1 资料与方法 1.1 临床资料

患者女性，65岁，因“晕厥后10 h”经120救护车于2022年1月3日18:51送入急诊抢救室。患者无明显原因出现心悸、头晕、黑矇，不伴口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁，意识丧失约1 min后自行清醒。患者既往3年前诊断高血压病，每日口服氨氯地平片5 mg控制血压，血压控制在140/80 mmHg左右（1 mmHg=0.133 kPa）；4月前有左侧青光眼、白内障手术史，无其他特殊病史。入院时生命体征：体温36.6 ℃，心率125次/min，呼吸18次/min，血压141/78 mmHg，血糖：11.1 mmol/L。查体：神志清楚，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2.5 mm，对光反射灵敏，心率125次/min，节律整齐。四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阴性。心电图提示窦性心动过速。诊断：（1）晕厥待诊（2）2级高血压高危。

抢救室诊疗过程：持续吸氧、心电监护，急诊头颅CT未见出血及梗死，19:34患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护提示室性心动过速，立即予以持续胸外心脏按压、开放气道球囊辅助通气，电复律1次，19:41恢复自主循环与意识，收入急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）继续诊疗。

1.2 诊疗经过及转归

患者入住EICU后追问病史，家属诉患者既往3年前诊断非小细胞肺癌，1月前开始每日口服奥西替尼80 mg。严密监测生命体征，脑钠肽407.5 pg/mL, 肌红蛋白68.55 ng/mL，高敏肌钙蛋白0.07 ng/mL，D-二聚体1.05 mg/L，pH 7.47，氧分压64 mmHg，二氧化碳分压61.1 mmHg，乳酸1.6 mmol/L，电解质提示低钾血症（见表 1），超声心动图心包腔未见积液，多次心电图提示Q-T间期延长（校正Q-T间期最长593 ms，见图 1A）、尖端扭转型室性心动过速（见图 1B）。诊断：（1）室性心律失常（2）急性心力衰竭（3）2级高血压高危（4）低钾血症（5）非小细胞肺癌。立即停用奥希替尼，纠正低钾血症，减轻心脏负荷，持续静脉泵入硫酸镁纠正心律失常，并动态监测电解质变化。住院期间多次发生心脏骤停，经胸外心脏按压、静推利多卡因或非同步电复律等抢救后恢复自主循环，其中第二次心脏骤停前，心电监护可见室早成对出现，随之发生尖端扭转型室性心动过速后立即出现心脏骤停，心室停搏持续时间超过5 min（见图 1C），经持续胸外心脏按压、电复律、气管插管呼吸机辅助通气、利多卡因纠正心律失常抢救后逐渐恢复自主循环及意识，患者于治疗24 h后恢复窦性心律、生命体征平稳转出EICU，回当地医院继续治疗后好转出院。

2 讨论

心室肌细胞动作电位包括去极化和复极化2个过程，以及0期（快速去极化期）、1期（快速复极化初期）、2期（平台期）、3期（快速复极化末期）、4期（静息期）等五个时期，Q-T间期是QRS起点到T波终点时限，代表心室去极化到完全复极化所经历时间，包括0期至3期等4个时期，膜离子通道功能改变将引起Q-T间期改变，去极化电流增大或复极电流减少可以导致动作电位延迟、Q-T间期延长^[1]。若心电图校正Q-T间期（QT interval Correction，QTc)≥ 460 ms，即可诊断Q-T间期延长^[2]。

奥希替尼是第三代不可逆表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs），是治疗非小细胞晚期肺癌的一线药物^[3-5]。服用奥西替尼有心脏毒性作用，其中QT间期延长是已知的罕见药物不良反应之一^[6-7]。心脏骤停是临床上常见的心血管病之一，具有危险、复杂和不可预测性，本质是节律紊乱，泵功能丧失导致血流停止，而长Q-T间期综合征诱发的室性心动过速或尖端扭转室速是奥希替尼导致心脏骤停的常见原因，长Q-T间期综合征的发生与EGFR酪氨酸激酶调节的心肌钾通道相关^[8]，其诱因包括心动过缓、低钾血症或特殊药物使用^[6]。肿瘤恶病质或奥希替尼的药物不良反应可能因为食欲不振、严重腹泻等原因引起摄入不足、电解质紊乱（如低钾血症），低钾血症抑制2期外向的延迟整流钾电流（IKr），导致复极化延迟、Q-T间期延长^[9]。近年研究发现奥希替尼联合莫西沙星、中药“山苍子”患者出现Q-T间期延长、尖端扭转室速，甚至发生心脏骤停^{[9, 10]}。

许多学者发现奥希替尼能导致尖端扭转室速，停用奥希替尼等药物，纠正低钾，使用硫酸镁、利多卡因抗心律失常后患者得到有效治疗^[9-11]。本例患者QTc最长593 ms，同样合并低钾血症，心电监护仪显示心脏骤停发生前先出现QT间期延长、室性早搏成对出现，然后发生尖端扭转性室性心动过速、心室机械停搏，经过胸外心脏按压、利多卡因抗心律失常等治疗，复苏成功后出现室性逸搏并逐渐恢复室上性心律。笔者采用上述案例类似的治疗方案，停用奥希替尼、纠正电解质紊乱，持续静滴硫酸镁必要时加用利多卡因纠正心律失常，患者尖端扭转型心动过速发作频率降低，并逐渐终止。此外，另有研究证明若抗心律失常药物无效时，可考虑安置心脏起搏器^[12]。

根据奥希替尼药理作用机制，在使用药物过程中需监测电解质情况，警惕低钾血症，特别是在患者出现呕吐、腹泻症状情况下，且慎用利尿类药物；对于合并心力衰竭、左心室肥大、心动过缓患者需评估心脏情况和优化心电监测方案；尽量避免使用与奥希替尼有相互药物作用或同样延长Q-T间期药物，若是不得已使用这些药物，建议定期监测药物浓度及监测心电图；甲状腺功能减退、高龄及有家族史长Q-T间期综合征、猝死家族史的服药患者，属于高危人群，对其进行健康教育，尽量避免剧烈运动及低体温发生^[6]。综上，在使用该药物过程中需要密切监测心电图及电解质变化情况，及时发现高危因素，早期识别QT间期延长，若QTc超过500 ms，则考虑停药^[6]，从而避免严重不良事件。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  罗昌彬：案例搜集整理、论文撰写；任艳：论文撰写；徐平：统计分析、论文修改；汤勇：心电图解读；程伟：案例收集整理；曹立佳：论文构思、修改指导