室性心律失常电风暴（ventricular arrhythmia storms，VAS）通常是指24 h以内发生2次或者2次以上的室性心动过速或心室颤动，同时伴有严重的血流动力学紊乱，需急诊电除颤的不良心脏事件，病死率通常远大于50%^[1-2]，是急诊抢救室复苏工作中的难点。体外膜氧合术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）通过将患者的静脉血引流出体外进行人工肺氧合器氧合成后回输患者动脉或静脉，正逐步被用于为具有危及生命的呼吸和心力衰竭的患者提供心肺支持^[3]。南京医科大学第一附属医院急诊科2022年7月收治1例扩张型心肌病致VAS的患者，在ECMO支持下，成功施行射频消融治疗，预后较好，现报道如下。

1 资料与方法

患者男性，47岁，因“心悸胸闷伴头晕46 h”于2022年7月24日19时10分入院。入院前2 d晚饭少量饮酒后出现心悸、胸闷、头晕、出汗，症状持续性加重。自行休息后患者突发意识不清伴肢体抽搐，发作2次，前往当地医院就诊，心电图示室性心动过速，给予电除颤后神志转清，住院留观。7月24日12时再次出现意识不清伴肢体抽搐，心电图示室性心动过速，予以电复律后可恢复窦性心律，但药物无法维持，予以反复电复律。患者治疗过程中逐渐出现呼吸困难、氧饱和度降低、咳出粉红色泡沫痰，予以气管插管、呼吸机辅助通气后，症状并未缓解，由本院ECMO治疗中心会诊后行静脉-动脉体外肺膜氧合辅助治疗（VA-ECMO模式，血流量4 L/min，气流量4 L/min），16时30分成功转机后在呼吸机支持下转入本院继续治疗。既往阑尾切除术及泌尿系统结石术史，有反复头晕、心悸、胸闷史5年。

入科查体：体温36℃，脉搏82次/min，呼吸15次/min，ECMO辅助+去甲肾上腺素泵入支持下血压104/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志镇静状态，RASS评分−4分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝。气管插管，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/min，心律不齐，可闻及频发早搏，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。生理反射存在，病理反射未引出。诊疗经过：VAS多见于心脏自身因素，主要发生在各种器质性心脏病，包括冠心病、心肌炎、风心病、扩心病等; 而全身性因素包括药物毒性作用、酸碱平衡及电解质紊乱等也可导致VAS的发生。该患者入院时行冠状动脉造影造影示右冠脉开口处狭窄30%，排除心肌梗死导致VAS，结合入院后心超检查提示左房左室明显增大，右房右室稍大，多节段室壁变薄、搏动障碍。入院考虑诊断：(1)扩张型心肌病; (2)心律失常电风暴; (3)急性左心衰; (4)心源性休克。继续ECMO维持治疗，并予以呼吸支持（呼吸机辅助通气，PCV FiO₂ 40%，PEEP 5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），PCV 15 cmH₂O，f 15次/min）、抗感染、补液、抑酸、抗休克[去甲肾上腺素0.22 μg/(kg·min)持续泵入]对症处理。在应用ECMO期间，按照成人体外膜氧合循环辅助专家共识意见，应用肝素抗凝，监测患者的ACT维持在150~200 s，APTT维持在50~70 s，同时结合血小板和纤维蛋白原水平、抗凝血因子Ⅹa水平等指标，根据患者病情，个体化判断抗凝水平，从而将患者发生血栓和出血风险的可能性降至最低。病程第10天全麻状态下行射频心外膜消融治疗，第11天ECMO流量降至1.5 L/min并成功下机，第13天停用血管活性药物。治疗期间心肌损伤标志物（CK-MB、BNP、cTnT）变化见表 1; 心脏彩超指标变化情况见表 2; 入院前心电图改变见图 1。病程第25天患者转入心内科进行下一步治疗，目前随访心功能EF值已恢复至55%，继续随访中。

2 讨论

本例患者入院前出现心悸持续性加重，心电图示室性心动过速，多次电复律后恢复窦性心律，但药物无法维持。随后患者出现呼吸困难、氧饱和度降低、咳粉红色泡沫痰，根据2006年ACC/AHA/欧洲心脏病学会国际治疗指南定义，诊断为VAS成立。持续性VAS是心肌梗死患者高病死率的主要因素之一^[4]。入院后，患者ECMO辅助支持下维持稳定循环，接受射频消融治疗取得良好的效果及预后。

ECMO是指心脏和（或）肺功能因疾病或器官功能障碍遭受严重影响时, 用以维持生命的机械循环辅助装置^[5-6]。该装置通过床旁穿刺血管快速置入，为危重患者提供几乎与心排出量相当的循环呼吸支持、充足的组织血液灌注和气体交换，广泛用于危重症、心脏骤停后经传统心肺复苏治疗无效的恶性心律失常甚至是心脏骤停患者的抢救中^[7-9]。ECMO的应用模式可分为用于肺通气不足、弥散障碍导致的低氧血症或高碳酸血症的呼吸衰竭时的静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)模式以及用于严重血流动力学障碍导致的循环衰竭的静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）模式^[10-11]。

VAS往往是指24 h内发生≥2次的室性心动过速和（或）心室颤动，严重影响血流动力学稳定需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性临床症候群，其发生发展与患者病死率增高、预后不佳以及因心力衰竭导致的住院风险增高显著正相关^[12]。其发病机制可能包括：心脏结构异常、钙激活钾通道失调导致的交感神经过度激活、β受体的反应性增高等异常等^[13-14]。VAS起病突然，恶性进展迅速，致死率极高，一旦发生需及时处理。急诊抢救时多采取电除颤联合抗心律失常药物。电除颤往往是急诊抢救的首要措施，但过度频繁实施可能会导致心肌损伤从而进一步加速心功能衰竭。此时，抗心律失常药物如β受体阻滞剂、胺碘酮等的使用能够有效改善心功能。但有些患者由于心脏手术引起的高负荷心脏状态以及全身各脏器功能衰竭, 再加上反复电除颤、低血压、心脏灌注差的影响, 往往会造成电除颤的复苏困难。那么在此危急情况下，通过股动静脉建立ECMO辅助循环, 是挽救患者生命的一种有效的方法。在一项纳入了2 465名成人患者和82名儿科患者的Meta分析中，Mariani等^[15]发现罹患室性心律失常电风暴的、PAINESD高风险评分的患者，接受预防性ECMO辅助循环支持后，病死率显著降低。本例患者入院前明确诊断室性心律失常电风暴，外院多次电除颤后虽恢复窦性心律，但药物无法维持。通过及时行ECMO辅助循环后，患者血流循环逐渐稳定，且入院后动态观察心肌损伤指标，数值总体呈现下降趋势，降低了患者因心肌损伤导致病死的可能性。本例患者ECMO的应用提示ECMO体外循环辅助有助于改善室性心律失常电风暴患者受损的心功能，远期疗效仍需进一步随访及纳入更多的患者观察分析。

治疗VAS时，导管消融术作为药物治疗的辅助手段，比单纯药物治疗更有优越^[16]。Sapp等^[17]研究证实接受导管射频消融后，VAS患者的病死率、电风暴复发率显著低于单纯药物治疗患者。Kumar等^[18]通过长期随访射频消融的室性心动过速患者发现消融治疗后，患者预后良好，随访过程中心律失常发生显著减少，长期随访病死率显著降低。另一项对接受射频消融的VAS预后情况的荟萃分析中，Nayyar^[19]指出接受消融治疗的患者中，94%的患者未再发电风暴，72%的患者未再发室速。类似地，2019年中国一项667例患者Meta分析认为电除颤联合射频消融能够明显减少除颤次数，减少心肌损伤，可成为VAS患者更好的治疗选择^[20]。在对室性心动过速以及心室颤动的诱发因素的研究中，浦肯野系统的解剖及传递异常被证实发挥了重要的作用^[15]。Haïssaguerre等^[21]研究指出相较于窦性心律，浦肯野系统传导异常期间，浦肯野电位的激活时间更早，易诱发VAS。因此，通过导管消融阻滞浦肯野电位的过早激活能够有效抑制VAS的启动^[22]。上述研究从解剖学角度阐明了导管消融辅助治疗VAS患者获益的原因。

虽上述两种治疗方式均能够显著改善VAS患者的预后，但两者联合应用治疗VAS报道较少。本例患者入院时VAS诊断明确，虽入院时已置管行ECMO辅助体外循环治疗，并给予强心、利尿治疗，但心肌损伤指标持续增高，左心持续扩大，心功能改善不佳。笔者认为，病程中给予患者多次电除颤是导致患者心功能改善不佳甚至受损加重的主要原因。同时ECMO可引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，进而降低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。考虑患者心功能持续恶化，决定给予患者射频消融。ECMO在该病例中能够帮助维持患者的血流动力学稳定及保证有效灌注，同时在射频消融手术中保障安全性。射频消融治疗后，虽心肌损伤指标BNP短时间内继续上升，但第5天后可见CK-MB、cTnT、BNP均呈现下降趋势，且心电图监测心脏节律恢复窦性，超声心动图提示EF值逐渐增加，左室舒张末期容积逐渐降低。上述指标数值改变均提示患者心功能逐渐恢复。本患者治疗过程中联合ECMO体外循环支持下进行的射频消融治疗显著改善了患者心功能，持续随访患者目前病情稳定，血管活性药物已停用，每日尿量1 500 mL左右，于心内科接受进一步治疗中。总结本例患者，笔者认为，VAS患者有机会接受ECMO辅助治疗时，尽早启动ECMO治疗联合射频消融治疗能够有效避免反复电除颤造成的心肌持续性损伤以及VAS导致的疾病恶性进展，益于患者生存率的提高。

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