中华急诊医学杂志  2023, Vol. 32 Issue (12): 1741-1744   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.12.031
不可压迫性躯干出血:院前急救领域的痛点与展望
张画羽1,2 , 赵东楚1 , 张连阳1     
1. 陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心, 创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室, 重庆 400042;
2. 重庆市红十字会医院(江北区人民医院)骨科, 重庆 400020

不可压迫性躯干出血(noncompressible torso hemorrhage, NCTH)特指由创伤或其他因素引发, 无法经由四肢止血带予以控制的躯干脏器或大血管严重损伤和出血[1]。由于出血迅猛, 止血措施必须于伤后立即介入方能有效遏制失血性休克对患者生理机能的不利影响(图 1)。

图 1 NCTH受累部位及严重后果

作为院前急救领域的终极挑战, NCTH概念自2006年提出至今[2], 不足20年的研究历程即实现了NCTH院前紧急控制策略从无到有, 从少到多的跨越式发展。基于NCTH理念引入我国的相对滞后性, 相关救治技术尚未实现在各级医疗机构的有效普及。笔者认为有必要对目前NCTH研究和救治环节所面临的痛点进行梳理, 从而为提高NCTH院前阶段的救治能力提供导向和参考。

1 院前和总病死率居高不下

军事医学对战伤死因的复盘促成了NCTH概念的萌发, 同时也为进一步降低潜在可预防性死亡(potentially preventable death, PPD)的威胁提供了更为具体的抓手。Eastridge在总结美军伤亡构成要素时发现[3], 伤者多于(87.3%)抵达救治机构前死亡, 其中PPD占比24.3%。报告同时指出, 出血(90.9%)是引发PPD的关键成因, 躯干(67.3%)则为后者最易受累部位。Pannell等[4]进一步强调, 大出血死亡病例中躯干创伤发生率可高达87.5%。上述数据提示应重视躯干出血在院前急救环节中的地位和研究价值。

相较于尚未达到NCTH诊断标准的腹部出血病例[5], 由于NCTH患者创伤严重度评分[(30.1±13.3)分vs. (25.1±12.2)分, P < 0.001]显著升高, 进而导致后者院前病死率高达75.0%[6]。即使能够成功后送, NCTH院内病死率仍可达到41.9%, 而NCTH总病死率甚至可逼近86%[6]

躯干大血管创伤同样是造成和平时期NCTH的主因, 且NCTH死亡风险为其他躯干创伤的6.6倍[6-7]。而高达44.6%~70.4%的NCTH总病死率则提示无战乱地区亦非免遭NCTH袭扰的“净土”[7-8], 民用医疗机构应随时做好抢救NCTH患者的准备(图 2)。

图 2 高企的病死率提示安全、高效的NCTH防控是平、战时均须直面的挑战
2 现有止血策略存在客观不足

按照作用部位, 大致可将NCTH紧急控制技术分为体外止血和体内止血两大类(图 3)。目前, 美国食品药品监督管理局已对4种压迫式体外止血装置(external hemorrhage control device, EHCD)进行授权, 随着研发工作的不断深入, 具有完全自主知识产权, 经济、安全、高效且更符合国人体型的EHCD必将填补我国在该领域的空白[9]。虽然各类EHCD加压方式和材料选用多有不同, 但以器械阻断血流的设计语言则充分体现了Joseph Lister独到且超前的视野[10]。由于EHCD操作简便, 即使缺乏临床经验的受训者亦可在短时间内具备NCTH紧急控制的能力[11]。同时, 快速、稳定的止血效能也为进一步优化EHCD的设计和应用技术提供了先决条件[12]。为确保稳定止血, 现有EHCD多选择增大加压元件的作用面积, 无形中增加了止血所必需的外部压力和组织脏器的受累范围。由此导致的装置损坏和患者依从性降低反而推升了无效止血的风险[13-14]。此外, EHCD对呼吸运动的限制和明显的缺血-再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury, IRI)同样制约了体外止血策略的普及[15-16]。作为体外止血的另一分支, 伤夹可利用齿状钉将创缘收拢并形成死腔, 当出血量达到死腔容积极限时即可发挥压迫止血效应。受制于作用原理, 伤夹仅能作用于相对表浅的部位[17], 躯干深部仍旧为其工作“禁区”。

图 3 NCTH紧急控制技术各种止血策略的尝试和完善为最终攻克NCTH院前救治难题提供了有益参考

复苏性主动脉球囊阻断(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA)通过主动脉分段技术提升了止血部位的选择性, 而IRI波及范围的收窄则为降低并发症发生率和改善生存获益提供了助益[18]。同时, REBOA所采用的动脉穿刺置管技术也避免了复苏性剖胸术等传统抢救手段自身对患者的二次打击[19]。此外, REBOA对循环功能的有效改善[20], 亦为安全转运提供了可贵的生理基础。由于需要在狭小颠簸的环境下快速完成消毒、置管和止血等一系列操作, 术者必须具备过硬的技术和心理素质, 因而制约了REBOA在医疗条件相对落后地区的应用。与之类似, 填塞止血法需要特殊器械采用经皮穿刺技术将自膨胀泡沫注入患者腹腔, 故而对操作者的专业技能提出了相当的要求。同时, 泡沫材料对肠道的损伤作用和潜在的颗粒物残留风险均为患者预后增加了不确定性因素[21]

3 理念普及和实践能力有所欠缺

医护人员认知水平与实践能力息息相关, 由此作出的临床决策和医疗服务甚至会改变患者的救治过程和结局[22]。构建“认知-实践”双向激励机制(图 4), 应作为提升临床学科综合实力的重要驱动因素。

图 4 提升NCTH综合救治效能的“认知-实践”双向激励机制

我国科研团队率先发起了针对NCTH救护人员认知和实践现状的调查研究[23], 结果提示受访者多不具备准确诊断NCTH并利用EHCD等止血策略的能力。而缺乏必要的继续教育则为造成该现象的主要不利因素。即使开展网络自学[24], 依旧无法弥补认知与规范化临床思维之间的差距。同时, 病例处置量不足是导致救护人员对各类止血方法运用不精, 进而缺乏临床决断能力和救治信心的关键。对NCTH诊断及其临床地位不熟悉, 或许是引发该连锁反应的“扳机点”。

4 现有命名方式未能与时俱进

NCTH名称的由来具有鲜明的时代特征。肢体止血带(extremity tourniquet, ET)在院前阶段的广泛应用, 有效抑制了外周大出血的病死率。受制于躯干及其交界部位的特殊解剖学性质, ET无法牢固绑束并稳定施压, 进而凸显了躯干创伤在创伤救治中的复杂性和处置难度。为使PPD防控研究更加有的放矢, NCTH逐步成为了描述严重躯干大出血的专有名词, 而“不可压迫”则更多的用于强调ET在该类出血中的无效性。

科技推动了EHCD从概念化向实物化的转变。但医护人员对NCTH定义和EHCD临床适用性的错选率[23-24], 反映出该命名方式已部分失去了所内涵的容错性和时代同步性。为规避望文生义对临床实践的干扰, 应对“不可压迫”的指向和严重躯干大出血的命名方式进行动态调整(图 5)。

图 5 NCTH命名方式的演进NCTH可按照能否采用EHCD加以控制细分为可压迫性出血和不可压迫性出血, 而后者则可通过体内止血技术实现暂时性止血
5 NCTH“临床-科研-培训”三位一体发展思路

继四肢大出血紧急控制效能取得极大提升后, NCTH因止血难度大, 死亡风险高逐渐成为院前急救领域的研究重点。多种止血措施从不同视角证实了NCTH的可控属性, 但距离安全、高效降低PPD风险的目标仍任重而道远。动态剖析躯干出血与NCTH的关系, 既可从根源上破除当前阻碍“认知-实践”良性发展的窠臼, 更可为巩固止血策略的深度和广度厘清思路。“临床-科研-培训”体系的完善则应成为NCTH处置不断逼近最优解的助推力。

未来, 同样需要依托“临床-科研/培训-临床”的发展模式, 继续就(1)如何推广NCTH现有控制技术和动脉体表定位法, 并提升EHCD设计与定位策略的契合度;(2)能否引入允许性低血压策略, 降低缺血后处理技术附加失血对机体的伤害;(3)评估纳米机器人装载止血剂的可行性, 从而实现微环境下损伤评估、定位示警和靶向止血一体化任务等多个问题作出创造性的回应。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   张画羽:文献整理,文章撰写及修改;赵东楚:文献检索,文章撰写;张连阳:思路拟定,文章修改

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