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积极抢救与学会放手间的抉择
作者:赵斌    发布日期:2023-03-29    
赵斌. 积极抢救与学会放手间的抉择[J]. 中华急诊医学杂志, , :451-451.

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医生的使命是治病救人,所以原则上不管什么样的病人,都要治,都要救。急诊科是急危重症救治的场所,各类命悬一线的病人,都会让急诊医生使出浑身的解数、义无反顾地投入到救治中。这是一位42岁的买卖人,5天前病人被商场的保安发现昏倒,赶紧叫了救护车,急救人员到现场的时候,病人呼吸、心跳都不好,立即进行了气管插管和用了各种抢救药物,等自主心率稳定了以后,送到了我们这家离病人工作的商场最近的医院。当病人到医院急诊时处在昏迷状态,血压80/50 mmHg,心率120/分,氧饱和度80%,人严重消瘦,双肺听着都是痰鸣音。化验显示白细胞增高,降钙素原到了重度感染的水平;血气提示代谢性酸中毒,PH只有6.8,乳酸数值也不低;血糖达到了25.8mmol/L;胸腹CT发现肺里有明显的渗出病灶,胃、肠道积气。感染中毒性休克,肺部感染,糖尿病可以诊断。接诊医生立即给予了积极的广谱抗生素,呼吸机辅助通气,胃肠减压,补液,控制血糖,血管活性药物维持血压等措施。经过一系列的捆绑治疗,病人的生命体征暂时稳定。可一天后病人的肾功能开始恶化,尿少,肌酐一路飙升,最高到了425μmol/L。血液里的白蛋白也开始急剧下降。由于医疗花销越来越大,开始不惜一切代价救治的家属拿不定主意了。

仔细分析病人患病的原因。病人可能先是有了糖尿病,没有在意。接着生活的不规律,情绪的压抑使得全身营养和免疫力都受到了损害。加上每天不活动、玩游戏、喝饮料,使本来就不健康的身体雪上加霜。先是糖尿病酸中毒,导致呼吸循环受抑制,接着肺部感染,感染中毒性休克,全身多脏器衰竭。虽然病人的病情很严重,但病人年轻,急发病,如果积极的救治并不是没有恢复的胜算。我们一方面调整治病方案,一方面鼓励家属配合治疗,不要轻易的放弃。

一周后病情有了转机。停用了镇静药后,病人有了意识,自主呼吸也比较稳定,并且有了自主咳痰的能力。医生开始为病人脱机拔管做准备,次日病人拔除了气管插管,改用无创呼吸机序贯治疗。起先病人呼吸有些费力,血氧也会有些波动,但经过排痰和调整无创呼吸机参数,病人渐渐开始适应。虽然肾功能没有明显的改善,但还是让医生和家属看到了希望。在危重症病人的救治上,谁都没有十足的把握,公式找不着,指南也不能成为救命稻草,反而不懈努力的坚持会带来回报。病人尿量开始增多,肌酐指标也没有再继续上升。病人的胃肠减压管撤了,并能开始主动进食一些流质和半流饮食。对医生的问答病人也能给予几个字的回复,病人的眼睛也有了一些精气神。

入院第12天,病人的肌酐终于下降到了271μmol/L,其他肝功能指标,炎症指标,胸片的渗出病变都有了大幅度的改善,病人在外人的帮助下还可以在轮椅上坐一坐。入院第13天,病人可以自行下地在床边做些简单的活动。入院第14天,困扰了病人14天的全身水肿也有了明显的改善,生命体征达到了正常人的水平,在不吸氧的情况下,病人外周血氧饱和度可维持在95%以上。

当然这样的病例在急诊科并不少见,虽然治病救命是概率事件,没有人有绝对的把握。但许多时候大概率数据,让医生知道哪一些疾病救治成功的机会高;现代高大上的医疗技术可以让哪一些病人获益。

这是另一个病例,病人女性,92岁,因为喘憋来诊,既往有老年痴呆病史6年,卧床生活不能自理2年。医生通过问病史、查体以及化验和影像学检查,初步判定是心衰、非ST段抬高心肌梗塞、结肠晚期肿瘤伴有淋巴结和肺转移。医生根据病人的诊断给予了针对性的治疗,也及时把病情与家属进行了沟通。病人有5个孩子,老伴早已去世,一直跟着大儿子生活。孩子们都很孝顺,虽然对年岁大的人会出现这方面或那方面的问题能理解,但还是从感情上接受不了几天前进食还正常的老母亲,为什么一下子就生出了这么多病,而且各个都挺严重。全家人在焦虑和困惑中不能自拔。每天一拨拨家属,从儿子到晚辈跟医生一次次问询病人的情况。一天晚上病人的呼吸状况不好,血氧也偏低,之前医生在与家属交待病危的时候,家属签署了不做插管上机的知情同意书。这次病人确实呼吸状况不好了,医生再次与家属核实是否对病人进行插管上呼吸机治疗。事到临头,家属犹豫了,最后医生给病人进行了气管插管,呼吸机辅助治疗。

可病人的病情并没有好转,又出现了持续高热。家属的焦虑也是与日俱增,找到医生问还有没有更好的办法,不怕花钱。听说丙种球蛋白,胸腺肽能增强免疫力,自费也可以用。

面对家属积极的姿态和强烈的治愈希望,医生再次与病人的儿子询问起病人这次来诊之前的身体情况。因为老年痴呆,这两年病人连家人都不认识了,平常靠家属喂饭,但时有呛咳。虽然家属对病人照顾的很上心,这两年连感冒发烧都没有过。但除了这些外在的表现,病人主观的难受、不适是说不出来的。这次来医院也是家属看到了病人呼吸出现了困难,才把病人送到医院。到了医院病人的心肌酶就很高了,腹部CT一下子就看到了结肠的肿物和淋巴结的肿大,肺部CT也见到了多发结节。这说明病人的疾病不是这两天才出来的,而是积聚到一定程度,从量变发生到质变了。

92岁属于高龄,即使身体没有病,器官功能也衰退了。人的器官,有时就像我们家中的自行车、电视机到了一定年限,部件就会老化,光靠上油是解决不了问题的,唯有更换零件,但身体的器官又不能像自行车的零件随意更换。钱在看病治病上,没有不行,可有了钱,就能治好病,这只是人的美好愿望。

以上两个病例都是重症,在治疗程序上,单从疾病的角度考虑,医生不会有太多的犹豫,因为经验和指南都不缺,可以治。在治疗的结果上,都是难治的病,医生均没有足够的胜算。在治病的态度上,医生和家属应该保持一致,但在这两个病例上出现了分歧。第一个病例,家属在治疗途中对治疗费用产生纠结,有放弃治疗的考虑。可医生却鼓励和劝说家属配合治疗,给病人转危为安的机会。第二个病例,家属治疗态度坚决,在费用上也给予支持。反而医生更多的是给家属讲述医学的局限,有些病可治,有些病治疗只能给病人带来更大的痛苦。所以医生是不是什么病都要积极的治,积极的救呢?这里既有技术层面的问题,更多是需要道德、价值观、生命观和伦理的考量。

人都希望活着,但疾病和衰老是活着的拦路虎。医生的职业理应是打虎人,像水浒中的武松。可在现实中活着还有另一个含义,就是快乐。如果人只是祈盼生物学意义上的活着,医生可以学习武松,想尽一切可能的办法和手段,不与疾病妥协,与拦路虎斗个鱼死网破。当然即使医生再勇敢,武艺再高超,最终在死亡这个不可跨越的坎上,还会败下阵来。所以武松是文学中的人物,可以虚化,可以超出理性;而医生在临床工作中面对生生死死的选择,需要更多的理性思考。

疾病笼统地讲,分为不治也好的病、通过治疗能好的病和不能治愈的病。希波克拉底时代,认为疾病的起因是自然的,最好的治疗方式也是寻求自然之道。正常的身体会设法维持一个稳定的状态,且持续不断地调整身体的正常组成,并让这些成分保持均衡。人体的疗愈能力即能维持体内成分的平衡,同时在失去平衡的时候有办法重建均衡。当然那个时代,对导致这种均衡和失衡的机制并不清楚。随着科学的发展,对人体解剖、病理生理、激素、受体和神经内分泌了解越来越多,证实延续生命所必需的要素仍然是身体内环境的均衡。

得病就是身体失去了均衡,治病就是让身体恢复均衡。但不管我们多么小心,注意营养,避免有毒物质,定期做健康检查,老化过程仍会没有任何犹豫地取走我们的身体和心灵,且逐步削弱体内维持均衡机制的能力,以至于当面对威胁时,不再能够有效地做出回应。所以医生不是无休止地与疾病缠斗,更多的时候要理性地分析,哪些病可治,哪些病不可治;哪些病需要坚持不放弃,只要有百分之一的希望,就要尽百分之百的努力;哪些病该放手时,就及时放手。

医生在治病上的纠结,就是把疾病太科学化,没有从人的大体去看待人活着的意义和价值。有人讲:“临终是自然的东西,不应该把它悲剧化。死亡是自然的,那么,我们为什么要费尽心机摆脱自然,生活在自然之外呢?”实际治病也要顺其自然,一旦违背了自然,对医生、病人和家属都是痛苦的,不能原谅的。著名作者巴金,对临终前在身体上插满的各种管子感同身受,是一种生不如死的折磨。

医学的放手,不意味着能力的缺失,也不代表着技术的失败。而恰恰体现了科学和理智,情感和关爱的完美结合。当然积极救治,也不是强人所难,摸着石头过河。它代表着的是医生的缜密思考,权衡着对病人利与弊的关系,展现着医生的责任与担当。即使在今天科技无所不能的时代,医学也不是唯技术论。既要给积极救治留出空间,也有给那些技术不能治愈的疾病和衰老的病人更多的抚爱和陪伴。

2022330


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关键词: 死亡 叙事医学