急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）最为常见的心律失常是室性心律失常，其中导致血液动力学障碍的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）及心室颤动（ventricular fibrillation，VF）发生率约占6%~8%，由此引发的心原性休克是STEMI患者最主要的死亡原因^[1]，全球注册统计显示急性心肌梗死合并心原性休克的30 d病死率高达40%~45%^[2]。为能安全转运至导管室且保证远期良好神经功能预后、降低病死率，急诊体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）成为了该类患者目前的最佳选择。由于目前ECMO市场主要由发达国家厂商所占据，且费用昂贵，为响应国家鼓励自主研发与创新的号召、降低ECMO费用、改善民生，国产ECMO的兴起势在必行。2022年8月16日，天津医科大学总医院急诊医学科成功应用基于国产ECMO的ECPR技术救治1例STEMI合并反复室颤的患者，为打破发达国家对ECMO的垄断和保障患者健康带来新的希望。

1 资料与方法

患者男性，58岁，既往体健。主因“突发意识丧失20 min”由120送入本院急诊，入院时意识丧失，呼吸浅弱，小便失禁，查体双侧瞳孔4.4 mm，对光反射迟钝，周身皮肤厥冷，大动脉搏动未扪及，血压、外周血氧饱和度未测出。心电图提示室颤心律（图 1A），立即予电除颤并行气管插管机械通气辅助呼吸，多次电除颤后患者心电图可有短暂复律（图 1B）, 复律心电图提示I、aVL、V1-V4导联ST段弓背向上抬高，床旁心脏超声提示左室壁节段性运动障碍，急诊POCT提示CK-MB 21.2 ng/mL，Myo 303 ng/mL，TnI 0.54 ng/mL，诊断为STEMI、顽固性室颤、心源性休克。考虑患者CCPR复苏时间长、血流动力学不稳定、出现ROSC但不能维持自主心律且病因可逆，征得家属同意后启动急诊ECPR治疗。患者接受VA-ECMO支持（附图 1A：心肺转流系统滚压式血泵WEL-H5，天津汇康医用设备有限公司，注册证编号：国械注准20203100339）、MAQUET体外循环套包（BE-PLS 2050），予负荷量普通肝素100 U/kg后监测ACT及APTT（目标ACT 180~220 s，APTT 60~80 s），经右股静脉、左股动脉分别置入21 Fr静脉导管（MAQUET，BE-PVL 2155）和15 Fr动脉导管（MAQUET，BE-PAL 1523），并持续给予普通肝素静脉泵入，根据ACT及APTT动态监测结果滴定肝素剂量。ECMO（血流量2.5 L/min，吸入氧浓度50%，气流量1.5 L/min）连接变温水箱（预设温度36℃）成功运转后患者生命体征趋于平稳（附图 1B），于稳定后转运至导管室行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗（附图 1C）。急诊ECPR启动至ECMO运转时间为30 min，ECMO运行期间采用保护性肺通气策略。冠状动脉造影（CAG）提示左前降支近段100%闭塞（图 2A），术中开通前降支，植入Promus Premier 2.75×28.00 mm支架1枚，复查CAG提示左前降支完全再通（图 2B）。经右股动脉植入IABP。术后患者生命体征平稳，逐渐降低ECMO参数，于ECMO流量降至0.5 L/min生命体征平稳后停止ECMO运行，观察20 min无异常后撤除ECMO。ECMO运行总时长为4 h。术后转入急诊EICU，心电图提示前壁导联ST段明显回落（图 1C）, 予机械通气、IABP、抗凝、抗血小板聚集、抗感染、营养支持及镇痛镇静等治疗。术后第1天心脏彩超提示左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）33%，第2天患者意识恢复正常，第3天撤除机械通气，第5天复查心脏彩超提示LVEF 48%，撤除IABP，第8天患者出院，心电图提示ST-T改变明显好转（图 1D），未遗留任何中枢神经系统并发症。本例国产ECMO使用属于上市后应用，应用前取得了患方的知情同意，并经过天津医科大学总医院医学伦理委员会审批（审批号：IRB2021-YX-240-01）。

2 讨论

ECPR指在潜在的可逆病因能够控制的前提下，对已使用传统CPR不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术^[3-4]。目前我国ECMO市场主要由美国美敦力、德国迈柯唯及德国索林占据，并无国产ECMO的临床应用报道。本课题组首次应用国产急救转运型ECMO成功救治STEMI合并反复室颤患者，为国内首例，率先打开国产ECMO在急诊急救临床一线的新局面，为国产ECMO的广泛应用奠定了基础。目前大多数成人ECMO均使用离心泵^[5]，鉴于急诊急救转运的目的、短期心肺支持的考量和经济适用性的考虑（成本约为进口ECMO的50%），本例国产ECMO采用滚压泵，并通过监测各项指标证实急救转运型ECMO的安全性和有效性。本病例的成功救治在国产ECMO的应用历史上具有里程碑式的意义。

本课题组以我国成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏实践路径^[6]为基础，结合国产ECMO临床应用经验，在急诊ECPR指征的抉择、临床操作实践以及撤机指征的掌握方面形成了急诊ECPR临床实践路径^[7]。本例患者门-ECMO时间为1.5 h、ECMO置管时间为30 min、ECMO运行总时长为4 h。由于患者闭塞冠脉开通后生命体征平稳、血流动力学稳定，检测各项指标符合ECMO撤机指征后，于ECMO运行总时长4 h时成功撤机。ECMO运行总时长较短，可能与ECPR的早期实施、梗死相关冠脉的立即开通、坏死心肌的及时挽救等密切相关。

本病例采用国产ECMO成功实施ECPR技术，打破了长期以来进口ECMO对ECPR技术的限制，并且在ECMO运行总费用方面具有明显的优势，监测患者并发症及相关不良反应较进口ECMO并无明显增加。同时也看到，由于国产ECMO处于起步阶段，还存在诸多不足，如长时间运行经验欠缺、国产体外循环套包及动静脉插管抗凝涂层的缺失、国产ECMO长期抗凝的不规范等。

本病例采用床旁超声引导下Seldinger技术置入管路^[6-7]，最大程度减少了试穿和穿刺风险，降低了ECMO动静脉置管长时间空气暴露和置管失败产生高昂费用的可能。而且在ECMO动静脉置管前提前置入单腔静脉导管，为下一步成功更换ECMO管路创造了条件。

ECPR是一项基于ECMO的心肺复苏手段，国产ECMO的成功应用为我国ECPR的普及带来了可能。ECPR团队建设和执行路径的标准化，将有望在国产ECMO普及的基础上取得进一步成功。

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