2023, Vol. 32
2. 南京医科大学附属苏州医院（南京医科大学姑苏学院，苏州市立医院本部）重症医学科，苏州 215000
2. Department of Critical Care Medicine, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Suzhou Municipal Hospital, Gusu College, Nanjing Medical University), Suzhou 215000, China
营养支持是ICU重要治疗手段，与预后相关，其中早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）被关注及研究的热度最高。接受血管加压药物治疗的休克患者是ICU内的特殊群体，在这个群体中，早期肠内营养的潜在受益与相关风险并不明朗[1, 2]。有研究显示，早期肠内营养可以保护上皮屏障功能，改善肠道血流量，并且休克期间肠内营养导致的严重并发症（非闭塞性肠缺血及肠坏死）发生率不高于0.3%[3]；甚至研究表明，即便使用大剂量的去甲肾上腺素[4]，早期滋养性肠内喂养也是可行的。然而，一些学者质疑休克状态下接受EEN可能导致肠缺血加重[5-6]。2018年一项大型的多中心临床研究（NUTIRIREA-2）也显示，接受高剂量去甲肾上腺素治疗的患者[中位数，0.56 mg/(kg·min)；四分位范围，0.30~1.20 μg/(kg·min)]，EEN在降低病死率或继发感染方面没有显著作用[7]。
2019年欧洲肠外和肠内营养学会(ESPEN)的重症监护营养指南承认[8]，缺乏证据证明EN在休克患者中的安全性和作用，并指出“不受控制的休克对EN的不耐受可能很高，不建议早期EN”。然而，“不受控制”一词主观性很强，Ohbe等[9]研究后建议，接受＜0.3 μg/(kg·min)去甲肾上腺素的患者早期开始EN，耐受性良好，并且可以降低病死率；而对于接受≥0.3 μg/(kg·min)去甲肾上腺素的患者，EEN与延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）没有发现病死率及相关并发症的有统计学意义差异。所以，对于严重休克状态[接受≥0.3 μg/(kg·min)去甲肾上腺素]的患者，EEN虽非禁忌，但仍需客观证据来支持其有益。鉴于此，本研究组通过在常规观察指标的基础上创新性引入肠道生物标志物，包括肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、瓜氨酸（Cit）, 协助EN后胃肠功能评估[10-11]，综合评价接受不同剂量血管活性药物支持的危重患者EEN的利弊。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为单中心随机对照研究，病例来自南京医科大学附属苏州医院重症监护室；病例入组及质量控制由两位副主任职称以上高年资医师共同完成，自2021年2月至2023年2月，共入选病例150例，17例因观察期内死亡、自动出院等原因排除，最终纳入分析133例，年龄22~91岁，其中男性68人，女性65人。
1.1.1 纳入标准[8, 12]（1）年龄＞18周岁；（2）入院时有休克表现（收缩压＜90 mmHg和（或）血乳酸＞2.0 mmol/L）；（3）入院24 h后可在接受血管加压药物治疗下维持血流动力学稳定（平均动脉压≥65 mmHg）至少6 h以上或无需血管加压药物治疗。
1.1.2 排除标准（1）怀孕；（2）濒临死亡及早期液体复苏失败者；（3）多脏器功能衰竭终末期；（4）完全性肠梗阻、未经处理的肠瘘、活动性消化道出血等不适宜早期EN者；（5）AGI 4级[13]；（6）观察期间死亡或自动出院。
1.1.3 伦理及注册本研究符合医学伦理学标准，由苏州市立医院伦理委员会批准（K-2021-GSKY20210215）。本研究注册在中国临床试验注册中心（ChiCTR2100048398）。本研究由受试者授权亲属签署知情同意书。
1.2 研究设计 1.2.1 起点及终点起点：入院后24 h，已接受充分复苏抢救，在接受血管加压药物下维持血流动力学稳定（平均动脉压≥65 mmHg）至少6 h以上；终点：入院后第7天。
1.2.2 观察指标（1）基础数据：研究记录患者休克分类、年龄、身体质量指数（BMI）、入院APACHE Ⅱ评分、急性胃肠功能损害（AGI）分级、白细胞计数、血红蛋白、动脉血乳酸、谷丙转氨酶、白蛋白、血肌酐、C反应蛋白、血钠（Na+）、血钾（K+）改良危重患者营养风险评分(mNUTRIC)、体温等。（2）肠道生物标志物：监测时间入院24 h（D1）、入院第3天（D3）、入院第7天（D7）。（3）评价指标：28 d生存率、生存时间、观察期接受肠内喂养总时间、喂养中断发生率。喂养中断定义为观察期内开始肠内营养后，因持续性喂养不耐受加重或考虑肠内营养相关的全身情况恶化（休克加重）导致的肠内营养终止。
1.2.3 肠道生物标志物检测技术标本采集30 min内离心，取血清于-80℃冰箱保存后集中检测。酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清样本I-FABP试剂盒购自荷兰Hycult Biotechnology公司。由液相质谱分析术测定瓜氨酸含量，质谱仪产自美国Waters公司，型号Waters Xevo TQD。
1.2.4 分组及营养策略安全剂量EEN组：入院24~48 h内接受去甲肾上腺素＜0.3 μg/(kg·min)（可联合使用多巴酚丁胺等非血管加压药，此剂量下不予其他血管加压药物）；参照2019年欧洲肠外肠内营养协会关于EN的推荐及中国循证喂养指南意见[8, 12]，肠内营养实施简要流程：半卧位体位（30°~45°）；入院24~48 h予10~20 kcal/h起始肠内营养（百普力）；每4~6 h由两位副主任以上职称医生联合评估，若患者胃肠道耐受良好，按指南意见一周内逐步加量EN直至目标热卡70%；若出现喂养不耐受症状加重且对症处理无效或全身情况恶化时，及时减量或停EN。若72 h肠内营养达不到目标热卡60%按实际情况补充肠外营养（PN）。
危险剂量EEN组：入院24~48 h内仍接受去甲肾上腺素≥0.3 μg/(kg·min)（此剂量下可联合血管加压素、肾上腺素等其他血管加压药物）维持血流动力学稳定（MAP≥65 mmHg）至少6 h；EEN实施过程同安全剂量组。
危险剂量DEN组：入院48 h仍接受去甲肾上腺素≥0.3 μg/(kg·min)（此剂量下可联合血管加压素、肾上腺素等其他血管加压药物）治疗，继续积极治疗原发病，达到安全剂量[甲肾上腺素＜0.3 μg/(kg·min)，可联合使用多巴酚丁胺等非血管加压药，但不予其他血管加压药物]后参照安全剂量组予肠内喂养；若72 h EN不能实施按目标热卡70%加用肠外营养；观察期（7 d内）若血管加压药物剂量不能达到安全剂量，不予EN，保持PN。
1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析，经正态性检验数据符合正态分布计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布计量资料以中位数(Q1, Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比(%) 表示，组间比较采用χ2检验；I-FABP与瓜氨酸动态变化采用配对样本t检验；危险剂量EEN/DEN组记录入院28 d内生存天数，绘制Kaplan-Meier生存曲线；通过非条件Logistic回归分析28 d死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组间一般资料比较比较安全剂量EEN组/危险剂量EEN组基线资料，APACHE Ⅱ评分、动脉血乳酸、AGI分级、喂养中断、7 d内喂养总时间、28 d生存人数差异有统计学意义（P＜0.05）；余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。比较危险剂量EEN组/危险剂量DEN组基线资料，仅喂养中断数差异有统计学意义（P＜0.05）；余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
| 指标 | 安全剂量EEN组（例）(n=49) | vs. | 危险剂量EEN组（例）(n=41) | vs. | 危险剂量DEN组（例）(n=43) | ||
| 统计值 | P值 | 统计值 | P值 | ||||
| 性别（男/女） | 24/25 | χ2=0.196 | 0.658 | 22/19 | χ2=0.052 | 0.819 | 22/21 |
| 年龄（岁） | 60.20±15.20 | t=0.024 | 0.981 | 60.12±16.90 | t=0.563 | 0.575 | 58.19±14.60 |
| BMI | 24.09（22.60, 25.25） | Z=-0.725 | 0.468 | 24.35±3.77 | t=0.397 | 0.692 | 24.05±3.09 |
| APACHEII评分 | 20.43±5.60 | t=-2.279 | 0.025a | 23.56±7.42 | t=0.511 | 0.611 | 22.81±5.93 |
| 白细胞计数（109/L） | 13.50±6.24 | Z=-0.494 | 0.621 | 12.40（8.10, 16.00） | Z=0.510 | 0.610 | 13.57±5.90 |
| 血红蛋白（g/L） | 112.29±26.29 | t=-0.694 | 0.489 | 115.93±22.82 | t=0.856 | 0.394 | 111.26±26.91 |
| C反应蛋白(mg/L) | 100.00（35.00, 172.00） | Z=0.154 | 0.878 | 112.00（30.50, 170.50） | Z=-0.461 | 0.645 | 113.7（27.05, 173.80） |
| 白蛋白（g/L） | 31.28±5.74 | t=0.082 | 0.935 | 31.18±5.49 | Z=-0.067 | 0.946 | 30.0（26.65, 35.15） |
| 血肌酐(mmol/L) | 217.00（104.00, 438.00） | Z=-0.304 | 0.761 | 217.00（81.50, 431.00） | Z=0.166 | 0.868 | 224.00（64.00, 568.50） |
| 谷丙转氨酶(U/L) | 50.00（29.40, 121.00） | Z=-0.316 | 0.752 | 40.00（29.00, 112.00） | Z=1.213 | 0.225 | 72.00（32.63, 167.50） |
| 动脉血乳酸(mmol/L) | 2.70（2.20, 3.90） | Z=2.239 | 0.025a | 3.70（2.60, 4.80） | Z=-0.318 | 0.750 | 3.50（2.35, 4.80） |
| mNUTRIC评分 | 4.14±1.92 | Z=-1.495 | 0.135 | 5.0（4.0, 6.0） | Z=-1.606 | 0.108 | 4（3.0, 5.0） |
| 体温（℃） | 37.57±0.96 | Z=-1.303 | 0.193 | 37.0（36.8, 38.0） | Z=-0.288 | 0.773 | 37.26±0.80 |
| Na+ (mmol/L) | 137.49±7.84 | t=-1.095 | 0.277 | 139.32±7.94 | Z=-0.363 | 0.716 | 138.0（137.0, 143.0） |
| K+ (mmol/L) | 3.8（3.5, 4.4） | Z=-0.183 | 0.855 | 3.9（3.6, 4.4） | Z=-0.731 | 0.465 | 4.14±0.62 |
| 主要休克原因（例） | χ2=4.638 | 0.098 | χ2=4.560 | 0.102 | |||
| 感染性休克 | 27/49 | 23/41 | 24/43 | ||||
| 心源性休克 | 16/49 | 7/41 | 14/43 | ||||
| 其他 | 6/49 | 11/41 | 5/43 | ||||
| AGI分级（例） | χ2=15.843 | ＜0.001a | χ2=0.476 | 0.788 | |||
| Ⅰ级 | 23/49 | 6/41 | 8/43 | ||||
| Ⅱ级 | 22/49 | 20/41 | 22/43 | ||||
| Ⅲ级 | 4/49 | 15/41 | 13/43 | ||||
| 喂养中断（例） | 10/49 | χ2=6.874 | 0.009a | 19/41 | χ2=3.940 | 0.047a | 11/43 |
| 7 d内喂养总时间（h） | 116.00（86.00, 128.00） | Z=-4.175 | ＜0.001a | 67.46±37.16 | Z=-0.188 | 0.851 | 82.00（42.00, 95.00） |
| 28 d生存人数（例） | 40/49 | χ2=4.748 | 0.029a | 25/41 | χ2=1.167 | 0.280 | 31/43 |
| 注：EEN：早期肠内营养；DEN：延迟肠内营养；BMI：体重指数；APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康评分；mNUTRIC：改良危重患者营养风险评分；Na+：血清钠离子；K+：血清钾离子；AGI：急性胃肠功能损伤；a P＜0. 05 | |||||||
安全剂量EEN组与危险剂量DEN组变化趋势相同：I-FABP从D3至D7开始有明显下降趋势（P＜0.05）；瓜氨酸从D1至D3降低，但从D3至D7开始回升（P＜0.05）。而危险剂量EEN组，I-FABP在监测期内无明显变化（P＞0.05）；瓜氨酸仅在D1至D3有明显下降（P＜0.05），随后变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见图 1。
|
| I-FABP：肠型脂肪酸结合蛋白；EEN：早期肠内营养；DEN：延迟肠内营养；aP＜0. 05 图 1 三组I-FABP、瓜氨酸动态变化 Fig 1 Dynamic changes of I-FABP and citrulline of the patients in the three groups |
|
|
两组仅D7-I-FABP差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间点肠道标志物水平差异无统计学意义（P＞0.05），见图 2。
|
| EEN：早期肠内营养；DEN：延迟肠内营养；aP＜0. 05 图 2 危险剂量EEN/DEN组I-FABP、瓜氨酸差异 Fig 2 Difference of I-FABP and citrulline of the patients in EEN/DEN groups |
|
|
以入院为零点至住院28 d内死亡为结局事件，绘制Kaplan-Meier生存曲线，危险剂量下DEN可以提高危险剂量下危重患者早期生存率，但对晚期生存作用不明显[Log Rank (Mantel-Cox) P = 0.1096; Breslow (Generalized Wilcoxon) P = 0.0447]。见图 3。
|
| 图 3 危险剂量EEN/DEN Kaplan-Meier生存曲线 Fig 3 Kaplan-Meier survival curve of EEN/DEN at hazardous dose |
|
|
纳入所有观察变量进行28 d死亡的单因素logistic分析，年龄、BMI、APACHEⅡ评分、主要休克原因（感染性休克及心源性休克）、喂养中断、7 d内喂养总时间、（D3+D7）I-FABP、（D3+D7）瓜氨酸差异有统计学意义（P＜0.05）；以单因素分析P＜0.11为标准纳入相关变量进行多因素Logistic回归分析，年龄是28 d死亡的独立危险因素（P＜0.05）；无喂养中断、BMI、7 d内喂养总时间是其保护因素（P＜0.05）。危险剂量EEN在28 d死亡的单因素及多因素logistic回归分析均未发现统计学意义（P＞0.05），见表 2。
| 指标 | 单因素 | 多因素 | ||||
| OR（95% CI） | P值 | β值 | OR（95% CI） | P值 | ||
| 性别（例） | 0.940（0.437~2.020） | 0.874 | - | - | - | |
| 年龄（岁） | 1.067（1.033~1.102） | ＜0.001 | 0.066 | 1.069（1.002~1.140） | 0.044a | |
| BMI | 0.689（0.572~0.830） | ＜0.001 | -0.258 | 0.772（0.604~0.987） | 0.039a | |
| APACHEII评分 | 1.144（1.068~1.226） | ＜0.001 | -0.032 | 0.968（0.849~1.105） | 0.633 | |
| 白细胞计数（×109/L） | 0.988（0.932~1.047） | 0.684 | - | - | - | |
| 血红蛋白（g/L） | 0.989（0.973~1.004） | 0.150 | - | - | - | |
| C反应蛋白(mg/L) | 0.995（0.989~1.001） | 0.076 | - | - | - | |
| 白蛋白（g/L） | 0.938（0.873~1.008） | 0.080 | - | - | - | |
| 血肌酐(mmol/L) | 1.000（0.998~1.001） | 0.773 | - | - | - | |
| 谷丙转氨酶(U/L) | 1.002（1.000~1.004） | 0.066 | - | - | - | |
| 动脉血乳酸(mmol/L) | 0.995（0.842~1.176） | 0.952 | - | - | - | |
| mNUTRIC评分 | 1.194（0.971~1.468） | 0.092 | -0.035 | 0.966（0.680~1.371） | 0.845 | |
| 体温（℃） | 0.921（0.591~1.435） | 0.716 | - | - | - | |
| Na+ (mmol/L) | 1.028（0.976~1.083） | 0.303 | - | - | - | |
| K+ (mmol/L) | 0.883（0.541~1.441） | 0.619 | - | - | - | |
| 主要休克原因（例） | ||||||
| 感染性休克 | 2.998（1.354~6.639） | 0.007 | 1.810 | 6.111（0.840~44.469） | 0.074 | |
| 心源性休克 | 0.290（0.128~0.658） | 0.003 | 1.302 | 3.677（0.379~35.702） | 0.262 | |
| 其他 | 0.988（0.353~2.760） | 0.981 | - | - | - | |
| AGI分级（例） | ||||||
| Ⅰ级 | 1.003（0.427~2.355） | 0.995 | - | - | - | |
| Ⅱ级 | 1.672（0.767~3.645） | 0.196 | - | - | - | |
| Ⅲ级 | 0.519（0.222~1.215） | 0.131 | - | - | - | |
| 无喂养中断（例） | 4.045（1.793~9.123） | 0.001 | -3.122 | 0.044（0.004~0.455） | 0.009a | |
| 7 d内喂养总时间（h） | 0.962（0.949~0.976） | ＜0.001 | -0.041 | 0.959（0.923~0.997） | 0.036a | |
| 干预措施（例） | ||||||
| 安全剂量EEN | 0.475（0.202~1.118） | 0.088 | -0.558 | 0.572（0.076~4.339） | 0.589 | |
| 危险剂量EEN | 0.513（0.230~1.142） | 0.102 | 0.167 | 1.181（0.184~1.570） | 0.860 | |
| 危险剂量DEN | 0.939（0.416~2.120） | 0.880 | - | ~ | - | |
| D1-I-FABP(pg/ml) | 1.000（1.000~1.000） | 0.486 | - | ~ | - | |
| D3-I-FABP(pg/ml) | 1.001（1.000~1.001） | ＜0.001 | -0.001 | 0.999（0.999~1.000） | 0.177 | |
| D7-I-FABP(pg/ml) | 1.001（1.000~1.001） | ＜0.001 | 0.001 | 1.001（1.000~1.001） | 0.143 | |
| D1瓜氨酸(umol/L) | 0.978（0.919~1.041） | 0.480 | - | ~ | - | |
| D3瓜氨酸(umol/L) | 0.839（0.776~0.908） | ＜0.001 | 0.016 | 1.016（0.841~1.227） | 0.870 | |
| D7瓜氨酸(umol/L) | 0.856（0.809~0.906） | ＜0.001 | -0.132 | 0.876（0.752~1.020） | 0.088 | |
排除禁忌后早期肠内营养（EEN）是目前重症医学工作者广泛认可的营养策略[14-15]。如何精确排除EEN的禁忌逐渐成为研究者关注的焦点。随着循证医学的发展，临床营养指南也在不断地更新，从2016年“拯救脓毒症运动”倡议脓毒症休克的患者尽早开始肠内喂养[16]，到2019欧洲肠外和肠内营养学会(ESPEN)的重症监护营养指南指出“不受控制的休克对EN的不耐受可能很高”[8]。临床研究者不断探索并给出休克状态下可以接受EEN的血管加压药物的安全剂量[7, 9]。这些研究关注的是血管加压药物的使用，考虑到其可能造成胃肠道血流减少，影响EN的耐受性，而增加心排的药物（如多巴酚丁胺）会增加胃肠道血流，对EN是有益的[9]；这也是本研究对增加心排药物不作限制的原因。由于目前常规观察指标很难对使用危险剂量血管加压药物[接受≥0.3μg/(kg·min)去甲肾上腺素]进行EEN做出优劣性的判断，本研究创新的引入了肠道生物标志物，通过肠道耐受性的微观表现来讨论危险剂量下EEN能否获益。
肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）位于小肠上皮细胞，占细胞质蛋白的2%左右，肠细胞坏死后释放入血，该蛋白非常敏感，即使在肠缺血早期，也可以在血中检测到，其浓度大小可反映肠细胞坏死程度[17-18]。瓜氨酸（Citrulline）是一种非蛋白质氨基酸，人体内不能通过其他氨基酸转化，主要通过肠上皮细胞对谷氨酰胺的代谢产生。对于重症患者，在接受同等剂量EN后，血瓜氨酸水平反映的是有活力肠上皮细胞的数量和功能[19-20]。
本研究结果显示：首先，通过安全剂量EEN和危险剂量EEN比较，喂养中断发生率更低（20.41% vs. 46.34%，P=0.009），7 d内接受EN的总时间更长[(102.82±39.71) h vs. (67.46±37.16) h，P＜0.001]，这是疾病的严重程度决定的。从安全剂量EEN肠道生物标志物的变化中看到，I-FABP从D3至D7开始有明显下降趋势（P＜0.05），瓜氨酸从D1至D3降低，D3至D7开始回升（P＜0.05）；而危险剂量EEN组，I-FABP在监测期内无明显变化（P＞0.05）；瓜氨酸仅在D1至D3有明显下降（P＜0.05），但D3至D7无明显回升（P＞0.05）；对比结果提示该安全剂量下EEN和危险剂量DEN均能很好地逆转肠细胞的的坏死，促进肠细胞功能的恢复。
其次，对比危险剂量DEN和危险剂量EEN发现，DEN喂养中断发生率更低（25.58% vs. 46.34%，P=0.047），但7 d内接受EN的总时间相似[(65.72±31.80) h vs. (67.46±37.16) h，P=0.851]，两组28 d生存率也没差异有统计学意义（72.09% vs. 60.98%，P=0.280）。通过两组肠道生物标志物对比发现，仅D7-I-FABP差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因考虑喂养中断是胃肠道不耐受EN的结果，而这种不耐受本质上可能加重肠损伤，而DEN减少了喂养中断发生率，减少了不合适的EN造成的肠损伤，更有利于逆转肠细胞坏死，故危险剂量DEN组第7天的I-FABP更低；但是该组虽然通过延迟喂养时间减少了喂养中断发生率，7 d内接受EN的总时长并没有延长，瓜氨酸的回升受营养底物影响，所以这可能解释了两组7 d内瓜氨酸水平差异无统计学意义（P＞0.05）。而对比两组生存时间曲线，本研究采用了两种检验方法，结果显示危险剂量下的DEN可以提高早期生存率（Breslow检验P＜0.05），但对最终结局改善不显著（Log Rank检验P＞0.05）。
最后，本研究对所有纳入患者进行了28 d死亡的单因素及多因素Logistic回归分析，结果发现年龄是28 d死亡的独立危险因素（P＜0.05）；无喂养中断、BMI、7 d内喂养总时间是28 d生存的保护因素（P＜0.05）；而将危险剂量EEN作为协变量，其在28 d死亡的单因素及多因素Logistic回归分析均未发现统计学意义（P＞0.05）。年龄、BMI对危重患者预后的营影响临床研究较多[21-22]，最终结果也是符合预期的；7 d内喂养总时间是28 d生存的保护用为本研究创新性发现，这可能启示我们不应该仅仅把EN策略聚焦于早期，而应该着眼于设法提高胃肠道的耐受性，延长有效喂养时间。
危险剂量EEN并不能成为28 d死亡的危险因素，似乎存在一定的矛盾。假设本研究结果喂养中断增加28 d病死率成立，危险剂量下EEN无论是对比安全剂量EEN还是危险剂量DEN均增加了喂养中断发生率，理论上应该增加28 d病死率，但结果并不相符，分析原因可能是统计学中一类错误累积效应；样本量偏小是本研究最大的局限，也是导致一类错误的重要原因。
综上所述，本研究从肠道生物标志物角度证明了安全剂量下EEN和危险剂量下DEN能有效地逆转肠细胞的的坏死，促进肠细胞功能的恢复。虽未能证明危险剂量下EEN是28 d死亡的危险因素，但其不仅增加了喂养中断发生率，从肠道生物标志物的角度也不利于逆转肠细胞坏死（危险剂量EEN组D7-I-FABP高于DEN组，DEN组D3至D7瓜氨酸有回升趋势而EEN组无回升趋势），故本研究推荐在接受危险剂量血管活性药物时，延迟肠内营养至达到安全剂量后实施。本研究组也将通过多中心合作，扩充样本量，减少一类错误，为临床决策提供新的证据。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 许乐乐: 数据收集、统计学分析、论文撰写；朱金伟，陆件: 设计实验、分析数据；陈亚欧: 研究设计、统计学分析、文章的审阅及修改
| [1] | Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, et al. Monitoring nutrition in the ICU[J]. Clin Nutr, 2019, 38(2): 584-593. DOI:10.1016/j.clnu.2018.07.009 |
| [2] | Wischmeyer PE. Enteral Nutrition Can Be Given to Patients on Vasopressors[J]. Crit Care Med, 2020, 48(1): 122-125. DOI:10.1097/CCM.0000000000003965 |
| [3] | Patel JJ, Rice T, Heyland DK. Safety and outcomes of early enteral nutrition in circulatory shock[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2020, 44(5): 779-784. DOI:10.1002/jpen.1793 |
| [4] | Berger MM, Berger-Gryllaki M, Wiesel PH, et al. Intestinal absorption in patients after cardiac surgery[J]. Crit Care Med, 2000, 28(7): 2217-2223. DOI:10.1097/00003246-200007000-00006 |
| [5] | Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding: a complication of postoperative enteral nutrition[J]. Arch Surg, 2006, 141(7): 701-704. DOI:10.1001/archsurg.141.7.701 |
| [6] | Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2013, 37(5): 641-651. DOI:10.1177/0148607112470460 |
| [7] | Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)[J]. Lancet, 2018, 391(10116): 133-143. DOI:10.1016/S0140-6736(17)32146-3 |
| [8] | Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 48-79. DOI:10.1016/j.clnu.2018.08.037 |
| [9] | Ohbe H, Jo T, Matsui H, et al. Differences in effect of early enteral nutrition on mortality among ventilated adults with shock requiring low-, medium-, and high-dose noradrenaline: A propensity-matched analysis[J]. Clin Nutr, 2020, 39(2): 460-467. DOI:10.1016/j.clnu.2019.02.020 |
| [10] | Nuzzo A, Guedj K, Curac S, et al. Accuracy of citrulline, I-FABP and d-lactate in the diagnosis of acute mesenteric ischemia[J]. Sci Rep, 2021, 11: 18929. DOI:10.1038/s41598-021-98012-w |
| [11] | Blaser A, Padar M, Tang J, et al. Citrulline and intestinal fatty acid-binding protein as biomarkers for gastrointestinal dysfunction in the critically ill[J]. Anaesthesiol Intensive Ther, 2019, 51(3): 230-239. DOI:10.5114/ait.2019.86049 |
| [12] | 王烁, 郭树彬, 何新华. 急危重症患者与营养治疗[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(10): 1265-1272. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.10.001 |
| [13] | Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 201, 38(3): 384-94. DOI: 10.1007/s00134-011-2459-y. |
| [14] | Preiser JC, Arabi YM, Berger MM, et al. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice[J]. Crit Care, 2021, 25(1): 424. DOI:10.1186/s13054-021-03847-4 |
| [15] | 中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识组. 中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(3): 281-290. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.004 |
| [16] | Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 304-377. DOI:10.1007/s00134-017-4683-6 |
| [17] | Thuijls G, van Wijck K, Grootjans J, et al. Early diagnosis of intestinal ischemia using urinary and plasma fatty acid binding proteins[J]. Ann Surg, 2011, 253(2): 303-308. DOI:10.1097/sla.0b013e318207a767 |
| [18] | Grimaldi D, Guivarch E, Neveux N, et al. Markers of intestinal injury are associated with endotoxemia in successfully resuscitated patients[J]. Resuscitation, 2013, 84(1): 60-65. DOI:10.1016/j.resuscitation.2012.06.010 |
| [19] | Shen LJ, Guan YY, Wu XP, et al. Serum citrulline as a diagnostic marker of sepsis-induced intestinal dysfunction[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2015, 39(2): 230-236. DOI:10.1016/j.clinre.2014.10.002 |
| [20] | Fragkos KC, Forbes A. Citrulline as a marker of intestinal function and absorption in clinical settings: a systematic review and meta-analysis[J]. United European Gastroenterol J, 2018, 6(2): 181-191. DOI:10.1177/2050640617737632 |
| [21] | Sakr Y, Alhussami I, Nanchal R, et al. Being overweight is associated with greater survival in ICU patients[J]. Crit Care Med, 2015, 43(12): 2623-2632. DOI:10.1097/ccm.0000000000001310 |
| [22] | Mukhopadhyay A, Kowitlawakul Y, Henry J, et al. Higher BMI is associated with reduced mortality but longer hospital stays following ICU discharge in critically ill Asian patients[J]. Clin Nutr ESPEN, 2018, 28: 165-170. DOI:10.1016/j.clnesp.2018.08.009 |