敌草快（diquat, DQ）是全球仅次于百草枯（paraquat, PQ）和草甘膦的第三大灭生性除草剂，其化学名称为1,1'-亚乙基-2,2'-联吡啶阳离子或二溴盐，分子式为C12H10Br2N2，与PQ同属联吡啶类化合物，且均属于有机杂环类除草剂^[1]。据报道，DQ毒性强，人口服纯品6~12 g可致死^[2]。因DQ中毒无特效解毒剂，临床上常规给予洗胃、导泻、补液水化、利尿、抗氧化、抗炎、免疫抑制剂及血液净化等对症支持治疗，其病死率依然很高，可达16.67%~60.97%^[3]。新近研究发现，早期血液灌流联合药物治疗在一定程度上可有效改善DQ中毒患者的预后，其成活率可达65.31%^[4]。更进一步研究发现，强化血液灌流（strengthened hemoperfusion, SHP）联合连续静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration, CVVH）可降低急性PQ中毒患者中毒后90 d病死率，其病死率为24.22%（31/128）^[5]。查阅相关文献，尚未见SHP联合CVVH在DQ中毒救治中的报道。因此本研究回顾性分析本院2017年1月至2021年12月诊断为DQ中毒并采用SHP联合CVVH治疗的15例患者的资料，以期为DQ中毒患者的救治提供更多的临床证据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析本院急诊科2017年1月1日至2021年12月31日收治的15例DQ采用强化血液净化治疗（SHP联合CVVH）患者的资料。15例患者中，4例为未成年女性，4例为成年女性，7例为成年男性，年龄13~35岁。15例患者服毒后出现口腔烧灼样疼痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。患者口服DQ的剂量参照本单位以前的估算方法^[5]：一小口服毒相当于约5 mL，一大口服毒相当于约20 mL。

1.2 研究方法

收集统计患者的一般信息、入院体征、肝肾功能变化、血气变化指标、胸部CT检查结果、患者预后等资料，验证SHP联合CVVH的基本疗效。本研究经昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会审核通过，批号：2018-06。

2 结果 2.1 既往史

15例患者均来自不同家庭，其中病例4和病例8伴有抑郁症病史，其余病例无特殊病史。15例患者服毒原因均为自杀。15例患者服毒剂量分布在5~500 mL，服毒至就诊间隔时间分布在0.5~36.0 h，服毒至血液净化间隔时间分布在2~38 h，服毒至洗胃间隔时间分布在1~12 h。见表 1。

2.2 体格检查结果

15例患者均在服毒后在不同时间段到当地医院或直接至本院就诊，被诊断为急性DQ中毒。其中12例患者在当地医院给予洗胃后均在不同时间段又转至本院进一步诊治。15例患者体格检查发现患者口腔局部黏膜均有不同程度的损伤，表现为咽充血、糜烂、溃疡；余查体未见异常，生命体征正常，见表 2。

2.3 实验室检查结果

入院相关调查如下，15例患者均有不同程度的炎症反应，表现为白细胞及中性粒细胞显著升高。然而，有部分患者均伴有不同程度的肝肾损伤，表现为丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酐及尿素氮升高。所有患者氧分压、二氧化碳分压未见明显改变，少数患者伴有乳酸不同程度升高。见表 3~表 6。

2.4 影像学检查结果

15例患者入院后均予以完善胸部CT检查，其中6例患者的胸部CT扫描显示不同程度的渗出，其余患者的胸部CT扫描未见明显异常，见表 7。

2.5 治疗方案实施

所有患者入院后均接受基本治疗，即服毒至本院就诊时间小于12 h的患者（包括外院已予以洗胃的患者）均立即用2%碳酸氢钠洗胃，并加用20%的甘露醇导泻、蒙脱石散吸附治疗，而对于服毒至就诊时间大于12 h的患者直接予以血液净化及对症治疗；此外，使用抗氧化剂、免疫抑制剂、拮抗剂、抗炎药物以及对症治疗。15例患者在征得患者本人及家属同意后，立即在入院后1 h内开始连续进行5次SHP，即每次灌流2 h，共10 h。SHP结束后立即开始CVVH，连续3 d，每天不少于12 h。治疗过程中，予以动态观察炎症反应指标、肝肾功能变化、是否有出血并发症发生以及肺部情况变化。

2.6 患者随访

15例患者出院时炎症反应、肝肾功能均不同程度的恢复，其中1例患者出院时炎症反应、肝肾功能及乳酸均异常；5例患者肝功能轻度异常，5例患者肾功能轻度异常。除此之外，15例患者均进行电话随访中毒后30、60、90 d，其中，中毒后90 d 14例患者存活，1例在随访中毒后30 d死亡。

3 讨论

PQ于2016年7月1日起在中国大陆已全面停止销售和使用^[7]，PQ的替代品DQ在农业生产中的应用日渐广泛，临床上急性DQ中毒病例也随之增加。近期研究表明，与PQ毒性及靶器官损伤相比，DQ毒性相对较弱，其主要靶器官损伤为肾脏和肝脏，而对肺组织损伤程度轻^[8]。虽然DQ毒性弱于PQ，但其病死率并未下降。最新研究显示，单纯DQ中毒病死率可达40%（28/70）^[9]。而另一研究报道我国2008—2018年近10年报道PQ中毒病例5120例，死亡2 797例，其病死率仍高达54.6%^[10]。因此，现阶段关于DQ中毒的救治已成为临床研究的热点与难点之一。

DQ对人畜均有较强的毒性，其毒性可导致肾、肝、肺等多种组织损伤。然而，DQ中毒的机制目前尚不清楚，绝大多数学者认为DQ进入机体后，通过氧化还原循环过程在细胞内产生活性氧（reactive oxide species，ROS）和活性氮（reactive nitrogen species, RNS），从而引起肾、肝、肺等多器官损伤^{[2, 11-12]}。也有研究认为DQ进入机体后可引起促炎因子（IL-1β、IL-6、IF-17、和TGF-1β等）大量释放而导致炎症风暴发生，进一步加重或损伤肾、肝、肺等器官损害^[13]。还有研究发现DQ中毒还可引起生殖和发育毒性^[6]。本研究所报道的15例DQ患者，约一半以上的患者均出现不同程度的肾损伤和肝损伤，表现为小便量减少、肌酐、尿素氮升高以及肝酶学升高，这与国内外的多数病例报道相一致^[14-16]。此外，在本研究15例患者中还观察到14例患者随着病程的进展，治疗过程中均出现不同程度的肺损伤表现，胸部影像学检查提示患者双肺各叶存在不同程度的斑片状、片絮状及磨玻璃样密度增高灶，两肺出现不同程度的渗出性病变。其中6例患者入院时即有不同程度的呼吸困难、胸闷、胸痛等症状，胸部影像学检查提示双肺各叶存在不同程度的条片絮状密度增高影和渗出性病变。上述临床表现及肺部影像学检查结果提示DQ中毒可引起肺损伤，甚至肺纤维化，这可能是患者死亡的一个重要原因。因此，本研究病例绝大部分出现不同程度肺损伤表现，这一现象与动物实验结果相符^[17]，同时也与骆立晖等^[18]李素娟等^[19]临床观察相一致。

DQ中毒无特效解毒剂，目前临床中没有统一的救治方案，主要以洗胃、导泻、血液净化、药物及对症支持治疗为主的综合治疗。因DQ与PQ同属有机杂环类除草剂，中毒机制相似，临床中常将PQ的治疗措施应用于DQ。研究显示^[20-21]，早期血液灌流（hemoperfusion，HP）均可有效清除PQ和DQ毒物，使血浆PQ和DQ浓度降低，但是在HP后短时间内血浆PQ和DQ浓度均可出现反弹上升，提示PQ和DQ在体内存在再分布现象。有研究发现^[22-23]，连续采用2次或2次以上血液灌流治疗PQ中毒，可使血浆PQ浓度清除效果增大，减少其死亡的风险，提高救治成功率。进一步的研究还表明^[24]，HP联合连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）较单一HP清除血浆中的PQ和炎性介质的效果更优。一项大样本Meta分析发现HP联合CVVH可以降低PQ中毒患者的早期病死率，延缓循环衰竭^[25]。值得注意的是，本团队的前期研究发现，SHP联合CVVH可明显降低急性PQ中毒患者中毒后90 d病死率，减轻其对脏器的损伤^[5]。上述研究结果提示，PQ中毒患者采用HP+CRRT或HP+CVVH或SHP+CVVH等多种杂交血液净化模式较单一HP模式效果更佳，可增加毒物的清除效率，提高救治成功率。因此，笔者首次将强化血液净化（SHP+CVVH）模式应用在DQ中毒的救治中。本研究表明，早期采用强化血液净化治疗（SHP+CVVH）并联合药物等综合治疗，可减轻炎症反应和肾、肝、肺等器官损伤，并可提高DQ中毒患者服毒后30 d、60 d、90 d的存活时间。

综上所述，本研究发现强化血液净化（SHP+CVVH）联合药物等综合治疗是治疗DQ中毒患者较为有效的措施，可能对改善患者的预后有一定的作用，为进一步探索提高DQ中毒的救治成功率提供参考。但是，本研究样本量较少，缺乏对照研究，导致研究结果存在一定的局限性。今后还需要进行多中心大样本的对照研究，以进一步证实强化血液净化（SHP+CVHH）治疗在DQ患者中的效果。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明：段永春：数据整理、文章撰写；李芳：论文修改；赵群远、文静、张笑、嫡娥姆：病例收集和汇总；陈安宝：研究指导、论文修改