毒沟褶菌（Trogia venenata）俗称“小白菌”、“蝴蝶菌”等，是近年来逐渐被人们认识的一种毒蘑菇，分布于云南省和四川省，散布或成群地栖息在腐烂的树桩、树干或树枝上，夏秋季较为常见^[1]。近年来的一些案例报告^[2-3]、毒素检测和动物实验^[4-5]研究证实了毒沟褶菌的毒性，误食后严重者可致猝死。然而，目前仍不清楚其确切的中毒机制，既往临床方面的研究也只有以零散事件进行的探讨，缺乏大样本的系统描述和分析。本文对云南省18起毒沟褶菌中毒事件进行回顾性分析，归纳总结中毒特点及救治经验。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性收集云南省1995—2020年云南省地方病防治所参与调查处置的毒沟褶菌中毒事件，及突发公共卫生事件信息报告系统和食源性疾病监测报告系统中报告的毒沟褶菌中毒事件，对调查报告、病例资料等进行汇总和分析。

本研究获得云南省地方病防治所医学伦理委员会批准（云地所医伦[2019]第01号）。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①10 d内有明确的毒沟褶菌进食史且未发现水污染和农药、鼠药等可疑化学物品的暴露。②共同进食者临床症状、实验室检测或心电图等辅助检查结果相似。③未食者未发病。同时满足以上3条即纳入。排除标准：①同一时间段内，食用了其他可疑毒蘑菇的事件。②资料严重不完整无任何有效信息，或经补充调查仍存在矛盾和疑点的事件。满足其中1条即排除。

1.3 资料收集方法

收集中毒事件相关调查资料、医院病历，寻访调查处置人员、医生及家属等知情者，实地考察事件发生地，回顾性调查中毒情况并分析中毒特点。

1.4 病例分组

按照疾病结局，将收集到的病例分为死亡组和存活组，对比分析两组间性别、年龄、职业、潜伏期、首发症状、实验室检查结果等指标。

1.5 统计学方法

用EXCEL进行数据录入和保存，用SPSS 25.0进行数据处理和分析，采用Kolmogorov Smirnov法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数描述，组间比较采用Mann-whitney U检验；计数资料采用频数（%）描述，比较采用χ²检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 中毒事件基本情况

共收集到28起毒沟褶菌中毒事件，根据纳入排除标准，纳入18起，发生在1995—2020年间，分布于云南省中部和西北部6个州（市）12个县（市、区）的13个乡镇15个自然村；东经：98°36′58″-101°53′90″，北纬：23°81′97″-27°01′56″，海拔1800~2845 m。18起事件集中于7~9月，以7月(66.67%）为主。

2.2 中毒病例基本情况

18起事件中，共同进食者122人，其中82例出现恶心、心悸等临床症状，罹患率67.21%，死亡39例，病死率47.56%。病例各个年龄段均有分布，年龄最小2岁，最大69岁，（36.39±15.62）岁；男女比例为1.06∶1（36∶34）；职业以农民（87.14%，）为主，其次为学生、民工和散居儿童。各年龄组、性别和职业间罹患率差异均无统计学意义。死亡组年龄最小2岁，最大69岁，（36.24±16.16）岁；男女比例为0.95∶1（19∶20）。存活组年龄最小12岁，最大64岁，（36.58±15.18）岁；男女比例为1.21∶1（17∶14）。职业均以农民为主。两组间年龄、性别和职业间差异也无统计学意义。

2.3 潜伏期

食用及发病时间明确的有59例。潜伏期个体差异大，介于2~240 h间，中位数36 h。死亡病例和存活病例间潜伏期差异无统计学意义，见表 1。

2.4 既往史

既往史明确的有58例。其中高血压、甲状腺功能亢进、冠心病、支气管哮喘各1例，其余54例既往体健。

2.5 临床表现

收集到70例病例临床表现资料。中毒病例临床症状多样，主要有恶心（45.71%）、头晕（42.86%）、心悸（42.86%）、呕吐（42.86%）、乏力（38.57%）等；部分病例有肌肉酸痛（27.14%）和肢体麻木（22.86%）。存活病例和死亡病例间临床表现差异无统计学意义，见表 2。有3例病例未诉任何不适即倒地死亡。

2.6 实验室检查结果

因交通、医疗条件限制、病情进展迅速等原因，仅收集到部分病例的血生化、心电图等检测（查）结果。

2.6.1 血生化

85%以上病例伴有肌酶异常，以肌酸激酶（creatine kinase, CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes, CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）升高为主，异常率分别为88.89%、86.21%和86.36%。肝功能异常以门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）升高为主，异常率分别为：61.54%和55.56%。肾功能异常主要表现为血肌酐（serum creatinine, sCr）及尿素（UREA）升高，异常率分别为21.43%及33.33%，见表 2、表 3。

仅有的4例病例的连续心肌酶检测结果显示：AST、LDH、CK、CK-MB在摄入蘑菇后第2~5天达到峰值，持续10 d左右恢复至正常水平，见表 4。

死亡组和存活组间AST、CK等异常率间差异无统计学意义，见表 5。但因为事件普遍发生在偏远山区，医疗条件有限；且因病程进展迅速，很多病例未得到规范检查和治疗，所获检查资料有限，难以避免偏倚。

2.6.2 血常规

血常规异常主要表现为白细胞计数和中性粒细胞计数升高，淋巴细胞计数减少（见表 6）。

2.6.3 尿常规

7例病例进行尿常规检查，其中4例异常: 1例尿红细胞+，尿蛋白+++，尿白细胞+；1例尿红细胞+++；2例尿红细胞+。

2.6.4 凝血功能

5例进行凝血功能检查，均无明显异常改变。

2.6.5 心电图

30例进行心电图检查，7例正常，23例伴有不同程度的异常，主要表现为T波低平、倒置等T波改变（30.00%）和Q-T间期延长、S-T段抬高等ST段改变（40.00%）。其中4例死亡病例完成连续性心电图检查，均表现为长时间广泛ST-T改变，间歇性或频发室早和/或室颤，最终因严重的恶性心律失常而死亡。

2.6.6 超声心动图

9例完成检查，异常5例，其中室间隔运动减弱伴左心室扩大2例，室间隔运动减弱伴左心室扩大合并左心房扩大伴左室收缩功能降低2例（其中1例同时合并有室间隔与左室后壁运动不协调），室间隔运动减弱1例。

2.6.7 腹部超声

7例进行腹部超声检查，均无明显异常改变。

2.6.8 胸部X线或CT检查

19例完成检查，其中异常6例，其中胸膜积液3例；左室段向左下轻度扩大1例；两肺间质性肺水肿，心包积液，急性左心衰可能1例；双肺下叶感染和心包少量积液1例。

2.7 尸检及病理

仅有4例病例开展了尸检。病理诊断：2例为局灶性心肌炎、心肌间质出血、肺出血、肝细胞变性；2例为局灶性心肌炎伴传导束支出血、肾小球囊及肾小管大量蛋白颗粒析出。

2.8 治疗

收集到13例的住院病历资料。4例病例在住院过程中因严重的恶性心律失常而死亡，其余9例病例主要经促排泄、保护重要脏器功能、维持电解质酸碱度平衡、抗感染等对症支持治疗。给与激素治疗和血液灌流5例，均治愈出院。对7例病例出院后数年内进行了多次随访，均无异常。

3 讨论

通过对18起事件的分析可以得出：在云南，毒沟褶菌中毒主要发生在中部和西北部的农村地区，这可能与该蘑菇的分布，及人们对其的认识程度和采食习惯等因素有关。中毒事件集中在每年的7至9月间，以7月为主；中毒人群以农民为主，各个年龄段均有分布，这与云南省其他毒蘑菇中毒基本一致^[6]。2005—2019年云南省毒蘑菇中毒病死率为23.49%^[6]，本组病例病死率高达47.56%；中毒潜伏期个体差异大，超过一半的病例在24 h后发病。潜伏期是急性蘑菇中毒的危险因素之一，一般认为潜伏期超过6 h需特别警惕致死性蘑菇中毒^[7]。本组病例中，死亡病例和存活病例间潜伏期无明显差异，因此，未来对潜伏期小于6h的毒沟褶菌中毒病例亦不能放松警惕。

与赵溯等^[2-3]的报道基本一致，毒沟褶菌中毒病例消化道症状轻微，无黄疸、幻觉等症状和体征，中毒主要临床表现有恶心、头晕、呕吐、心悸、乏力等，部分病例有肌肉酸痛等骨骼肌肉系统症状。实验室检查提示85%以上的病例心肌酶异常，56%的病例CK峰值达正常值上限的5倍以上；心电图和超声心动图结果提示心肌损伤，心功能不全。血常规改变与其他毒蘑菇中毒基本一致，以白细胞、中性粒细胞升高及淋巴细胞降低为主；可能的机制是毒素刺激中性粒细胞释放和淋巴细胞因清除毒素坏死减少所致^[8]。除心脏外，肝、肾功能也不同程度的受影响。亦有部分病例未诉任何不适即倒地死亡。

该组病例均无剧烈运动、外伤、遗传代谢性疾病等，且根据该组病例的肌肉酸痛等特异临床表现和心肌酶变化，结合病史特点不能排除横纹肌溶解的可能性。横纹肌溶解^[9]是由于各种原因所致的横纹肌的破坏和崩解，使得CK等细胞内成分进入血液循环，引起机体内环境紊乱的一组临床综合征；典型的三联征包括肌肉疼痛、乏力和深色尿，然而通常只有不到10%的患者会出现典型三联征；实验室检测中，通常使用CK达到正常参考值上限的5倍为诊断标准。中毒病例心电图检查提示广泛的心肌受损，超声心动图提示心肌收缩乏力；加之实验室检查除CK、CK-MB外，部分病例检测hs-cTn也明显升高，已有研究证实横纹肌溶解过程中肌钙蛋白的增加可能是由于对心肌细胞的直接损害^[10]；另因未发现该组病例有高钾血症，可排除电解质对心电图结果的干扰。综合以上发现，说明毒沟褶菌所致的横纹肌溶解除累及骨骼肌外，还有一定程度的心肌损伤。毒蘑菇中能引起横纹肌溶解的典型代表有油黄口蘑（Tricholoma equestre）^[11]和亚稀褶红菇（Russula subnigricans）^[12]。也有研究证实亚稀褶红菇溶解横纹肌，对生物体的心肌功能具有损害^[13]，但与亚稀褶红菇所含的致死毒素环丙2-烯羧酸(cycloprop-2-ene carboxylic acid)^[12]不同，研究者在毒沟褶菌子实体内分离出3种有毒成分^[4]，其中两种为新发现的有毒氨基酸；但毒沟褶菌该3种毒素的作用机制、能否在体内蓄积、或是否还含有其他未知毒素还有待进一步研究。

目前毒沟褶菌中毒无特效解毒剂，主要采取促进毒物排泄、洗胃、保护重要脏器功能、维持电解质酸碱度平衡等对症支持治疗。中国蘑菇中毒诊治临床专家共识^[7]推荐对于食用后6 h内的毒蘑菇中毒病例应常规进行彻底洗胃，并给与吸附导泻治疗，以此减少毒物吸收。对于横纹肌溶解，早期和积极的补液以及碱化尿液是治疗的基础^[14]。本组病例中2~5 d是心肌酶的高峰期，另外，结合4例死亡病例连续心电图或心电监护结果和死前心悸、胸闷、反复晕厥等表现，表明恶性心律失常是直接死亡原因之一；有研究指出致死性野生菌毒素能通过抑制细胞氧化磷酸化，直接诱导心肌细胞死亡，或通过影响细胞代谢，使心肌细胞离子通道受影响，造成异位搏动，最终形成恶性心律失常^[15]，同样能引起横纹肌溶解的油黄口蘑中毒事件中，亦有病例死于心律失常^[11]。4例病例的病理诊断均伴有局灶性心肌炎。心肌的变性，炎性细胞浸润、间质出血等均能引起不同程度的传导障碍，心肌的局灶性或广泛性心肌细胞坏死或纤维化可导致心肌细胞电活动不稳定，诱发心律失常，严重时可导致猝死^[16]；提示在今后毒沟褶菌中毒病例治疗中需特别重视病例的肌酶监测和心电监护，早期发现心律失常并及时纠正。血液灌流是治疗急性重症蘑菇中毒的有效方法，在清除毒素的同时维持内环境的稳定^[17]，本组病例中实施血液灌流的5例患者（3例病情危重转入ICU治疗）均治愈出院，进一步佐证了血液灌流的有效性。此外，毒沟褶菌中毒临床表现复杂多样，可表现为单一的乏力等，或是典型的横纹肌溶解症状，亦有倒地猝死表现，病情进展迅速，且死亡病例和存活病例间临床表现等差异无统计学意义，所以不能简单依据中毒早期临床表现来评估病情；另除肌酶外，也应加强肝、肾功能的等多系统功能动态检测，严密监测病情变化。

综上所述，本文基于18起事件系统地回顾性分析了毒蘑菇新种类—毒沟褶菌中毒的流行病学和临床特点。在云南，毒沟褶菌中毒主要发生在中部和西北部的农村地区，中毒人群以农民为主，病死率高。临床症状以恶心、头晕、呕吐、心悸为主，部分病例有肌肉酸痛等横纹肌溶解症状。此蘑菇中毒可致横纹肌溶解且心肌和骨骼肌均受损。治疗过程中需加强肌酶、肝、肾功能等多系统动态监测，警惕恶性心律失常。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  习严梅：研究设计、采集数据、统计学分析、论文撰写；唐雪、马琳、孙梦遥、杨永鹏：采集数据；董毅、秦明芳：论文修改、指导支持；王跃兵：研究设计、论文修改、指导支持