2023, Vol. 32
急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是急诊科常见的消化系统急症之一，在美国，AP患者每年急诊就诊数量超过30万人次[1]。AP具有起病急，病情发展迅速等特点，约有20%的患者会发展为中度重症胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）或重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中SAP的病死率高达36%~50%[2]。因此，早期评估和判断AP患者病情严重程度，尽早开展AP规范化治疗对降低AP并发症及病死率具有重要意义。目前较常见的AP严重程度的预测评分系统有床旁急性胰腺炎严重度指数评分（bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）、Ranson评分、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ）、改良CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）等。然而各项评分涉及指标较多，程序繁杂，临床应用价值较低[3]，无法满足急诊科医生的临床工作需要。临床上亟需早期、简便、准确的AP严重程度预测评估手段[4]。因此，本研究通过评价早期血清学指标对SAP的预测效果，旨在方便急诊医生接诊时尽早判断和预测AP的疾病严重程度，从而尽早根据病情提供精细化治疗，改善患者预后。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性收集2022年1月至2022年12月由北京积水潭医院急诊科收住院的AP患者共119例，根据修订版Atlanta分级（revised Atlanta classification，RAC），将患者分为MAP组77例，MSAP组27例和SAP组15例。
纳入标准：（1）所有患者符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》中关于AP的诊断标准；（2）发病48 h内入院，入院前未接受过治疗；（3）既往无严重的心、脑、肺、肾、肝等慢性器官功能障碍者。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）妊娠及哺乳期妇女；（3）合并恶性肿瘤、血液及免疫系统疾病者；（4）慢性心功能不全（NYHA分级3、4级）；（5）慢性肾功能不全需长期透析者；（6）肝硬化伴腹水或门静脉高压或食管胃底静脉扩张者；（7）既往脑血管疾病遗留严重神经系统障碍者；（8）慢性胰腺炎和胰腺肿瘤患者；（9）临床资料不完整者。
本研究通过免知情同意申请，经过首都医科大学附属北京积水潭医院伦理审查委员会审查通过，伦理批件号为积伦[K2023]第【132】号-00。
1.2 研究方法收集患者一般资料，包括年龄、性别、胰腺炎分型、合并症、住院时间等；入院生命体征；影像学资料，包括胸腹部X线、CT、超声等检查，和入院首次血清学指标，包括血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，计算入院时APACHEⅡ评分，Ranson评分、床旁急性胰腺炎严重度指数评分（bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）、Panc 3评分。
分析三组患者早期血清学指标是否存在差异，包括红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）、中性粒细胞-淋巴细胞比率（neutrophil lymphocyte ratio, NLR）、血小板-淋巴细胞比率（neutrophil lymphocyte ratio, NLR）、血清尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、红细胞压积（haematocrit, HCT）、白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）。其中，NLR=中心粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值，PLR=血小板绝对值/淋巴细胞绝对值，ALBI=log10胆红素（mmol/L）×0.66+白蛋白（g/L）×（-0.085）。
将血清学指标纳入Logistic回归分析，筛选出影响SAP发生独立危险因素，进一步受试工作特征曲线（receiver operator characteristic, ROC），并与各早期疾病严重程度评分系统进行比较，评价早期血清学指标对SAP的预测价值。
1.3 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的使用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，非正态分布使用中位数及四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。采用Logistic回归分析影响SAP发生的血清学指标独立危险因素。使用MedCalc软件绘制ROC曲线，分析血清学指标及各项评分系统对SAP的预测价值，并进行Z检验，比较各预测方法ROC曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的基本特征纳入AP患者共119例，MAP组77例（64.7%），MSAP组27例（22.7%），SAP组15例（12.6%）。3组患者在性别、年龄、BMI、胰腺炎类型、合并症方面差异无统计学意义（P＞0.05）；SAP组患者的住院天数高于MAP和MSAP组患者，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
| 项目 | MAP组（n=77） | MSAP组（n=27） | SAP组（n=15） | t/χ2/Z值 | P值 |
| 性别(n, %) | 0.191 | 0.922 | |||
| 男 | 49（63.6） | 18（66.7） | 9（60.0） | ||
| 女 | 28（36.4） | 9（33.3） | 6（40.0） | ||
| 年龄（岁）b | 43.00(33.00, 60.00） | 63.00(39.00, 74.00) | 69.00(32.00, 83.00) | 6.613 | 0.064 |
| BMI（kg/m2）a | 26.49±4.79 | 26.23±3.34 | 27.96±4.44 | 1.161 | 0.560 |
| 胰腺炎类型(n, %) | 2.433 | 0.315 | |||
| 胆源性 | 40（51.9） | 15（55.6） | 9（60.0） | ||
| 脂源性 | 26（33.8） | 8（29.6） | 3（20.0） | ||
| 其他 | 11（14.3） | 4（14.8） | 3（20.0） | ||
| 合并症(n, %) | |||||
| 糖尿病 | 21（27.3） | 7（25.9） | 7（46.7） | 2.433 | 0.315 |
| 高脂血症 | 24（31.2） | 8（29.6） | 3（20.0） | 0.665 | 0.758 |
| 胰腺炎病史 | 27（35.1） | 6（22.2） | 4（26.7） | 1.583 | 0.487 |
| 住院天数（d）b | 8.00(6.00, 11.75) | 9.00(7.00, 11.00) | 14.00(10.00, 18.00) | 16.118 | < 0.001 |
| 发病至入院时间（h）b | 10.00（3.00, 24.00） | 9.00（4.00, 36.00） | 24.00（10.00, 24.00） | 2.274 | 0.321 |
| 严重程度评分 | |||||
| BISAPb | 1.00（0.00, 1.00） | 2.00（1.00, 2.00） | 2.00（2.00, 3.00） | 54.748 | < 0.001 |
| Ransonb | 1.00（0.00, 1.00） | 1.00（0.00, 2.00） | 3.00（2.00, 3.00） | 33.929 | < 0.001 |
| APACHEⅡb | 5.00（3.00, 8.00） | 6.00（5.00, 9.00） | 9.00（8.00, 10.00） | 25.142 | < 0.001 |
| Panc 3b | 0.00（0.00, 1.00） | 1.00（0.00, 2.00） | 1.00（0.00, 2.00） | 7.384 | 0.025 |
| 注：BMI为身体质量指数，BISAP为床旁急性胰腺炎严重度指数评分，APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分。a为x±s，b为M（Q1，Q3） | |||||
MAP组患者早期BISAP评分、Panc 3评分明显低于MSAP和SAP组患者，差异有统计学意义（PBISAP＜0.001，PPanc 3=0.025）；3组患者的Ranson评分差异有统计学意义（P＜0.001）；SAP组患者的早期APACHEⅡ评分明显高于MAP和MSAP组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
2.3 早期血清学指标三组患者的HCT、CRP、PLR指标差异无统计学意义（P＞0.05）。SAP和MSAP组患者的RDW和NLR指标明显高于MAP组患者，差异有统计学意义（PRDW=0.023，PNLR＜0.001）；SAP组患者的BUN指标明显高于MAP和MSAP组患者，差异有统计学意义（P=0.003）。见表 2。
| 项目 | MAP组（n=77） | MSAP组（n=27） | SAP组（n=15） | t/Z值 | P值 |
| HCT (%)a | 41.91±5.04 | 42.15±4.45 | 41.78±6.15 | 0.411 | 0.814 |
| RDW (%)b | 12.40（12.00, 12.90） | 12.90（12.30, 13.10） | 13.00（12.20，3.50） | 7.577 | 0.023 |
| CRP (mg/L)b | 9.37（3.46，3.66） | 24.01（4.75，65.03） | 65.46（7.59，219.63） | 5.156 | 0.076 |
| BUN (mg/dL)a | 14.02±4.20 | 14.45±5.99 | 21.15±8.12 | 11.939 | 0.003 |
| SCr (mg/dL)a | 0.75±0.20 | 0.73±0.18 | 1.01±0.46 | 4.494 | 0.106 |
| NLRb | 5.53（2.68，9.36） | 7.69（4.95，14.69） | 14.90（7.64，20.94） | 19.320 | < 0.001 |
| PLRb | 154.16（115.02，217.11） | 200.00（108.49，298.63） | 202.02（113.75，310.47） | 2.484 | 0.289 |
| ALBIb | -5.01（-5.22，-4.65） | -4.77（-5.10，-4.38） | -4.48（-4.61，-3.92） | 14.350 | 0.001 |
| 注：HCT为红细胞压积，RDW为红细胞分布宽度，CRP为C反应蛋白，BUN为血清尿素氮，sCr为血清肌酐，NLR为中性粒细胞-淋巴细胞比率，PLR为血小板绝对值/淋巴细胞绝对值，ALBI为白蛋白-胆红素。a为x±s，b为M（Q1，Q3） | |||||
将患者分为MAP+MSAP组和SAP组两组，将单因素分析有统计学意义的血清学指标纳入多因素Logistic回归分析。ALBI（OR=3.653, 95%CI 1.665~8.012, P=0.001）、BUN（OR=1.117, 95%CI 1.039~1.202, P=0.003）是影响SAP发生的独立危险因素。见表 3。
| 变量 | B值 | Wald | P值 | OR值 | 95%CI |
| RDW | 0.083 | 0.227 | 0.634 | 1.087 | 0.772~1.530 |
| NLR | 0.031 | 1.031 | 0.053 | 1.031 | 1.000~1.063 |
| ALBI | 1.295 | 10.447 | 0.001 | 3.653 | 1.665~8.012 |
| BUN | 0.111 | 8.934 | 0.003 | 1.117 | 1.039~1.202 |
| 注：RDW为红细胞分布宽度，NLR为中性粒细胞-淋巴细胞比率，ALBI为白蛋白-胆红素，BUN为血清尿素氮 | |||||
ALBI、BUN、BUN联合ALBI预测SAP均具有良好预测效果，ROC曲线下面积分别为0.762、0.776、0.857，敏感度分别为80.0%、66.7%、80.0%，特异度分别为75.7%、88.5%、91.3%，Youden指数分别为0.557、0.551、0.713。ALBI、BUN的最佳截断值分别为-4.61和18.62mg/dL。ALBI、BUN、BUN联合ALBI与BISAP、Ranson、APACHE Ⅱ预测SAP的ROC曲线下面积相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4，图 1。
| 项目 | AUC | 95%CI | P值 | 敏感度（%） | 特异度（%） | Youden指数 |
| ALBI | 0.762 | 0.629~0.895 | 0.001 | 80.0 | 75.7 | 0.557 |
| BUN | 0.776 | 0.611~0.941 | 0.001 | 66.7 | 88.5 | 0.551 |
| BUN+ALBI | 0.857 | 0.738~0.976 | ＜0.001 | 80.0 | 91.3 | 0.713 |
| BISAP | 0.897 | 0.815~0.980 | ＜0.001 | 86.7 | 84.6 | 0.713 |
| Ranson | 0.902 | 0.828~0.976 | ＜0.001 | 86.7 | 81.7 | 0.684 |
| APACHEⅡ | 0.866 | 0.789~0.944 | ＜0.001 | 86.7 | 71.2 | 0.579 |
| Panc 3 | 0.634 | 0.486~0.782 | 0.094 | 73.3 | 51.0 | 0.243 |
| 注：ALBI为白蛋白-胆红素，BUN为血清尿素氮，BISAP为床旁急性胰腺炎严重度指数评分，APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分 | ||||||
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| 图 1 ALBI、BUN与AP早期严重程度评分系统对预测SAP的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of ALBI, BUN and AP early severity scoring system for SAP prediction |
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ALBI、BUN、BUN联合ALBI对胆源性SAP预测差异有统计学意义（P＜0.05）。ROC曲线下面积为0.766、0.821、0.901，敏感度分别为88.9%、66.7%、88.9%，特异度分别为67.3%、87.3%、87.3%，Youden指数分别为0.562、0.551、0.762。ALBI、BUN预测SAP的最佳截断值分别为-4.61和18.48 mg/dL。ALBI、ALBI联合BUN对非胆源性SAP预测具有统计学意义（P＜0.05）。ROC曲线下面积为0.769、0.844，灵敏度均为66.7%，特异度分别为85.4%、95.8%，Youden指数分别为0.557、0.625。ALBI预测SAP的最佳截断值为-4.60。见表 5。
| 项目 | AUC | 95%CI | P值 | 敏感度(%) | 特异度(%) | Youden指数 |
| 胆源性 | ||||||
| ALBI | 0.766 | 0.602~0.930 | 0.011 | 88.9 | 67.3 | 0.562 |
| BUN | 0.821 | 0.647~0.995 | 0.002 | 66.7 | 87.3 | 0.551 |
| BUN+ALBI | 0.901 | 0.793~1.000 | ＜0.001 | 88.9 | 87.3 | 0.762 |
| 非胆源性 | ||||||
| ALBI | 0.769 | 0.634~0.873 | 0.032 | 66.7 | 85.4 | 0.557 |
| BUN | 0.707 | 0.394~1.000 | 0.101 | 66.7 | 97.9 | 0.646 |
| BUN+ALBI | 0.844 | 0.670~1.000 | 0.006 | 66.7 | 95.8 | 0.625 |
| 注：ALBI为白蛋白-胆红素，BUN为血清尿素氮 | ||||||
AP是消化系统常见的急危重症之一，是由多种病因引起的胰酶激活，导致的胰腺局部或全身炎性反应，已成为严重危及我国人民健康和生命的疾病，并且AP带来的总体疾病负担居高不下[5]。多数MAP患者病程呈自限性，但仍有10%~20%的患者会发展为SAP。AP患者往往因急性腹痛而首选急诊就诊，AP的诊断、鉴别诊断、早期病情评估和初始治疗均在急诊完成[6]。早期识别SAP，尽早提供规范化治疗，改善患者预后是目前胰腺炎救治的重点和难点，因此早期判断AP严重程度就显得尤为重要[7-8]。本研究通过分析AP相关的早期血清学指标发现，ALBI和BUN是预测SAP发生的独立危险因素，对SAP发生具有良好的预测价值。ALBI联合BUN可提高对SAP发生的预测效果，并且与BISAP、Ranson和APACHE Ⅱ评分的预测效果差异无统计学意义。
ALBI是2015年由Johnson等[9]提出的一种客观的、便捷的预测肝功能的模型，仅包含白蛋白和总胆红素两个血清学指标，该模型能够预测不同肝功能损伤患者的预后，并且预测效果优于Child-Pugh分级[10]。研究表明，急性胰腺炎可导致机体微循环损伤、白细胞趋化、细胞因子释放及氧化应激反应等一系列病理生理改变，引起全身炎症反应，重度胰腺损伤患者会出现全身并发症，AP并发肝功能损伤的发生率高达40%以上，SAP并发肝损伤患者高达88.9%[11]。血清白蛋白可反映机体炎症应答，血清白蛋白降低能增加重症胰腺炎患者住院期间死亡风险[12]。AP患者胆红素异常除了胆源性因素外，还可能与释放炎性因子和胰腺炎性水肿阻塞胆道有关[13]。因此，ALBI可以用于预测AP的病情变化。
近年来，ALBI的应用范围逐渐扩展，也被证明可以准确评估某些非肝脏疾病的预后[14]。研究证明ALBI评分有助于预测心衰患者的短期和4年全因病死率[15]。胡宏杰等[16]研究发现，ALBI是AP并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的独立危险因素，ALBI预测AP并发MODS的ROC曲线下面积明显高于APACHE Ⅱ评分。Shi等[13]研究表明，ALBI是预测SAP患者预后的独立危险因素，预测效果优于SOFA评分、SAPS-Ⅱ评分、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和Glasgow评分。本研究中，AP患者早期ALBI对AP严重程度评估具有良好预测效果，且预测ROC曲线下面积与BISAP评分、Ranson评分、APACHE Ⅱ评分之间差异无统计学意义，对不同类型AP的严重程度预测均具有良好效果。ALBI纳入参数客观、简便、易获得，准确度受其他因素影响较小[17]，便于急诊科医生接诊AP患者时应用，可供急诊科医生参考应用。
BUN是评估机体代谢紊乱严重程度的重要指标，任何导致尿素产生、吸收或排泄改变的原因，如组织分解代谢加速、上消化道出血、肾灌注不良等，都可引起BUN的改变[18]。连续BUN检测是预测AP病死率最可靠的常规实验室检查[19]。在最初24 h内，BUN每升高5 mg/dL，年龄和性别校正后的病死率将会增加。Zhou等[20]纳入406名诊断为AP的患者，计算入院24 h内BUN预测SAP的ROC曲线下面积为0.667，敏感度为67.9%，特异度为58.6%，最佳截断值为16.29 mg/dL；Liu等[21]研究纳入279例AP患者，入院24 h内BUN预测SAP的ROC曲线下面积为0.658，敏感度为54.17%，特异度为83.53%，最佳截断值为20.62 mg/dL，以上两项研究与本研究结果相似。BUN既可以作为入院时AP严重程度预测，也可作为血管内容积状态的替代标志物，以评估AP患者初始液体复苏的有效性，因此动态监测BUN对AP病情评估及病死率预测更加可靠[22]。
本研究中Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP预测SAP的ROC曲线下面积均大于单项血清学指标，表明传统的多因素评分系统仍具有优势，但临床应用较繁琐，且多数指标无法在患者入院时及时获得。而单项血清学指标对在急诊初步接诊AP患者时预测SAP具有客观、易获取、操作简便等优点，但其效力可能受到疾病类型或既往病史等其他因素干扰[23]。近年来，随着对AP研究的不断进展，一些新型评分系统不断出现，如HAPS评分、Panc3评分、JSS评分、PASS评分等[24-25]，本研究对Panc3评分预测SAP效果进行验证，预测价值并不理想，仍需要开展进一步验证。总之，急诊科医生在接诊AP患者时，可考虑应用ALBI联合BUN预测AP的严重程度，对有可能发生SAP的患者及时引起重视，尽早干预，改善患者预后。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 李雪琦：统计学分析、论文撰写；梁楠、关岚：数据收集及整理；田兆兴：研究设计、论文修改
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