急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)约占脑卒中人群的60%~80%，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，静脉溶栓治疗是AIS救治中的关键环节^[1-2]。通常AIS发病至静脉溶栓时间(onset to needle time, ONT)需控制在4.5 h以内，且溶栓越早，获益越大^[3-4]。ONT包括院前时间(onset to door time, ODT)和院内时间(door to needle time, DNT)，由于影响ODT的因素较多，改进较为困难，故缩短DNT成为目前医疗机构改善AIS疗效的关键举措^[5]。近期一项瑞典全国范围的研究表明，患者DNT每延迟1 min，生存率降低0.6%，脑出血发生率增加0.3%，日常生活自理能力下降0.3%，活动能力下降0.4%^[6]。严格控制DNT能使AIS病死率下降22%，并有效改善患者预后^[7]。美国2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》将DNT的目标值从60 min缩短至45 min，并建议将患者到医院至给与CT扫描的时间(door to CT examination time，DCT)控制在20 min以内^[8]。

2018年本院成立卒中中心至今，对脑卒中患者开通绿色通道，DNT中位数有了明显缩短，DNT 60 min达标比率从2016年的9.52%上升至2020年的49.2%。为进一步缩短DNT，本院自2021年开始试行以“一键卒中医嘱包”为核心的卒中全流程绿色通道重塑，尽力减少患者及家属往返诊室等流程环节。

本研究回顾性分析2021年1月至12月本院卒中急诊收治的经静脉溶栓的AIS患者，分析探讨一键卒中医嘱包的使用在AIS经静脉溶栓治疗中缩短DNT的价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2021年1月至12月进入上海交通大学医学院附属第一人民医院卒中急诊并进行静脉溶栓的AIS患者作为研究对象。所有病例均符合静脉溶栓适应证，且无溶栓禁忌，排除颅内肿瘤、颅内出血、急性头颅重大外伤等。数据源自全院急诊HIS系统、单病种软件系统、海泰住院系统。其中启动一键卒中医嘱包的患者共56例，排除经评估无需接受静脉溶栓治疗的27例，29例溶栓患者作为A干预组组，132例接受静脉溶栓但未启动卒中医嘱一键包的患者作为B对照组组。共有161例患者纳入分析。本研究经上海市第一人民医院人体试验伦理审查委员会审批通过，批准文号：2022KY134。

1.2 重塑以设立“一键卒中医嘱包”为核心的绿色通道流程

原有绿色通道流程中，患者到医院后需经历预检分诊、转床至诊室，再由医生接诊、查体、评分、开立CT及各项检验等医嘱，而后患者家属付费后将患者转运至放射科进行CT检查，并在检验科进行抽血检验等流程。本研究采用“头脑风暴”、“精益管理”等管理方法^[9]梳理以往AIS急诊急救关键流程，发现尽管在急诊绿色通道的设计上，整个医疗活动都发生同一楼层直径20~30 m区间内，但患者预约登记CT，排队检查、检验，及多次排队付费是导致DNT延长的主要因素。为此，本院自2021年开始试行以“卒中医嘱一键包”为核心的卒中全流程绿色通道重塑，去除流程中的各种动作浪费及时间浪费，尽力减少医生开立医嘱的时间和患者及家属往返诊室等环节。在预检台电脑中设置一键卒中医嘱包。医生不需要再使用诊室电脑开立医嘱。一键包医嘱启动后，其中的检查项目由信息后台自动批价流转至检查科室，患者无需付费即可直接检查。医嘱包内容包括：头颅CT、心电图、微量法血糖、血常规、凝血常规、生化、电解质、心肌损伤标志物等项目。流程改进内容包括：①组建卒中护士全程陪同跟进患者；②卒中医生接预报后在预检台接诊患者，并评估、启动一键医嘱包；③卒中医生跟进在CT室阅读CT片，评估、启动溶栓治疗。见图 1。

1.3 观察指标与评价方法

通过卒中单病种管理软件系统、HIS系统等收集患者一般资料、诊疗关键时间点。包括ODT、DCT、DLT、DNT等数据。美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分是评估神经功能障碍的金标准，是卒中功能预后及死亡的最强独立预测因素^[10]。故采用NIHSS评分对卒中患者静脉溶栓前、溶栓后1 h进行评分，评估患者临床状况^[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数(%)表示，进行χ²检验或Fisher精确检验；采用Shapiro-Wilk法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)描述，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(Q₁, Q₃)]描述，组间比较采用Mann-whitney U检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

分析A组与B组间的一般情况。两组患者间年龄、性别、婚姻、收缩压、舒张压、既往史等差异均无统计学意义(均P > 0.05)，两组间ODT差异无统计学意义(P=0.224)。见表 1。

2.2 两组关键时间点比较

两组患者间DCT、DLT及DNT比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，A组较B组关键时间点均显著缩短。A组45 min内DNT达标率较B组高(62.1% vs. 39.4%，P=0.026)，差异有统计学意义。A组60 min内DNT达标率较B组高(82.8% vs. 69.7%，P=0.156)，差异无统计学意义。见表 2。

2.3 两组间短期疗效指标比较

本研究对溶栓前及溶栓后1 h NIHSS评分、住院时间进行比较。两组间住院时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓后1 h NIHSS评分差异无统计学意义(均P > 0.05)。见表 3。

3 讨论

在全国脑卒中患者数量不断攀升和国家卫生部门高度重视的背景下，近年来我国各医疗机构卒中中心建设不断加强，整体AIS患者DNT中位时间较前有一定改善。但长期以来由于国内院前急救缺位、急性卒中救治流程规范度不足、院内急诊延误等原因，绝大多数卒中患者依然无法在推荐的治疗“时间窗”内接受规范的重组组织型纤溶酶原还原剂(rt-PA)静脉溶栓治疗^[12]。与此同时，民众对急性脑卒中早期识别的认知度低、患者及家属的教育程度低、部分患者经济条件受限也是导致救治延迟、溶栓率较低的原因^[13-14]。目前的卒中急诊绿道改进工作基本围绕院前宣教、医护培训和辅助检查优化等举措进行^{[5, 15]}。但事实上，很多的时间浪费在各部门的协作及衔接上，这就需要医院管理部门，组织各部门共同以“精益”理念分析整个流程中的每个节点，找出各种不必要的浪费，并作出针对性的改进。流程改进的收效极大，但重视度不足。

分析本院既往常规卒中绿色通道流程，患者就诊需途经预检分诊、急诊诊室、CT室、检验科、财务收费、抢救室等多个位点，其中预检台、CT室及抢救室是真正对患者进行诊断及治疗的必经位点。及早在预检台进行综合判断、简化卒中绿色通道流程，可能为患者诊断及治疗争取宝贵的时间。经过流程重塑，省略了诊室位点，将财务付费位点延后至溶栓启动。卒中护士从急性脑卒中患者进入医院大门，全程陪同患者。CT扫描后，医生在CT室第一时间即可获知患者图像，开始与患方家属沟通。一旦启动“一键医嘱包”绿色通道，患者带上跟踪手环，即进入单病种软件管理系统，所有时间节点均能获得有效的客观数据支撑。“一键卒中医嘱包”真正实现了“先抢救后付费”的模式，患者在未行付费的情况下，打通影像学科及检验学科信息获取的“最后1公里”。本研究结果显示，选用一键包全流程的患者的DCT、DNT及DLT明显缩短。其中本研究启用一键医嘱组DNT平均数达到42.4 min远低于未启用一键医嘱组54.06 min，且45 min内达标率与60 min内达标率分别为62.1%、82.8%，高于未启用一键医嘱组。因此，全流程重塑下，急性缺血性脑卒中DNT时间可达到预期目标值^[8]。为缩短DNT，国内外均有研究探索控制DNT的方法，部分取得一定成效^[16-17]。国内一项发现相对神经科会诊模式，急诊溶栓模式可有效减少院内延误，缩短DNT，改善治疗效果，取得相当的安全性^[17]

另外，另外，本研究结果显示两组间住院时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓后1hNIHSS评分差异无统计学意义，可能存在以下原因：(1)在溶栓前后1 h进行NIHSS评分，时间间隔较短；(2)本研究样本量小，虽然改进组与对照组发病至到院时间差异无统计学意义(P=0.224)，改进组患者发病至到院时间高于对照组[100.0 (72.5, 170.0) min vs. 90.0 (58.0, 130.0) min]，可能是导致两组上述预后指标差异无统计学意义的原因之一，院前延误同样值得重视^{[15, 18]}；(3)住院时间、患者NIHSS受临床干预措施等其他因素的影响。本团队将在后续研究中继续积累数据及经验，对卒中医嘱一键包对卒中患者预后的影响，尤其是卒中患者生存率及生活质量情况进一步评价。最近国外大样本人群研究证实，改善DNT是脑卒中患者获得良好预后的关键因素；这一改善可降低住院病死率、症状性颅内出血和rt-PA整体并发症发生率，且能够增加患者出院的比例^{[6, 19]}。

本研究卒中一键医嘱包使用总人数不及预期，可能与院内信息化、医生使用习惯、及后续多个诊疗部门的合作等有关，仍需不断优化。本研究存在一定局限性，作为一项回顾性研究，存在部分数据缺失的情况。尽管如此，本研究作为一项真实世界研究，是一项致力于改善溶栓患者院内急诊延误的有力探索，为卒中患者管理及临床实践提供指导，有利于建立规范、高效的急诊卒中绿色通道流程，并具有进一步推广应用的价值。

综上所述，选用一键包医嘱全流程的患者其DNT时间及DCT时间显著缩短。一键包流程有助于改善急性脑卒中患者的静脉溶栓流程，有望改善卒中患者预后。未来依然需要大样本前瞻性研究对上述结果进行验证。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   陈瑾瑜、朱彦琪：研究设计、分析/解释数据、论文撰写、多部门协调、获取研究经费、支持性贡献；朱纯良、范骏翔：信息技术支持、数据统计学分析；桂雅星、杨炯：数据收集及整理、实施研究、论文修改