毒蕈中毒是临床常见急诊，预后主要取决于所摄入的毒蕈类型，目前世界上大部分致命性毒蕈中毒是因鹅膏菌类毒蕈导致肝、肾衰竭最终死亡，占比可达90%。然而目前国内外对于心脏损害为主的毒蕈中毒相关研究并不多见，其发病机制、病死率均不明确，救治措施以传统对症治疗为主。近年来本院收治7例心脏毒性毒蕈中毒患者，给予体外循环氧合技术（extracporeal membrane oxygenation，ECMO）及序贯性血液净化治疗，对此进行回顾性分析及文献复习，以期总结其临床特征并行治疗探讨。

1 资料与方法 1.1 病例收集

回顾性分析南昌大学第一附属医院急诊科2020年7月1日至2022年10月31日收治7例心脏损害型毒蕈中毒行ECMO联合序贯性血液净化治疗的患者。采集7例患者的性别、年龄及入院后相关临床资料包括主要生命体征、心电图、血气分析、血生化、肌钙蛋白、脑钠肽、左室射血分数、血管活性药剂量、转归、并发症等，选取ECMO治疗前最差的指标及ECMO治疗后指标进行对比分析。

1.2 救治过程

7例毒蕈中毒患者分别出现各种致命性心律失常、心源性休克甚至心脏骤停后予以紧急ECMO治疗，均采用V-A ECMO模式，动脉插管大小选用15 F或17 F，静脉插管为17 F、19 F或2l F，在床旁彩超引导下完成穿刺置管（穿刺失败者行局麻下切开置管），并建立下肢动脉灌注管。根据血流动力学参数以及血气结果，ECMO流量维持在50~80 mL/(kg·min)以使平均动脉压维持在60~65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），混合静脉血氧饱和度维持在65%~75%。吹入膜肺的氧浓度在40%~80%，使膜肺出口的动脉血氧分压在150 mmHg左右，动脉氧饱和度不低于95%。根据监测的活化凝血时间（activated clotting time, ACT）及凝血功能情况调整肝素用量，无活动性出血，维持ACT 160~220 s，APTT 50~70 s；如患者有出血或渗血，在无明确外科出血的情况下停止使用肝素，维持ACT 130~160 s，APTT 40~60 s。当血小板计数低于50×10⁹/L时，可输入血小板^[1]。根据中毒治疗原则，7例患者入院后均序贯予以血浆置换（plasma exchange, PE）、血液灌流（hemoperfusion, HP）和（或）血液滤过（continuous veno venous hemofilration, CVVH）、血液透析（hemodialysis, HD）等不同模式血液净化治疗，N-乙酰-L-半胱氨酸、二巯基苯磺酸钠解毒治疗以及脏器功能支持治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26软件进行数据统计分析，采用科尔莫戈罗夫检验法对计量数据进行正态性验证，若计量数据符合正态分布，则采用均数±标准差（x±s）表示；若计量数据不符合正态分布，则采用中位数（四分位数）[M(Q₁, Q₃)]表示描述。成正态分布的计量数据比较采用t检验。非正态分布的计量数据采用曼-惠特尼秩和检验（Mann-Whitney U检验）。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 ECMO上机前病情指标及转归

7例患者中男5例，女2例，中位年龄49岁，均为每年4月至9月进食野生蘑菇中毒（具体类型不详），量为50~200 g不等，未行毒素检测，3例患者上机前出现心脏骤停，予以紧急心肺复苏，所有患者均行机械通气。其中存活组3例，死亡组4例（2例患者入院后3 d内死亡）。上机前7例患者均出现转氨酶、乳酸升高，6例患者血肌酐升高。根据SCAI发布最新心源性休克分期^[2]，1例患者归为C期，4例D期，2例E期，见表 1。

2.2 心脏损害特点

本研究7例患者上机前特异度心肌损伤标志物均明显升高；4例患者心脏彩超提示左室收缩功能明显减退，占比57%；此外，2例心电图ST段异常改变，5例患者出现严重心律失常，1例室性心动过速、异常Q波，1例心室颤动，3例心脏骤停，见表 2。

2.3 ECMO、血液净化情况

本文7例患者均应用V-A ECMO治疗模式，序贯性血液净化治疗在ECMO稳定循环、呼吸功能基础上均早期予以PE、HP解毒治疗，为行容量管理及肾脏替代加予CVVH治疗，其中3例患者后期规律行HD治疗；本文5例患者出现重症感染、肾功能不全并发症。见表 3。

2.4 ECMO治疗前后部分患者心电图改变

本文7例患者均有心电图异常改变如ST段改变，5例患者出现致命性心律失常，表现为室性心动过速、心室颤动至心脏骤停，见图 1。

2.5 ECMO治疗前后患者各项指标比较

对患者ECMO治疗前最差值及ECMO治疗后24 h内复查结果进行对比分析，动脉血氧分压、氧饱和度、代谢性酸中毒指标（pH、HCO₃^-）治疗后有明显改善，红细胞、血红蛋白、血小板治疗后明显降低，血肌酐值较前增高，见表 4。

3 讨论

毒蕈中毒是临床常见急危重症，其临床表现多样化，可从轻度的胃肠道症状到多器官衰竭甚至死亡，部分重症患者病死率高达26.8%^[3-5]。随着临床机械通气、肾脏替代、人工肝等器官支持治疗能力的提高，毒蕈中毒引起肝、肾衰竭的患者病死率有所降低。然而，部分毒蕈中毒可导致以心脏严重受损表现为主的器官损伤，出现各种类型心律失常、急性心功能衰竭、心源性休克甚至心脏骤停，本文病例均在早期（食入毒蕈后48 h内）即出现明显心脏损害。

目前对于毒蕈中毒导致心脏损害的研究并不多，文献数据主要基于一些病例报道及实验研究。有研究^[6-8]报道了因食入毒蕈后出现心肌损伤，心脏标志物、肌钙蛋白阳性及超声心动图提示左心室收缩功能障碍，可能机制是毒蕈毒素引起冠状动脉痉挛或结合心肌细胞内肌动蛋白丝导致的心肌损伤。Nieminen等^[9]研究了食用油口蘑对小鼠脏器功能的影响，发现CK-MB明显升高且存在心包淋巴细胞浸润；同时有研究发现^[10]毒沟褶菌中2R氨基-4S-羟基-5-己炔酸和2R-氨基-5-己烯酸可能导致心肌损伤，并最终造成小鼠死亡。Erenler等^[11]研究了175例毒蕈中毒对患者心血管系统的影响，发现毒蕈中毒可引起ST/T倒置及心动过速、一度房室传导阻滞、QT延长等心律失常表现。此类患者预后差，病死率极高，本文7例患者均在食入毒蕈后48 h内出现不同程度的心源性休克表现，伴有肌钙蛋白、脑钠肽、CK、CK-MB等心肌损伤标志物的升高和（或）心电图提示致命性心律失常甚至心脏骤停；4例患者超声心动图提示左室射血分数明显下降。因此，寻求更及时安全有效的心肺支持手段，对于严重心脏毒性的毒蕈中毒患者至关重要。

V-A ECMO是一种发挥临时循环和呼吸支持作用的体外生命支持技术。Mu等^[12]报道了一例因误食海檬果导致完全性房室传导阻滞、心室颤动，应用V-A ECMO治疗后血流动力学、心律逐渐稳定最终痊愈出院。此外，Machado等^[13]报道了一例因鹅膏菌中毒患者心脏骤停，通过紧急体外生命支持治疗后血流动力学逐渐稳定，最终救治成功出院。也有数项研究表明^[14-17]，V-A ECMO可显著改善药物中毒导致心源性休克患者血流动力学、酸中毒及通气参数，并使急性中毒导致心源性休克或心脏骤停的危重患者生存率升高达75%，较常规治疗提高约40%的生存率。本文患者接受V-A ECMO治疗时机分别为心脏骤停（3例）、致命性心律失常（2例）、严重心源性休克（2例），因此，笔者认为对于心脏损害型毒蕈中毒患者心脏骤停接受了传统心肺复苏仍不能维持相对稳定的自主循环者，或围心脏骤停期中毒患者出现严重的心源性休克、顽固性致命心律失常药物治疗无效者，早期实施V-A ECMO治疗可获得较好的预后。

ECMO主要作用是稳定呼吸、循环功能，为原发病治疗争取时间，而序贯性血液净化通过弥散、对流、吸附等原理能够清除体内毒物，并减轻炎性因子对器官功能的损害，是毒蕈中毒的有效治疗手段之一。然而，单一模式的血液净化治疗因为自身的局限性，会影响重症急性中毒患者抢救成功率。序贯性血液净化治疗将不同模式的血液净化方法进行序贯性结合，取长补短，可达到改善中毒患者预后，减少住院时间等目标^[18]。Zhang等^[19]回顾性观察了分子吸附再循环（MARS）及PE对伞形毒蕈中毒诱发的爆发性肝衰竭疗效影响发现，MARS联合PE可有效清除毒素，并改善凝血功能，降低病死率。涂江涛和黄亮^[20]在序贯性血液净化治疗中毒致MODS的疗效分析中发现：序贯性血液净化在加强毒物、炎性介质的清除及维持内环境稳定方面起着重要作用，较单种血液净化效果更佳。目前国内外心脏损害型毒蕈中毒患者缺乏生存率统计数据，既往临床观察病死率接近100%。本文纳入的7例患者行序贯性血液净化时机是在ECMO稳定循环、呼吸功能基础上早期均联合PE、HP行毒物清除治疗，为行容量管理及肾脏替代予以CVVH治疗，部分患者后期规律行HD治疗，序贯性血液净化治疗改善了各项器官功能指标，生存率达43%，达到了较好的治疗效果。

血液净化是中毒患者清除毒物、保持内环境稳态与维护脏器功能的有效治疗方式，但当重症毒蕈中毒患者出现致命性心律失常、心源性休克甚至心脏骤停时，ECMO通过提供稳定的心肺支持，为血液净化的序贯治疗赢得时间，起到协同治疗作用。同时，ECMO与血液净化可共用血管通路，血液净化管路引血端接入体外膜肺后三通、回血端接入体外膜肺前三通，避免了因管路增加引起的相关并发症。心肺衰竭患者ECMO救治期间容易发生加重液体超载和内环境失衡，也常合并循环与肺外器官功能障碍，特别是急性肾损伤、肝衰竭，联用血液净化治疗便于进一步对患者进行容量管理及器官功能支持^[21-22]。

ECMO作为危重患者的重要生命支持手段，并发症的发生率及严重性与患者的预后密切相关。管路血栓、溶血、出血、感染、肾功能损伤、下肢缺血、神经功能缺失等是ECMO支持患者最常见的并发症。本文有5例患者并发感染、肾功能不全，其中2例患者心功能逐渐好转但因重症感染未能得到有效控制最终死亡；另有2例患者因ECMO上机前顽固性休克、术后凝血机制紊乱导致弥漫性血管内凝血，其ECMO流量难以维持全身灌注，最终死亡。此外，7例患者均出现红细胞、血小板明显减少，可能为ECMO机械损伤导致；存活组中的3例患者均存在不同程度肾功能损伤，多重耐药菌的抗感染治疗及规律血液净化都极大地延长了住院时长，有待今后积累病例，探寻相关影响因素，加强ECMO管理措施以减少严重并发症及经济支出。ECMO治疗尽管存在多种并发症，且对部分家庭经济负担较大，但其心肺功能支持是其他治疗无法替代的优势，是心脏毒性毒蕈中毒患者的挽救性治疗措施，为患者生存及争取后续治疗发挥了难以替代的桥梁作用。

综上所述，部分重症毒蕈中毒可导致心肌损害、心律失常甚至心脏骤停，在常规支持治疗无效时，早期实施ECMO联合序贯性血液净化治疗是致命性毒蕈中毒导致顽固性心律失常、心源性休克、心脏骤停的有效抢救措施。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明：邱志强：资料收集整理、论文撰写；曾文倩：资料收集整理；曹春水：论文修改；李洋，刘坚：资料收集；黄亮：研究设计、论文修改