全球范围内急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率为每年（13~45）例/10万人，因AP死亡人数约有1.6例/10万人，并且发病率逐年上升^[1-2]。AP患者中大约有15%会发展为以器官衰竭为特征的急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)^[3]，SAP严重威胁患者生命，病死率高达10%~20% ^[4-5]。根据2012年亚特兰大会议上提出的急性胰腺炎严重程度的新定义，当AP患者存在持续性器官衰竭(48 h及以上)，则可被诊断为SAP ^[6]。其中器官衰竭的定义采用改良后的Marshall评分作为评估标准。器官衰竭(organ failure, OF)包括肾衰竭和肺衰竭。由此可见，威胁AP患者病死率的一个重要因素为器官衰竭。对于临床医生来说，如能早期预测AP患者的器官衰竭，便能让医生在呼吸功能支持以及肾脏替代治疗方面有充足的准备。Balthazar等^[7-9]建立了急性胰腺炎CT严重程度指数(computed tomography severity index，CTSI)，对胰腺炎症和坏死进行分级，并提供了一个数字评分，可以预测SAP的发病率和病死率。本研究回顾性分析了本院5年的AP患者临床资料，对早期CTSI评分与器官衰竭进行了相关性分析，以探讨早期CTSI评分在预测器官功能衰竭方面的意义。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究共收集了2013年10月至2019年3月期间于浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院的AP患者的临床资料。本研究为大型回顾性研究，患者数据来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院数据库。纳入标准：（1）年龄 > 18岁；（2）符合急性胰腺炎诊断标准，并且发病至住院时间≤3 d。本研究已由浙江大学附属邵逸夫医院伦理委员会审核批准（2022-0314）。急性胰腺炎的诊断标准: （1）持续腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≥正常上限3倍；（3）CT扫描、磁共振成像或经腹超声检查发现AP的特征性表现。满足以上3个条件中的两个，即可诊断为AP^[6]。排除标准如下：（1）复发性胰腺炎；（2）怀孕或哺乳期；（3）其他胰腺疾病，如慢性胰腺炎、胰腺癌；（4）合并慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、风湿免疫类疾病等慢性疾病；（5）患者未在发病72 h内行腹部增强CT、资料不完整的病例。

本研究收集了患者年龄、性别、首次入院生命体征（呼吸次数、心率、收缩压、GCS评分）、实验室检查数据（肌酐、P/F）、影像学内容（胸腔积液、胰腺坏死评分、Balthazar分级、CTSI评分）等数据。

1.2 定义 1.2.1 器官衰竭的定义

笔者根据改良后的Marshall评分作为评估标准定义肾衰竭（kidney failure, KF），当血清肌酐 > 170 μmol/L时，认为发生了肾衰竭。当PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg，认为发生了呼吸衰竭（respiratory failure, RF）。本研究定义器官衰竭选取的检验数据来自患者发病72 h内的肌酐最大值以及PaO₂/FiO₂最小值。

1.2.2 CTSI评估流程

本研究CTSI评分均由放射科腹部影像组医生完成。CTSI评估流程如下: 放射科医生对患者发病72 h内的腹部增强CT进行重新阅片，根据胰腺及胰周炎症反应程度获得一个Balthazar评分0-4分，再加上胰腺坏死评分（Pancreatic necrosis score）1-6分。最终的总分即为CTSI评分^[7-9]。见表 1。

1.3 统计学方法

本研究应用SPSS Version 24软件用于所有分析。采用Shapiro-Wilkfa法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（第一分位数，第三分位数）表示。符合正态分布的连续变量采用两独立样本t检验，不符合正态分布的连续变量采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率表示，分类变量通过χ²检验进行比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。对CTSI预测器官衰竭的能力进行ROC曲线分析，评估CTSI评分在预测器官衰竭中的价值。

2 结果 2.1 器官衰竭组和无器官衰竭组的一般临床特征

本研究共收集了2 828例AP患者对临床资料，其中478例根据排纳标准被排除。研究对象中发生器官衰竭的AP患者中位数年龄为52岁，高于未发生器官衰竭的AP患者49岁(P < 0.001)，差异有统计学意义。两组的性别比例差异无统计学意义。器官衰竭组高血压患者比例更高（P < 0.05）。器官衰竭组较无器官衰竭组的呼吸次数更快、心率更快、收缩压更高，差异有统计学意义。见表 2。

2.2 CTSI与器官衰竭的关联性

AP伴器官衰竭组CTSI中位评分为4，高于无器官衰竭组。AP伴器官衰竭患者胰腺坏死评分及Balthazar分级均高于无器官衰竭组（P < 0.001）。器官衰竭组出现胸腔积液比例高于无器官衰竭组（57% vs. 24%）见表 3。合并肾衰竭或呼吸衰竭的AP患者CTSI、胰腺坏死评分和Balthazar分级均高于无器官衰竭组，见表 4和表 5。

2.3 CTSI评分预测器官衰竭的价值

本团队进行了ROC曲线分析，以确定早期CTSI评分是否可以预测患者的器官衰竭。CTSI的ROC曲线下面积(AUC)为0.682，截断值为3.5。敏感度和特异度分别为66.37%和63.6%。Balthazar分级的AUC为0.661，截止值为3.5。敏感性和特异性分别为61.1%和69.4%。胰腺坏死评分的AUC为0.632，分界值为1.0。敏感性和特异性分别为46.3%和78.2%（图 1）。

3 讨论

是否需要获取早期CTSI评分仍然存在争议。2011年，一项纳入346例患者的研究^[10]表明，在预测AP严重程度的CT评分系统中，Balthazar分级系统和CTSI的准确性最高。其中CTSI评分需要增强CT才能完成。然而，CT评分系统和临床资料评分系统的预测准确性之间没有统计学上的显著差异。因此，目前不建议用早期CT来评估AP的严重程度。并且，近年来很多胰腺炎临床资料评分已表现出不错的预测价值^[11-12]。哈佛医学院的急性胰腺炎影像学指南认为发病72 h以内的增强CT是没有意义的，而且会导致病情被低估。然而，在日常临床工作中，不乏有大量医务人员在AP患者发病72 h内进行全腹增强CT。这些临床工作者或许是需要更多的信息来评估病因，例如是否存在胆道结石，或许认为早期的增强CT能够帮助他预测患者的重症风险。但由于既往研究样本量均不大，很难得出一个准确的结论决定是否需要对急性胰腺炎患者进行早期增强CT来完成CTSI评分。大样本研究为这一问题提供了一个较为可靠的结论，早期CT评分虽然与患者的器官衰竭有关，但没有令人满意的敏感性和特异性。对胰腺炎患者进行常规的早期增强CT检查并不能帮助医生预测其器官衰竭的可能。

本研究分析了器官衰竭的AP患者入院首日的生命体征，试图发现器官衰竭患者在疾病最早期生命体征方面的特征。存在器官衰竭的AP患者通常病情危重，部分患者存在休克表现，应该血压更低。但是本研究显示器官衰竭组在疾病初期的中位收缩压比无器官衰竭组更高，这个问题的原因笔者考虑可能是器官衰竭组患者的高血压比例更高，导致了这种现象。另一方面，相比于血压的绝对值，疾病期间的血压与基础血压的差值更能反映问题，因此过高的收缩压并不能提示患者器官衰竭的可能。本研究显示器官衰竭组患者在疾病早期的心率更快，呼吸更快。器官衰竭组的中位数心率 > 90次/min，中位数呼吸频率为20次/min，数值足以满足SIRS诊断标准，这提示器官衰竭患者早期拥有更激烈的全身炎症反应，这与既往的研究结果相仿^[17]，对首日心率及呼吸次数过快的AP患者需要给予更多的警惕。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李金跃，战锟，李忠勇，林永俊，郭秀鏐，杨毅，徐黎杰：数据收集与统计；何洋，丁莺：论文撰写；周道扬：实验设计及修改