负压性肺水肿（Negative pressure pulmonary edema，NPPE），以往也被称作“梗阻后肺水肿”。报道多发生在气管插管后喉痉挛所引起的并发症，其他的包括会厌炎、异物吸入、喉头炎、阻塞性睡眠通气功能障碍、气管内套管或者喉罩的放置等可以诱发负压性肺水肿，这一类肺水肿尚没有得到充分认识，导致出现误诊误治。本文回顾分析了2例与麻醉相关的负压性肺水肿，希望提高对本病的认识。

1 病例资料

病例1：患者，女性，14岁，因“气急2 h”于2019-6-29入院。患者于2019年6月29日在杭州某医院行全麻下妇科手术，手术过程顺利，术中补液1 L（100 min输注500 mL胶体液+500 mL晶体液）。术后患者苏醒拔除气管插管，术后返回病房。拔管后0.5 h患者突发持续2 min的喉鸣和呃逆，之后迅速出现胸闷气急，血氧饱和度进行性下降到72%，伴有咯大量粉红色泡沫痰。立即予以高流量吸氧、速尿20 mg静注、西地兰0.2 mg静注治疗，8 min后症状略有所好转，血氧饱和度上升到97%，立即转送本院。体格检查：体温36.2℃，血压101/57 mmHg（1 mmHg=0.013 kPa），脉搏120次/min，呼吸22次/min。口唇不发绀，右肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，右下呼吸音低，右肺闻及较多细湿啰音；心率120次/min，律齐，无杂音；下肢无水肿。血白细胞4.7×10⁹/L，中性粒细胞86.9%，血红蛋白155 g/L，C反应蛋白1 mg/L；N端脑钠肽前体（NT-proBNP）255 pg/mL；血浆乳酸5.4 mmol/L；生化：白蛋白34.7 g/L, 球蛋白19.3 g/L，余正常。胸部CT显示两肺大片渗出及实变影，以右肺为主，伴有右上叶小叶间隔增厚（见图 1）。入院诊断：负压性肺水肿。入院后予以速尿20 mg静注一次和甲基强的松龙40 mg静注一次，同时高流量吸氧，患者术后第2天后症状明显改善，术后第3天完全消失，术后第4天复查肺部CT病灶完全吸收（见图 2)。

病例2：患者，男性，72岁，退休人员。因“反复咳嗽胸闷20余年，再发半月。”于2020年5月4日入院。既往有强直性脊柱炎50年，未予治疗；曾在外院诊断慢性阻塞性肺病，间断使用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效肾上腺能激动剂（LABA）治疗。吸烟史50年，1包/d，戒烟1年。查体：体温: 36.5℃，脉搏: 72次/min，呼吸21次/min，血压131/75 mmHg。神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸活动度明显减低，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率72次/min，未闻及杂音。双下肢无浮肿，可见杵状指，脊柱侧弯和后凸畸形。

辅助检查：血白细胞5×10⁹/L，中性粒细胞73.2%，淋巴细胞14.2%，血红蛋白125 g/L，血小板172×10⁹/L；生化示白蛋白37.8 g/L，球蛋白26.2 g/L，肌酐122 μmol/L，其余正常。血肿瘤指标神经烯醇化酶29.3 μg/L（参考值0~16.6 μg/L)，细胞角蛋白19片段4.9 μg/L（参考值0~3.5 μg/L)，癌胚抗原61.26 μg/L(参考值0~5 μg/L)，胃泌素释放肽前体4 145.93 ng/L（参考值0~65 ng/L)。血气分析: 酸碱度7.373，二氧化碳分压50.9 mmHg，氧分压60.2 mmHg，实际碳酸氢根28.9 mmol/L，全血剩余碱3.3 mmol/L。心脏超声检查结果: 左房增大，主动脉瓣少量反流反流反流反流反流，主动脉管壁上多发硬化斑，二、三尖瓣少量反流反流反流反流反流，左室舒张功能减退。肺功能示极重度阻塞性通气功能障碍。胸部CT示“右肺下叶结节影，直径2 cm，纵隔、右肺门多发肿大淋巴结；右侧少量胸腔积液伴右肺下叶肺不张。(见图 3)”入院诊断“①肺占位性病变; ②慢性阻塞性肺病; ③动脉粥样硬化; ④强直性脊柱炎。”

2020年5月8日行全麻下纤维支气管镜检查，插入喉罩困难，给予调整后对准声门，气管内镜下所见隆突尖锐，搏动良好，左右各级主支气管通畅，黏膜正常；可见左主支气管和左下叶各段有少许新鲜血迹。予以吸除后，黏膜未见异常。气管镜下超声探及第7组淋巴结低回声密度影，在此处行淋巴结穿刺抽吸术送检病理。

气管镜检查于当日10:20结束，在10:30患者在复苏醒过程中突发氧饱和度下降至60%，立即予纤支镜复检发现左下叶背段活动性出血，立即给予气管插管，局部去甲肾上腺素止血，垂体后叶素6 mg静注，甲强龙针80 mg静注，呋塞米20 mg静注等对症处理后，气管镜再次给予负压吸引，1 min后出血停止，患者氧饱和度恢复至82%。气管镜下未见明显出血。立即行胸部CT检查示两肺弥漫渗出影(见图 4)，给予患者气管插管后转入ICU治疗。

患者转ICU后给予呼吸机辅助通气治疗（P-A/C模式, 吸入氧体积分数100%，频率15次/min，呼气末正压20 cmH₂O，PC 8 cmH₂O，1 cmH₂O=0.098 kPa），同时甲泼尼龙80 mg/12 h减轻肺部渗出，美罗培南1.0 g/8 h抗感染。2020年5月9日通气模式改为（P-A/C模式，吸入氧体积分数70%，频率15次/min，PEEP 15 cmH₂O，PC 15 cmH₂O）。2020年5月9日和2020年5月12日两次床边胸片显示肺部渗出逐步吸收（见图 5和图 6)。2020年5月13日呼吸机模式改为P-A/C模式（吸入氧体积分数50%，频率18次/min，PEEP 8 cmH₂O，PC 10 cmH₂O），氧饱和度98%。2020年5月13日复查胸部CT病灶明显吸收（见图 7)，2020年5月14日予以成功脱机拔管后转呼吸科。转入呼吸科继续鼻导管吸氧，患者恢复到气管镜检查前状态，气管镜病理结果报告小细胞癌，患者及家属均拒绝进一步治疗后出院。

2 讨论

负压性肺水肿，又被称为梗阻后肺水肿（post-obstructive pulmonary edema, POPE)，是由于上气道梗阻（upper airway obstruction, UAO）导致的胸内负压（negative intrathoracic pressure, NIP）增高引起急性呼吸衰竭。所有的UAO都可能会导致NPPE，常见的UAO包括上气道感染（例如会厌炎）、肿瘤、喉痉挛。在成人患者中，诱发NPPE的原因则更为复杂，包括异物吸入^[3]、气管内黏稠分泌物、呃逆^[4]、困难气道插管、上气道肿瘤、纵隔肿瘤、咽峡炎、咽部手术^[5]、咬气管内插管和喉罩^[6]以及严重的人机不同步^[7]，甚至在神经系统疾病患者中出现^[8]。急性进展性UAO患者中，NPPE的发生率约为12%，成人最常见的病因是插管时或者麻醉手术后的喉痉挛（50%）。一项研究发现在全麻患者中出现喉痉挛的比例5%，其中约4%会出现NPPE^[9]。然而由于对本病缺乏认识，许多病例被误诊，实际发生率未知。

NPPE产生机制主要是由于抵抗会厌梗阻而采取用力吸气，导致胸腔内压快速下降（最多为-140 cmH₂O），引起静脉回流迅速增加进入右心，增加肺血容量以及促进跨毛细血管压力（简称PTM），诱发了液体渗漏到肺间质和肺泡腔。其次，NIP还能诱发收缩性和舒张性左室功能不全，收缩性左室功能不全是由于应激诱发了儿茶酚胺过度释放造成的左室后负荷增加，而舒张性左室功能不全则是由于室间隔移位（回心血流增多后引发的右心室扩张）导致左心室松驰不充分。另外，缺氧抑制了心肌收缩的同时诱发肺动脉阻力增加，这些均导致左心室射血量减少，促使肺毛细血管的PTM进一步增加。第三，NIP可以降低肺血管周围静水压，这有助于液体从肺毛细血管进入间质和肺泡腔里。除此之外，为了抵抗上气道阻塞，患者呼吸驱动增强后机械性应激会诱发肺泡上皮和肺微血管膜破裂、肺泡-毛细血管膜的完整性受到破坏，从而导致肺毛细血管的通透性增加，在严重的病例中还会出现肺泡出血^[11]。

本文第1例患者在术后出现的突发急性喉痉挛和术后呃逆，这共同导致了在非常短的时间内患者产生抵抗上气道梗阻而产生的胸腔内巨大负压，引发静脉回流增加，因此在短时间内由于大量液体进入肺血管以及肺血管周围静水压下降，导致液体渗漏入肺间质和肺泡腔，但以进入肺泡腔为主。在发生UAO前由于在短时间输入大量液体，使得患者血容量增多，也加重了面积广泛的肺水肿。从影像上看，该患者的肺水肿呈现非对称性，以右肺为主，原因可能是在短暂胸腔内负压增加时右心房室扩张导致左心房室体积缩小，引发肺血流向右肺涌入。

第2例患者之所以出现NPPE的原因更为复杂，首先是患者患有强直性脊柱炎，在术中由于颈椎前屈导致喉罩插管困难，因此使得上气道阻力明显增大；其次由于患者强直性脊柱炎胸部活动度减小，导致NIP形成的负压更大，从而静脉回心血流量增加明显；第三是由于患者长期吸烟导致的弥漫性肺气肿，肺泡上皮功能受损，肺泡-毛细血管通透性在出现NIP的情况下由于肺泡毛细血管膜的破坏加大，出现肺泡出血的现象；第四，患者在术前出现低蛋白血症，使得毛细血管血浆胶体渗透压下降，更容易出现肺水肿。

负压性肺水肿需要立即开放气道，并给予氧疗，可以采取无创正压通气（简称NIV），如果严重缺氧患者对于NIV无反应则采用机械通气治疗。利尿剂常常使用，但是疗效并没有充分证据，需要注意的是利尿剂的使用有可能加重低血容量和低灌注的情况发生。在呼吸机设置方面，尽可能采取低潮气量的保护性通气模式以及保证气道平台压不高于30 cmH₂O水柱。NPPE的预后通常较好，多数患者只要能够及时识别和处置得当，可以在12~48 h内缓解，病例1在发病后12 h内就有明显缓解，病例2由于病情较重在6 d后才拔除气管插管。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突