目前，全球每年约发生540万起蛇咬伤事件，导致180万至270万人因毒蛇咬伤中毒，81 410至137 880人因此死亡，另约有三分之一的人永久性残疾。在亚洲，每年约有200万人被毒蛇咬伤^[1]。中国蛇咬伤多发生在4~10月，热带、亚热带地区一年四季均可发生。目前粗略估计我国每年的蛇咬伤病例达数百万，毒蛇咬伤为10~30万人，70%以上是青壮年，病死率约为5%，因蛇咬伤致残者高达25%~30%，给社会和家庭带来沉重负担^[4]。蛇咬伤多发生于农村偏远地区，目前国内尚缺乏流行病学监测和报告体系，蛇咬伤的发病率被严重低估。

蛇咬伤是关联生态、社会、经济、职业以及文化背景的复杂疾病^[5]。研究表明，低收入和中等收入国家贫困农村地区的妇女、儿童和农民受影响最大，卫生系统最薄弱、医疗资源分配不均衡国家的负担最重^[6]。治疗相关费用和残疾导致的长期生产力损失对蛇咬伤患者，特别是对贫困人口产生直接经济影响，从而导致贫穷的恶性循环^[7-8]。有研究表明，缺乏关于蛇咬伤流行病学、社会经济影响和残疾负担的数据，致使指导治疗方案的证据有限，无法根据蛇伤发生情况合理分配卫生资源，是导致目前蛇咬伤救治不佳、高致残率的主要原因^[9]。因此，推动蛇咬伤规范化诊疗和研究有助于实现世界卫生组织预防战略提出的在2030年将蛇咬伤的发生率和病死率减半的目标^[10]。

1 蛇咬伤诊疗现状 1.1 中国蛇咬伤流行病学现状

目前，中国的蛇咬伤流行病学研究有限。作为世界上最大的发展中国家，尽管在过去的几十年里，中国的经济和医疗保健行业发展迅速^[11]。然而，由于人口基数大，贫富差距大，受传统观念的影响，多数蛇咬伤患者在咬伤后选择传统中医药治疗，导致蛇咬伤的发病率被低估，蛇咬伤在公共卫生议程上未引起重视，蛇咬伤诊疗缺乏规范的培训。此外，中国幅员辽阔，地形多样，气候丰富，植被覆盖广泛，为蛇提供了良好的栖息条件^[12]。据统计，中国有蛇类300余种，毒蛇约50种，其物种丰富度在纬向和纵向梯度上均呈多峰型分布，在中国东部和南部的亚热带季风和热带季风气候区丰富度最高。据《中国灾害应急救援医学会(2020)》相关统计，每约有30多万人被蛇咬伤^[13]。已经开展的区域性的流行病学数据显示蛇咬伤事件以长江以南地区的夏秋季多发^[14]。蛇咬伤受伤人群以农民为主^[15]，农民以农业、狩猎、渔业和林业等农业活动为生，这些活动与蛇的栖息地不可避免地交叉，使得该地区的人群特别容易受到蛇咬伤事件的影响。其次，研究表明农民群体缺乏蛇习性的认知和预防蛇咬伤的相关知识^[16]。农民的居住环境和农业生产方式都会增加农民群体被蛇咬伤的风险，例如家庭区域堆积的垃圾、开放式厕所、不安全的住房结构、使用木柴做饭、照明不良、非机械化耕作方式等^[17]。因此，毒蛇咬伤是一种源自动物—人—蛇—农业生态系统层面的职业和环境疾病，需要全面认识到人类、牲畜和蛇之间的相互联系，才能有效缓解蛇伤事件带来的影响，预防蛇咬伤。2023年5月13日，中华医学会急诊医学分会第25届全国急诊医学学术年会上，《全国蛇咬伤流行病学白皮书》发布指出，中国有蛇咬伤经历的人有残留后遗症的占55.47%，残障(截肢)的占35.18%^[18]。蛇咬伤是一种可防可治的疾病，了解其流行病学分布，正确预防和规范治疗，可以在很大程度上降低蛇咬伤的发病率、致残率和病死率。

1.2 蛇咬伤健康教育知识匮乏，院前延迟形势严峻

中国领土广阔，地形复杂，长江以南地区地势复杂，蛇咬伤患者由于无法快速运送到医疗机构，有的患者在被蛇咬后到达医疗机构之前已经死亡。即使在有紧急医疗转运的情况下，他们也往往缺乏训练有素的医护人员和急救药物，导致院前延迟。研究表明毒蛇咬伤后就诊时间的延误是病情严重程度和病死率的独立风险因素，国内研究在蛇咬伤后2 h内使用抗蛇毒血清效果最佳^[19]，但目前区域流行病学调查表明仅有37.67%的患者能在2 h内就医^[20]。其次，研究表明部分患者因缺乏相关健康知识，不能在蛇咬伤后采用正确处理措施，导致病情延误，出现致残、致死。例如许多农村居民依赖和信仰传统疗法，如口吸受伤部位毒素、用铁丝、草绳等捆绑；或者使用民间“药草”、偏方，使用电烧灼伤口等^[21]，这些做法往往会推迟有效的治疗，并可能造成二次伤害。研究表明有行患肢绑扎的患者，其到院时病情变中度概率是没有绑扎的0.559倍，变重度概率是没有绑扎的1.143倍^[22]。因此在基层及农村进行科普宣教对减少蛇咬伤和正确处理蛇咬伤至关重要。

1.3 医疗资源配置不均衡，缺乏规范临床诊疗指南

毒蛇咬伤可造成医疗紧急情况，包括局部组织坏死、呼吸困难、凝血功能障碍、不可逆性肾功能衰竭和永久性残疾^[23-25]。与其他许多严重病症相比，蛇咬伤的有效治愈率较高，通过更广泛地提供抗蛇毒血清，大部分因蛇咬伤所造成的死亡和严重后果是完全可以避免的。抗蛇毒血清是防止或逆转蛇咬伤的毒性作用的唯一有效的治疗^[26]。但是目前关于蛇咬伤数量和肇事蛇种的数据严重不足，致使无法估计具体需求，加之缺乏分配政策，导致抗蛇毒血清的配备地点存在区域不平衡问题，例如三亚市的一项蛇咬伤流行病学分析显示, 三亚425医院收治的蛇咬伤患者来自于三亚市及陵水、乐东、万宁、东方、保亭、五指山等周边市县^[27]，中国目前的抗蛇毒血清是单价的马抗蛇毒免疫球蛋白，研究蛇伤治疗的相关文献较多，但涉及抗蛇毒血清选择策略与疗效的研究十分罕见，至今仍未有相关方面的权威报道，致使临床选用抗蛇毒血清治疗的依据十分不严谨，用药方案多由医生个人的临床经验决定，且部分医生不会选择时常采用两种以上抗蛇毒血清治疗^[28]，抗蛇毒血清使用过程中可能会导致过敏反应，目前缺乏关于抗蛇毒血清标准初始剂量和诊疗指南，致使医务人员在抗蛇毒血清的使用方面面临挑战。还有，中国目前无使用抗蛇毒血清情况和严重不良事件的报告系统，无法全面评估中国抗蛇毒血清的质量。

1.4 蛇咬伤诊疗体系不完善，缺乏有效区域合作

目前研究表明由于缺乏人力资源、标准化的抗蛇毒血清使用剂量以及基本的急救设施，其中包括完整的冷链、运转正常的重症监护设备（如呼吸机和透析机）和血库，以及基层医护人员诊疗能力缺乏和救治资源的匮乏。有时尽管及时使用了抗蛇毒血清，但仍可能导致蛇咬伤患者的临床治疗效果不佳。各省和地区之间的合作和协调有限，可以包括不同省份和地区之间的信息和数据共享，治疗方案的标准化，合作研究和开发新的治疗方法和抗蛇毒血清。其次，医护人员的培训和专业知识可能存在差异，这也会影响为毒蛇咬伤患者提供的医疗质量^[29]，加强对医护人员在毒蛇咬伤诊断、治疗和管理方面的培训有助提高不同省份和地区医疗质量的同质化、标准化。

1.5 缺乏相关科学研究，未引起社会各界及政府部门关注

我国是蛇咬伤发生中风险国家，由于还未开展过全国范围内的流行病学调查且缺乏流行病学监测和报告体系，蛇咬伤的发病率在我国存在严重低估，现有的流行病学研究以局部地区医院收集的病例为主，主要是对于蛇种类、人群特点、发生时节、受伤部位、就诊间隔时间、严重程度、转归情况等进行探讨^[30-31]，没有开展过蛇咬伤患者延迟就医情况、院前急救方式、患者就医行为影响因素对于预后结局的影响的研究。同时，大多数蛇咬伤患者出院后没有被随访，因此，有关患者使用抗蛇毒血清后相关的后期反应、蛇咬伤导致的残疾状况，心理状况，后期生存质量的数据，后期的治疗费用的数据缺失^[32-33]。由于缺乏高质量的蛇咬伤流行病学、社会经济影响和残疾负担的中国蛇咬伤基线数据，造成蛇咬伤一直在公卫议程被忽视，并且在很大程度上在国家预防意识计划中被忽视，因此，目前我国仍没有形成完善的蛇伤防治体系的现状，全面提高我国蛇伤防治能力，推进基于中国国情和需求的蛇伤防治管理体系建设至关重要。

2 前景与展望 2.1 提高居民预防蛇咬伤意识，降低蛇咬伤的发生率

关于蛇咬伤预防和院前急救方面的健康风险知识传播和社区健康教育是预防蛇咬伤、拯救生命和减少伤残的重要解决方案，具有较好的成本效益和可持续性。因区域间的蛇种和人群的脆弱性不同，因此，预防性干预措施和卫生资源配置必须针对蛇咬伤高危人群群体量身定制。

2.2 建立完善蛇伤诊疗体系、减少患者伤残率

毒蛇咬伤可能会迅速发展为危及生命的紧急情况，蛇咬伤的高风险区域往往医疗资源的可及性和均衡性较差，因此，将优质的急救医疗资源扩容下沉，同时提升区域内的医疗服务能力、建立一支有较强处置能力的医疗服务队伍，确保抗蛇毒血清的可及、可得和可负担，有助于这一目标的实现，且符合世界卫生组织发布的《2022–2030年东南亚初级卫生保健区域战略》的相关要求。

2.3 通过科学研究，规范临床诊疗，搭建区域内的研究和诊疗网络

预防和控制毒蛇咬伤的主要困难之一是缺乏相对高质量的流行病学监测数据和临床研究，这些真实世界的研究数据对于循证规划和临床决策至关重要，是消除或控制被忽视的热带病的重要解决途径之一。通过“全健康”理念，加强对毒蛇咬伤相关科学研究，并在国家和区域两级共同监测流行病学现状和评价干预措施的效果，这将确保《区域行动计划》的有效实施，规范临床诊疗，搭建区域内的研究和诊疗网络，最终实现我们的愿景。目前，中国蛇咬伤流行病学白皮书的发布已经在全国推动蛇咬伤研究，目前各省专家对当地的蛇伤现状在大会进行了专题交流，也成立了中国蛇伤专家咨询委员会，已经开始开展全国多中心蛇咬伤前瞻性队列研究，为蛇咬伤临床诊疗提供更多循证依据。

3 建议与措施 3.1 在高风险区域开展预防蛇咬伤的健康教育

(1) 根据职业和人口概况、有毒蛇种的分布、生态和气候因素以及蛇咬伤热点的位置，通过地理统计模型和预测地图，来确定高危地区和区域内人群的脆弱性。

(2) 倡导区域内的学术团体和专家通过符合当地情况的有效工具和信息资源，研究资源匮乏地区大型社区健康教育的策略，并在这些地区开展相关培训，以确保高危人群掌握预防蛇咬伤的基本技能和知识，以及适当的院前急救知识。

(3) 发动社区卫生工作者、家庭医生、社区工作人员或村委会干部参与进来，并提供蛇咬伤院前急救培训。鼓励和支持当地居民被蛇咬伤后第一时间送到附近的医院就诊。通过急诊急救大平台，为高风险区域提供一份具备蛇咬伤患者诊疗条件的社区附近医疗机构的名单/地址，并提供智能导航。此外，通过APP远程视频指导救治。

(4) 开展健康教育相关研究，通过研究设计，长期评估社区培训前后对居民的影响，以评价策略在目标社区的有效性。

3.2 加强有效的院前急救和减少院前延迟

(1) 对在高风险区域内提供院前急救服务的医务人员提供蛇咬伤院前处置的培训，帮助其掌握该区域内重点肇事毒蛇中毒的临床识别以及抗蛇毒血清的使用方法，并在送往医疗机构的途中对危及生命的紧急情况(如休克、大出血、气道阻塞、呼吸麻痹和过敏反应)能够有快速高效反应；针对120急救电话接线员培训如何线上指导蛇咬伤患者进行院前处理，并鼓励其立刻前往最近的医疗机构注射抗蛇毒血清。

(2) 在救护车上除了确保提供急救药物(如肾上腺素、氧气、阿托品、新斯的明、氢化可的松)和设备(如气管插管、袋阀面罩、氧气面罩)，呼吁相关机构配备该区域内常用的抗蛇毒血清。

3.3 增强医疗机构和转诊系统的服务能力，减少院内延迟

(1) 制定中国蛇咬伤诊疗指南、共识和培训计划，以规范蛇咬伤患者的临床诊断、治疗以及康复，包括出院后的门诊随访、残疾保障和残疾康复治疗。

(2) 基于急诊急救大平台APP，高效和及时提供远程指导，及早、足量、全程正确使用抗蛇毒血清。

(3) 制定二级和三级医疗机构的标准化转诊方案。要素应包括临床恶化或并发症的早期迹象、规范转运标准清单、防止转运过程中病情恶化的流程(在转运之前、转运期间维持血液运力学指标的稳定和保持呼吸平稳非常重要)，以及保持转诊医院之间医务人员的有效沟通。将这些方案纳入国家蛇咬伤诊疗指南。

(4) 利用适合当地的培训计划，定期为卫生服务提供者组织关于蛇咬伤预防、临床诊断、治疗和蛇咬伤患者康复治疗方面的(在职)培训。包括心肺复苏、气道管理、气管插管和使用球囊面罩的正压通气、过敏反应管理和标准转诊方案等方面的实践培训；同时将药物不良事件的正确、早期管理和报告纳入医务人员培训的一部分。

(5) 在急诊急救大平台下建立抗蛇毒血清配置和库存管理系统，以实现医疗机构位置和抗蛇毒血清库存类型及数量的可视化。在转诊前尽早与相关医疗机构沟通，以确保将患者运送到配备抗蛇毒血清和重症监护支持设施的医疗机构。

3.4 推动蛇咬伤相关科学研究，科研服务临床

(1) 制定中国蛇咬伤流行病学白皮书和规范化的临床病历数据收集表，以确保使用标准化的数据收集、分析和解读的方法，为区域内卫生制定者和临床工作人员提供证据支撑。

(2) 对蛇咬伤全国和各区域负担进行基线评估，包括蛇咬伤和毒蛇咬伤、因此死亡、身体和心理残疾、蛇伤的经济负担等，并确定高危或高负担地区；了解抗蛇毒血清不可及、不可得和不可负担的原因；针对区域内毒蛇咬伤现状进行综合评估。

(3) 绘制现有的关于诊断、监测、治疗、操作实践研究和倡导蛇咬伤相关研究的学术和研究机构的地图。

3.5 搭建区域内的研究和诊疗网络

(1) 建立全国和区域的合作网络体系，建立数据库，倡导多中心的临床研究。并积极开展国际合作。

(2) 并定期召开论坛，以提高该疾病的防治和在区域内的影响力和热度，定期分享方案和减小知识认知差异以及更新研究数据。

(3) 共同建设标准化的培训课程，定期组织培训，促进多学科交叉学习和合作，以加快在国家和区域层面对毒蛇咬伤的预防和控制。

(4) 在区域层面完成主要的抗蛇毒血清种类的循证需求评估和需求预测，以帮助各医疗机构的采购人员开展准确的前瞻性需求评估，确保生产厂家能够提供充足的产品供应。

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