2023, Vol. 32
2. 徐州医科大学附属医院急诊ICU，徐州 221000
2. Department of Emergency Critical Care Medicine, Xuzhou Medical University Affiliated Hospital, Xuzhou 221000, China
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种由胰腺自身消化引起的严重的全身炎症反应紊乱。炎症细胞被激活并释放大量细胞因子，由此产生的细胞因子的连锁反应是SAP加重并产生并发症的重要原因[1]。SAP具有较高的并发症发生率，且病死率高达36%~50%[2]。腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）是SAP早期出现的常见并发症，当腹内压（intra-abdominal pressure，IAP） > 20 mmHg且至少伴有一个器官功能衰竭，被称为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）[3]，SAP合并ACS的病死率可高达75%[4]。如何有效的降低腹内压力，是治疗SAP合并IAH的关键。CRRT可有效降低炎症因子水平，减轻炎症反应，改善生理生化指标[5-6]，因此CRRT在临床上被广泛应用于对SAP的治疗。笔者在临床工作中发现，对于合并IAH的SAP患者行CRRT治疗后，患者的IAP可有明显改善，因此，本研究通过观察SAP合并IAH患者行CRRT治疗前后IAP的变化，旨在明确CRRT治疗是否可以有效降低IAP，对什么等级的IAH治疗有效，以及IAP是否可作为启动CRRT治疗的可靠指标之一。
1 资料与方法 1.1 一般资料及分组回顾性分析2020年9月至2022年9月徐州医科大学附属医院EICU收治的66例发病72 h内的SAP患者的临床资料。所有患者入住EICU后，留置导尿管并测量腹内压，每2 h测量一次，12 h后取6次IAP的平均值，根据世界腹腔间室综合征学会（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）对IAH的分级标准[3]，将病例分为3组，A组（IAH Ⅰ级）：12 mmHg≤IAP＜15 mmHg；B组（IAH Ⅱ级）：15 mmHg≤IAP≤20 mmHg；C组（IAH Ⅲ级~Ⅳ级）：IAP > 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)确诊为胰腺炎（至少符合以下3个标准中的2个）[2]，胰腺炎典型的腹痛、血淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值上限的3倍，典型的CT表现；(2)根据2012年修订的亚特兰大胰腺炎分类标准[2]，符合的重症急性胰腺炎；(3)腹内压≥12 mmHg；(4)患者APACHE Ⅱ评分≥8分；(5)年龄大于18周岁的非妊娠或哺乳期的成年男性/女性。
排除标准：(1)临床资料不齐全；(2)恶性肿瘤；(3)入院时患者生命体征不稳定；(4)近半年内有腹部手术史；(5)妊娠或哺乳期妇女。
1.3 方法 1.3.1 IAP的测量测量IAP的技术众多，根据2013年WSACS的推荐[3]，目前仍以测量膀胱压作为IAP的最佳获取方法。患者入住EICU时置三腔导尿管，一腔连接三通管后连接储尿袋，一腔连接压力换能器，并连接监护仪，患者取仰卧位，以腋中线和髂嵴交点为零点，在患者呼气末，经三通管向膀胱中缓慢注射25 mL无菌生理盐水，从监护仪读取数值，反复测量3次后取平均值[7]。
1.3.2 常规治疗所有患者均接受常规治疗，包括监测生命体征、胃肠减压、吸氧、禁食，并予以全身抗生素应用预防感染并发症、早期采用肠外营养支持，肠蠕动恢复后改用鼻肠管行肠内营养支持，同时应用质子泵抑制剂和生长抑素等治疗。跟据患者病情，适度采用血管活性药物治疗维持循环稳定，严重者实施机械通气。
1.3.3 CRRT治疗所有患者在常规治疗基础上应用CRRT治疗，超声引导下通过右侧股静脉穿刺置入14 F单针双腔导管构建血管通路，通过CRRT血滤机（型号：multiFilrate，费森尤斯医药用品有限公司），结合使用Haemofilter空心纤维血液透析滤过器（型号：Ultraflux AV600S，费森尤斯医药用品有限公司），以及4 000 mL无钾血液滤过置换基础液（华仁药业股份有限公司）根据患者电解质情况适当添加钾离子，实施连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）。采用后稀释法进行稀释，治疗计量35 mL/（kg·h），血流量设置为150~200 mL/min，置换液流速维持在3 000~5 000 mL/h，超滤率为25~35 mL/（kg·h）依照患者具体病情适当予以调整。滤器更换为每24 h或根据跨膜压进行更换。抗凝方案采用低分子肝素抗凝或根据患者的凝血功能采用无肝素。
1.4 观察指标观察并记录每位患者治疗前的性别、年龄、是否机械通气、血压、氧合指数、肝肾功能、血气分析结果、马歇尔评分、APACHE Ⅱ评分、引起胰腺炎的原因，以及行CRRT治疗前和治疗后的IAP数值，并计算每位患者治疗前后IAP的差值ΔIAP。
1.5 统计学方法数据分析采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，使用F检验评估数据的方差齐性，使用S-W检验评估数据的正态性。非正态分布的数据采用非参数检验(Mann-Whitney)进行分析，正态分布的两组数据的比较采用t检验进行分析，三组数据的比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验进行分析，存在理论频数小于5的计数资料，采用Fisher精确检验法进行分析。非正态分布数据的相关性检验采用Spearman相关性分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患者基本资料的比较三组患者的一般特征：性别、年龄、修正马歇尔评分[2]（Modified Marshall scoring system）、机械通气患者数、APACHE-Ⅱ评分、发生胰腺炎的病因等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
| 一般情况 | A组（n=22） | B组（n=23） | C组（n=21） | F/χ2值 | P值 |
| 性别（男/女） | 14/8 | 16/7 | 15/6 | 0.332 | 0.847 |
| 年龄（岁） | 36.91±10.32 | 36.04±12.12 | 43.95±14.79 | 2.594 | 0.083 |
| 马歇尔评分 | 4.73±1.72 | 4.65±1.52 | 5.00±1.84 | 0.251 | 0.778 |
| 机械通气例数（%） | 9（40.9） | 10（43.5） | 12（57.1） | 1.310 | 0.520 |
| APACHEⅡ评分 | 15.45±2.52 | 15.13±3.27 | 15.33±3.21 | 0.066 | 0.936 |
| 病因（例, %） | 0.862 | 0.998 | |||
| 胆石症 | 8（36.4） | 9（39.1） | 9（42.9） | ||
| 高脂血症 | 6（27.3） | 7（30.4） | 6（28.6） | ||
| 酗酒 | 6（27.3） | 5（21.7） | 4（19.0） | ||
| 其他 | 2（9.1） | 2（8.7） | 2（9.5） | ||
| 注：a为（x±s） | |||||
A组患者行CRRT治疗前后IAP差异无统计学意义（P > 0.05），B组治疗后IAP（15.35±1.82）mmHg，较治疗前IAP（17.78±1.12）mmHg显著下降（P < 0.05）。C组治疗后IAP（15.81±1.96）mmHg，较治疗前IAP（23.86±1.82）mmHg显著下降（P < 0.05）（表 2）。
| 组别 | 例数 | 治疗前IAP | 治疗后IAP | t值 | P值 |
| A组 | 22 | 13.27±0.88 | 13.00±1.38 | 1.240 | 0.229 |
| B组 | 23 | 17.78±1.12 | 15.35±1.82 | 7.342 | < 0.01 |
| C组 | 21 | 23.86±1.82 | 15.81±1.96 | 15.658 | < 0.01 |
行CRRT治疗前，B组与C组的IAP分别为（17.78±1.12）mmHg和（23.86±1.82）mmHg，C组显著高于B组（P < 0.05）, 而治疗后B组IAP下降至（15.35±1.82）mmHg，C组IAP下降至（15.81±1.96）mmHg，两组IAP无明显差异（P > 0.05）（图 1），B组的下降幅度ΔIAP（2.43±1.59）mmHg显著小于C组的下降幅度ΔIAP（8.05±2.35）mmHg（P < 0.05）（图 2、表 3）。
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| 图 1 B组与C组治疗前后IAP的比较 Fig 1 Comparison of IAP before and after treatment between group B and group C |
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| 图 2 B组与C组∆IAP的比较 Fig 2 Comparison of ∆IAP between group B and group C |
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| IAP值 | 例数 | B组 | C组 | t值 | P值 |
| 治疗前IAP | 22 | 17.78±1.12 | 23.86±1.82 | 13.141 | < 0.01 |
| 治疗后IAP | 23 | 15.35±1.82 | 15.81±1.96 | 0.805 | 0.425 |
| ΔIAP | 21 | 2.43±1.59 | 8.05±2.35 | 9.176 | < 0.01 |
通过散点图可以判断出B组与C组治疗前IAP和∆IAP之间存在正向线性关系趋势（图 3）。通过spearman相关性分析判断治疗前IAP与∆IAP的相关关系，结果显示rs=0.823，P < 0.01，所以治疗前IAP与∆IAP之间存在正向线性相关关系。
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| 图 3 B组与C组患者治疗前IAP与∆IAP的相关性 Fig 3 Correlation between IAP and ∆IAP before treatment for patients in group B and Group C |
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重症急性胰腺炎由于胰液流出道阻塞等原因的诱导下，胰酶被大量激活入血，作用于不同的组织细胞，释放多种炎症介质，使炎症介质呈瀑布样激活，同时白细胞系统大量激活，进一步释放炎症介质，导致全身内皮细胞和实质细胞受损，毛细血管通透性增加，发生毛细血管渗漏综合征[8]，进而引起腹部脏器水肿[9-10]。加上肠麻痹、胀气、SIRS等因素，从而导致腹腔内高压，当IAP > 20 mmHg时就有极高的风险引发腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome ACS），进而加重腹腔脏器水肿及内脏灌注不足，从而引起多脏器功能衰竭[3, 11]。因此腹内高压已成为影响SAP治疗及预后的重要原因之一。
近年来，CRRT在对SAP的治疗中取得了较广泛的应用，很多研究显示[5-6, 12-13]，CRRT不仅能清除血管活性物质和各种毒素，迅速纠正酸碱失衡和电解质紊乱，还能迅速清除炎症因子，缓解全身炎症反应综合征，防止多器官衰竭的发生。并且，近年来有文献[14-16]报道CRRT可以一定程度降低腹内压。但是，对于CRRT降低腹内压的程度，以及什么等级的腹内压在CRRT治疗中可以获益，并没有相应报道。本研究结果显示IAH Ⅰ级的SAP患者在CRRT的治疗中并不能有效降低IAP，而IAH Ⅱ级以上的SAP患者在CRRT的治疗中可一定程度降低IAP。进一步对比IAH Ⅱ级和IAH Ⅲ~Ⅳ级的治疗效果，发现IAH Ⅱ级患者的IAP虽然可以下降，但下降的平均值仅有（2.43±1.59）mmHg，而IAH Ⅲ~Ⅳ级患者治疗后IAP下降均值为（8.05±2.35）mmHg，明显大于前者，两者差异有统计学意义（P < 0.05），据此，笔者推断IAP越高可能CRRT治疗对IAP的控制效果越好，因此本研究将IAH Ⅱ级以上患者的治疗前IAP与治疗前后的变化值∆IAP行spearman相关性分析，结果显示两组数据存在一定的正向线性关性（rs=0.823，P < 0.01），证实了笔者的想法。
当然本研究尚存在一些不足和局限：(1)合并糖尿病的患者往往存在微血管病变可能会合并胃肠道功能障碍造成IAP升高，合并肾衰患者对于CRRT治疗的超滤量往往大于单纯SAP患者，对此类患者并未加以区分，可能会产生一定的偏倚风险。(2)对于不同等级IAH行CRRT治疗的治疗剂量、超滤量、治疗时间等还需进一步细化分层对比，以排除医源性影响。(3)本研究样本数量较小，有必要后续进一步的大样本、多中心的临床实验进一步加以证实。
对于CRRT降低SAP患者IAP的机制，很多研究发现[6, 17]，CRRT可以有效去除体液中的各种炎性介质，如IL-6、IL-7、HMGB1、TNF-α等，去除炎症介质可以改善血管的通透性，减少组织水肿，同时CRRT可维持液体负平衡，减少液体在组织间质中的积聚，减轻组织水肿，因此胃肠道水肿得以改善，从而有效降低腹内压力。
目前，对于CRRT治疗SAP的适应征及时机仍存在较多争议，Jiang等[18]认为，早期启动CRRT治疗（发病48 h内）对炎症因子的消除更有效。而Zhang等[19]则否认了这一观点。Aleksandrova等[20]则认为只有出现器官功能障碍、MOFS或休克才推荐行CRRT治疗。因此，对于SAP启动CRRT治疗的指标尚无统一公认的标准，本研究显示，CRRT对IAP Ⅱ级以上的SAP患者可以有效降低腹内压，因此SAP患者合并IAH≥Ⅱ级可以作为启动CRRT治疗的指标之一，特别是IAP Ⅲ级以上或合并ACS更是启动CRRT治疗的明确指标。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 杭轶：统计分析、论文撰写；朱军：研究设计；叶英、丁伟超: 数据收集及处理；康洁：论文修改
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