特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIM）是一组以慢性非感染性肌肉炎症为特点的自身免疫性疾病，其临床特征主要为肌痛、四肢近端肌肉无力、皮疹、肺部及胃肠道症状^[1]。数十年来，IIM的分类及诊断标准不断更新，近年来肌炎自身抗体的发现对临床具有重要意义，将不同的临床表型和特定的肌炎抗体联系起来有助于临床诊断、并发症预测、预后判断等。在2018年第239届ENMC研讨会上，基于肌炎特异性抗体制定了最新的分类系统，特别提出了抗合成酶抗体综合征（antisynthetase syndrome，ASS）是区别于皮肌炎（dermatomyositis，DM）的一类独立疾病^[2]。各不同类型IIM的临床特点不同，但大多具有易反复发作甚至出现急性加重等危及生命的情况，为风湿免疫疾病出现危急重症的主要病种之一。本研究对浙江大学医学院附属第二医院急诊收入风湿免疫科病房的IIM患者的临床资料并加以分析，归纳总结IIM患者病情急性加重的病因及预后，以提高临床医护对危急重症IIM患者的识别和管理。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2017年6月至2019年12月期间浙江大学医学院附属第二医院急诊收入风湿免疫科病房的全部60例IIM为研究对象。纳入标准：所有IIM患者均符合1975年Bohan/Peter诊断标准^[3]，据此分为多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎。其中符合2011年Solomon提出的ASS诊断标准的患者，单独分为一组^[4]。间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）根据肺高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）中下肺、近胸膜的磨玻璃改变、网格影、蜂窝影及牵拉性支扩等特征性改变判断。研究经浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会审批同意，伦理批号IR202297。

1.2 研究方法

收集IIM急性加重患者临床资料，包括患者年龄、性别、吸烟史、IIM分型、血清肌酸激酶、血清乳酸脱氢酶、C反应蛋白、血沉、白细胞计数、淋巴细胞计数、CD4⁺+辅助T细胞计数、肌炎抗体谱、间质性肺病急性加重（acute exacerbation-interstitial lung disease, AE-ILD）、是否合并感染以及患者随访结局。将60例患者根据IIM类型分为PM、DM、ASS三组，比较各亚组肌酸激酶、C反应蛋白、血沉、淋巴细胞计数、乳酸脱氢酶、CD4⁺辅助T细胞计数及AE-ID、肺部感染发生率等相关临床特征的异同。

根据Hyzy等^[5]在2007年提出的标准判断是否ILD急性加重（AE-ILD），指30 d内出现或恶化的原因不明的呼吸困难；胸片和（或）HRCT新发无法解释的弥漫性浸润影；根据常规临床表现或通过微生物等研究，尽可能地排除感染；排除左心衰竭、肺栓塞和其他可识别原因所致急性肺损伤。肺部感染：影像学及相关病原学检查提示感染，且抗感染治疗有效。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行分析。正态分布计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布计量资料采用中位数（四分位数）[M（Q₁, Q₃）]表示。采用Spearman相关检验进行相关分析。两组间计量资料的比较采用独立样本t检验Mann-Whitney U检验，两组间计数资料的比较采用卡方检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 急诊入院IIM患者的一般特征及疾病分型

60例患者中，年龄29~84岁，（55.6±13.8）岁，女性41例（68.3%），具有吸烟史患者13例（24.5%），其中，PM 12例（20%）、DM 31例（51.7%）、ASS 17例（28.3%）。入院时合并AE-ILD患者43例（71.6%），合并感染共13例（21.7%），其他原因4例（6.7%）（表 1）。

60例患者急诊入院时肌酸激酶中位数为188（53, 1 717）U/L，乳酸脱氢酶489（353, 747）U/L，血沉25（14, 47）mm/h，C反应蛋白8.9（6.0, 12.0）mg/L，淋巴细胞0.95（0.6, 1.3）×10⁹/L，CD4⁺辅助T细胞绝对计数为163(94, 760)/µL（表 1）。

2.2 急诊入院IIM患者肌炎抗体谱类型

60例患者中39例行肌炎抗体检测，结果见补充资料附图 1。其中抗MDA5抗体10例（26%），抗Jo-1抗体9例（23%），抗Mi-2α和抗Mi-2β抗体共4例（10%），抗SRP抗体4例（10%），抗PL-12抗体3例（8%），抗NXP-2抗体2例（5%），抗PL-7抗体2例（5%），抗OJ抗体2例（5%），抗EJ抗体1例（3%），抗TIF-1γ抗体1例（3%），肌炎抗体阴性1例（3%）。

10例抗MDA5患者中CK均正常，4例C反应蛋白轻度升高，8例患者淋巴细胞绝对值明显降低，与非MDA5抗体组差异具有统计学意义（P < 0.01），且乳酸脱氢酶较非MDA5组明显升高（P < 0.05）。其中5例有间质性肺炎AE-ILD考虑同时合并肺部感染，肺部感染比例达50%。

2.3 不同类型IIM亚组临床特征分析

PM亚组患者共12例，C反应蛋白16.8 (2.7, 23.2) mg/L，血沉21(11, 42)mm/h，白细胞计数11.3(8.0, 15.8)×10⁹/L，淋巴细胞计数1.10(0.16, 1.80)×10⁹/L，肌酸激酶1 514 (228, 3 508)U/L，乳酸脱氢酶514(429, 812)U/L。其中AE-ILD占6例（50%），另外3例（25%）合并感染，其他患者分别为合并横纹肌溶解1例、合并心肌受累1例，病因未明1例，见表 2。

DM患者共31例，C反应蛋白11.6 (4.5, 46.0)mg/L，DM组患者淋巴细胞绝对计数明显降低0.76 (0.41, 1.18)×10⁹/L，仅1例高于正常值。血清生化指标中肌酸激酶78(31, 1 324)U/L，共有7例患者CK升高，占比23%，抗体类型包括抗Mi-2、抗NXP2等。另外，本组患者乳酸脱氢酶升高明显，中位数达到468(291, 758)U/L。DM组中急性加重因素包括AE-ILD 19例（61.3%），合并肺部感染6例（19.4%），其他6例（败血症、带状疱疹及心肌受累）。PM组和DM组的临床特征比较见表 2。

ASS组共17例，C反应蛋白25(9.7, 50.0)mg/L，血沉26(11, 38)mm/h，白细胞计数9.3(6.7, 12.6)×10⁹/L，均较其他组均有升高；淋巴细胞计数1.0 (0.6, 1.3)×10⁹/L。肌酸激酶466(64, 1 278)U/L，乳酸脱氢酶522(372, 691)U/L。上述指标与PM组和DM组相比均差异无统计学意义，故表 2中未纳入ASS组。CK高者中抗Jo-1抗体阳性4例，抗EJ抗体阳性1例，抗体不详1例。17例中有13例急诊入院时符合AE-ILD（76.5%），另外有3例患者考虑为合并肺部感染（17.6%），1例诊断急性药物过敏（5.9%）。

3 讨论

IIM是严重的自身免疫病。骨骼肌、皮肤、肺以及关节是最常受累的器官，AE-ILD、肺部感染、严重的肌肉关节受累，血管炎性皮肤病变等可能都是IIM急诊就医的常见原因^[6]。而针对不同的疾病加重因素，临床处理可能完全不同，比如AE-ILD往往需要激素加量等免疫抑制的强化治疗，而合并肺部感染导致病情急性加重则需要积极抗感染治疗，加强免疫抑制可能反而加重病情。因此，总结分析IIM患者急诊就诊的原因，有利于加深对该类疾病的了解，帮助临床医护快速准确判断疾病加重病因，并给予特异性治疗处理，帮助改善患者预后。

本研究收集的急诊入院的IIM患者中，DM最为多见，ASS次之，PM最少，提示DM患者病情变化快，需要格外重视病情变化相关因素，这与国内外报道一致^[7]。另外，作为IIM的重要系统受累中的肌肉受累，在PM中表现为CK升高明显高于另外二组，提示PM中需要关注肌肉受累的急性加重，特别是合并横纹肌溶解的情况可能是其急诊入院的重要原因^[8]。

IIM合并肺部受累是其重要的并发症，在本组研究中也是各亚组患者急诊入院的最重要原因，其中，ASS患者AE-ILD最为常见（占ASS急性加重患者的76.5%）。另外两组急诊入院患者中AE-ILD也分别高达61.3%（DM）~70%（PM），因此提示临床医生关注肺部表现、定期随访肺部影响及肺功能的重要性。另外，三组中也各有部分患者合并肺部感染（17.6%~25.0%），早期识别和处理对预后十分重要。

在所有急诊入院的IIM中，乳酸脱氢酶水平均明显高于正常值，虽有小部分乳酸脱氢酶明显升高患者伴有肌酸激酶的升高，但大多数患者肌酸激酶是正常的，提示乳酸脱氢酶的升高较肌酸激酶变化而言对IIM疾病加重具有更重要的意义，也是急诊入院评估病情的重要生化指标之一。

急诊入院的PM患者组多数具有CK及LDH升高、AE-ILD及部分合并有肺部感染的特点，其中CK及LDH的升高是本组患者急诊入院的重要特征，因此提示肌肉的受累及肌肉病变的复发和加重是多发性肌炎急诊入院的主要原因，同时也需要关注肺部病变的加重及合并感染可能。

急诊入院的DM患者组中，仅部分患者肌酸激酶水平升高且与特定肌炎抗体类型有关，抗Mi-2抗体、抗NXP-2抗体阳性者可能伴发明显的肌肉受累，此类患者急诊入院时肌酸激酶水平往往升高，同时均伴有乳酸脱氢酶的升高，提示临床关注具有Mi抗体及NXP-2抗体阳性的患者需监测CK及LDH水平变化，以期早期发现疾病反复或加重的可能^[9]。同时，其他DM患者肌酸激酶水平急诊入院时并无升高，说明肌肉病变的进展或复发并不是其余类型皮肌炎急诊入院的最常见原因^[10]。对比不同亚组C反应蛋白水平，其在ASS及DM组患者中升高，特别是在同时合并肺部感染患者中升高明显，提示感染仍是皮肌炎病情加重的重要原因，但需仔细鉴别原发病活动情况，CRP水平可能具有一定鉴别价值。同时，急诊入院的皮肌炎，96%存在淋巴细胞数偏低的情况，而多发性肌炎及抗合成酶抗体综合征的淋巴细胞数基本正常，差异具有统计学意义，提示急诊入院的皮肌炎中需特别关注淋巴细胞绝对值计数，该指标可能与病情活动、急性进展有关，且对鉴别诊断具有一定价值，推测淋巴细胞减少与DM发病机制相关，但具体机制仍不明确^[11]。

抗MDA5抗体阳性皮肌炎因其高病死率，是临床中备受关注的皮肌炎类型之一。本研究纳入的10例抗MDA5抗体阳性的IM患者中，肌酸激酶均正常，均符合无肌病皮肌炎范畴。然而LDH水平均高于正常，8例淋巴细胞数降低，9例间质性肺病基础上合并肺部感染。本研究中的4例死亡患者均为抗MDA5抗体阳性。抗MDA5抗体阳性皮肌炎病情凶险，对药物治疗的反应较差，一旦发生快速进展的间质性肺炎，预后极差。因此，在该类型皮肌炎中，应着重关注LDH水平及淋巴细胞计数等血清学指标，仔细对比HRCT的前后变化，如有提示感染的征象，及时完善病原学检查，根据病原学结果及时调整抗生素。在积极治疗原发病的同时，尽可能在早期识别并控制感染，以期提高患者的生存率^[12]。

另外，本研究中ASS患者出现AE-ILD比例最高，达到76.5%，与ASS病情可能出现炎症波动的特点相符，其中Jo-1抗体阳性者占比最高，达到9例，符合临床抗Jo-1综合征患者病情容易反复即表现为AE-ILD的特点，同时本组患者AE-ILD发生伴有炎症指标血沉、CRP增高较其他组别明显，与文献报告一致^[13]，对鉴别感染或原发病活动带来一定困难，临床需仔细甄别。

根据上述讨论，不同类型的IIM在疾病加重时部分临床指标的改变有一定的特异性，需要格外关注与之相对应的临床特征的变化。IIM患者常采用糖皮质激素加免疫抑制剂联合治疗，病情控制不佳者甚至需要再联合应用生物制剂，在这种强化治疗下淋巴细胞数基本偏低，患者处于免疫抑制状态，极易诱发各种感染^[14]。因此，积极识别急性加重病因，预防感染，按疾病分型情况精准处理患者，对改善预后具有重要的意义。

综上所述，本研究分析了60例急诊入院的IIM患者临床指标和急性加重原因，并比较了IIM不同亚组之间的差异，为不同分型的IIM患者在随访中需要重点监测的项目提供思路。医护人员在了解疾病特点的前提下，为患者提供积极有效的治疗护理措施，早期发现患者的病情变化，积极应用药物干预是改善患者预后的重要环节。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献说明  张凤英：研究设计，数据收集及整理，论文撰写；毛文靖：数据收集及整理；李燕：数据收集及整理；周颖娣：数据收集及整理；汪胡燕：数据收集及整理，统计分析；刘磊：研究设计，论文撰写，论文修改；薛静：研究设计，论文撰写，论文修改

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