肺移植是治疗终末期肺部疾病的唯一有效方法。据调查，肺移植患者出院后30 d内非计划再入院率高达33.3%~45.4%^[1-3]，与术后生存率下降相关^[4]。完善的出院准备服务能够促进患者从医院顺利转介到另一个治疗环境（社区医院、家中等），降低再入院和病死风险^[5]。国外有一项关于肺移植患者出院准备服务集束包的研究报道，但该集束包仅涉及沟通、出院安排、用药管理及随访等主题，并未从全周期角度进行干预^[6]。过渡期管理是出院准备服务的衍生，时间和地域跨度更为广泛，主要囊括医院到家庭的转移、院内转移、医院向社区的转移及全生命周期的过渡。其以患者为中心，将治疗过程中的断点有效连接，协调贯穿整个过渡期，以确保患者在不同机构或同一机构的不同部门之间安全转移^[7]。科学合理的过渡期管理有助于提高患者出院准备质量，缩短住院时间，降低再入院率^[8]。肺移植患者不同于普通患者，其术前需要等待移植器官，术前的生理、心理状态度对术后结局影响重大。考虑此特殊性，本研究提出“超前过渡期管理”，以扩大转移的范畴，即在患者进入移植等待列表时便启动过渡期管理；据此构建肺移植患者超前过渡期管理方案，涵盖器官等待阶段、住院阶段和居家阶段，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2021年3月至2022年2月在浙江大学医学院附属第二医院肺移植中心接受肺移植术的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥16周岁；(2)符合肺移植手术指征；(3)行首次肺移植术；(4)沟通能力良好。排除标准：(1)在等待器官期间去世或放弃手术；(2)术后死亡或自动出院。本研究采用非同期对照研究设计，以2021年10月至2022年2月行肺移植术的患者为干预组，2021年3月至9月行肺移植术的患者为对照组。所有患者均签署知情同意书，伦理审批号为2021伦审研第（0232）号。

1.2 研究方法 1.2.1 干预组

(1) 成立超前过渡期管理团队。成立以过渡期护士为主导的多学科团队，成员包括肺移植科专科护士3名（主管护师）、肺移植科医生2名（主治医师）、重症医学科医生2名（主治医师）、康复治疗师2名（中级技师）、营养师1名（主治医师）。肺移植科专科护士担任过渡期护士，根据《肺移植患者自我健康教育手册》落实健康教育及各阶段管理；肺移植科医生负责评估患者病情进展情况，重症医学科医生负责术后重症监护期间的诊疗，营养师负责提供合理的营养支持方案，三者共同为过渡期护士提供决策支持。

(2) 构建超前过渡期管理方案。研究团队前期通过访谈，深入了解肺移植患者在各治疗阶段的困难和需求，并通过系统化查阅文献明确出院准备服务和过渡期管理的核心要素，初步制订肺移植患者超前过渡期管理方案。邀请7名专家（2名肺移植医学专家、3名肺移植护理专家和2名康复治疗专家）对初始方案进行评价，并提出修改意见。经过2轮德尔菲专家咨询，最终形成超前过渡期管理方案，见表 1。受邀专家符合以下条件：①具有5年以上肺移植相关专业工作经验；②具有硕士以上学位或高级职称。两轮专家函询问卷的有效回收率均为100%，专家权威系数为0.850，专家意见协调系数为0.183，所有条目的变异系数均 < 0.250。

(3) 应用超前过渡期管理方案。医护团队接受为期1周的规范化培训，明确超前过渡期管理的启动时机、重要节点的具体任务。患者进入器官移植等待列表后，立即启动过渡期管理方案。为患者配备固定的过渡期护士，发放《肺移植患者自我健康管理手册》，帮助患者提前了解肺移植相关知识。该《手册》由肺移植医疗团队制订，覆盖器官等待期间、术前准备、术后照护、居家管理全周期，内容涉及疾病知识科普、康复训练、药物管理、营养支持、并发症监测等多个方面，并附有肺移植患者自我监测表。基于该手册，过渡期护士为患者提供各阶段的教育支持和指导。考虑患者的文化程度、健康素养水平参差不齐，予采用多模式联合宣教手段，通过现场指导、模拟授课、观看视频等不同手段，保证患者正确理解宣教内容。针对不同环境（家庭、医院）、不同管理单元（重症监护室、普通病房），过渡期护士根据患者需求、诊疗环境的改变给予个体化过渡期管理，实现无缝衔接和安全转移。住院期间，过渡期护士每日参与医生查房，保证诊疗信息同步，确保过渡期管理计划与诊疗计划匹配。出院前，为保证患者出院后得到准确科学的照顾，过渡期护士采用回授法评估患者及主要照顾者出院准备服务内容的掌握程度^[9]。出院后，通过随访和网上指导继续提供延续性管理，确保患者在脱离医院环境后能够平稳过渡至居家自我管理状态。

1.2.2 对照组

患者纳入肺移植等待列表后，由门诊肺移植科医生告知其等待期间的注意事项。住院期间，责任护士给予患者常规健康宣教，按要求提供各阶段的康复治疗和管理。出院时提供出院小结，包括诊断、治疗经过、用药方案、饮食、运动建议、随访计划等。出院后，按医院要求执行每周1次电话随访，提供必要的指导和建议。

1.3 评价指标

（1）出院准备度：测量患者对过渡到家庭照护和康复是否作好准备及对能力、信心和渴望的认知。使用中文版出院准备度量表^[8]进行测量。该量表由Weiss和Piacentine^[10]根据过渡理论编制，经Zhao等^[8]根据国内情况修改，量表总的Cronbach' s α系数为0.97，量表水平内容效度指数为0.97，条目水平内容效度指数为0.75~1.00。共22个条目，分为4个维度，分别是自身状况（7条）、疾病知识（8条）、应对能力（3条）、预期支持（4条）。除条目1为是非题，其余采用0~10分的计分法，0分表示完全不知道或完全不能，10分表示完全知道或完全能够。得分越高，表明出院准备度越好。本研究中，该量表总的Cronbach' s α系数为0.890，各维度Cronbach' s α系数分别为0.971、0.942、0.835、0.893。（2）术后住院时间：手术结束至出院的住院天数。（3）非计划再入院率：出院30 d内非计划再入院率=非计划再入院人数/总人数×100%。

1.4 资料收集方法

由科研护士负责收集患者资料和相关数据。出院当天，患者填写中文版出院准备度量表，科研护士仔细检查填写情况，及时发现漏项并进行弥补，当场回收问卷。双人录入数据，确保数据准确性。通过综合管理信息平台，收集患者住院天数。通过电话或微信随访，追踪患者出院后30 d内非计划再入院事件。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料使用例（%）表示，组间比较采用χ²检验；符合正态分布的计量资料使用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料使用中位数、四分位数间距[M（Q₁，Q₃）]表示，组间比较采用非参数检验中的Kruskal-Wallis ^H检验或MannWhitney ^U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者的一般资料比较

本研究共纳入患者73例，干预组36例，对照组37例。两组年龄、性别、文化程度、主要诊断比较，均差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

2.2 两组患者出院准备度、术后住院时间的比较

干预组和对照组分别有31例、33例患者认为自己已做好出院准备，两组比较差异无统计学意义（χ²=0.446，P=0.504）。两组患者出院准备度、术后住院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

2.3 两组患者非计划再入院率的比较

干预组出院后30 d内非计划再入院率为16.22%（6/37），对照组再入院率为11.11%（4/36），两组比较差异无统计学意义（χ²=0.086，P=0.769）。

3 讨论 3.1 超前过渡期管理方案有助于患者提前适应不同的诊疗环境

目前临床实践中，出院准备服务的启动时机多为入院时，贯穿入院、住院期间、出院时、出院后全过程^[11]。不同于普通外科手术患者，肺移植患者在手术前要面临不确定的供体肺等待期。据统计，每年有10%~13%肺移植候选者在等待供体肺期间死亡^[12]。同时，就研究者所在肺移植医疗中心而言，从明确供体肺、通知手术到正式进行肺移植术，通常为2~3 d，时间比较紧迫。本研究提出“超前”过渡期管理方案，将出院准备启动时机提前至手术等待期，增加“家庭—医院”的过渡管理。通过《手册》和远程咨询，一方面指导患者在维持现有治疗方案的基础上，加强营养支持、提高运动能力、调节情绪，以改善术前机体储备状态，另一方面帮助患者及其主要照顾者提前了解肺移植术及移植后康复流程，以提高疾病知识掌握程度，避免其在接到手术通知时出现慌乱、焦虑或准备不充分的情况。本研究中，干预组患者及主要照顾者在居家等待期间通过认真阅读指导手册、接受过渡期护士提供的在线答疑和指导，对肺移植术的治疗过程形成了较为全面的了解。

此外，肺移植手术难度极大、风险极高，患者术后需进入重症监护室接受治疗和监护，待病情稳定后方能转回普通病房。重症监护室无家属陪护，患者麻醉苏醒后面对陌生的环境可能会出现焦虑、恐惧、孤单等负性情绪^[13]。过渡期护士予提前介绍重症监护室环境和相关制度，帮助患者熟悉环境和制度，并安排术后康复良好的病友分享亲身体会，帮助其克服恐惧、建立自信心。同时实施灵活的按需探视制度，在不影响治疗的前提下，延长家属陪伴时间，加强社会支持系统。患者出院后，失去医护支持系统可能会致其缺乏安全感，予制订家庭康复时间轴，模拟患者居家情境，按时按点引导患者进行自我管理，巩固疾病照护知识，如06:00服用免疫抑制药物，08:00进食早餐，09:00—09:30进行呼吸功能训练，10:00—10:30进行运动能力训练。本研究中，干预组患者术后住院时间短于对照组，差异具有统计学意义，提示过渡期管理方案通过帮助患者提前适应环境，协调不同治疗阶段、诊疗环境之间的安全转移，从而促进治疗顺利有序进行。

3.2 超前过渡期管理方案有助于提高患者出院准备服务质量

出院准备服务是一个全程化的过程，贯穿整个住院期间^[11]。但在临床实践中，由于各方面原因，出院准备服务的很多内容并未被执行或执行力度不够，以致患者未充分作好回归家庭的准备，因发生不良事件而再次入院^[14]。过渡期管理模式^[7]强调过渡与转运过程中管理工作的高质量和连续有效性，能够满足肺移植患者出院准备服务的多阶段要求。本研究构建的超前过渡期管理方案，根据治疗过程将住院期间分为入院时、手术等待期、手术后、预出院，明确每个阶段的目标、途径和具体任务，以《手册》为载体，清晰指导临床医护人员有序实施出院准备服务，避免出院准备项目遗漏。评估患者及家属出院准备情况、制订出院计划是出院过程的重要环节^[15]。本研究鼓励患者及家属主动参与进出院准备过程中，增强医患沟通，通过回授法，有效评估患者对宣教内容的掌握程度，真正实现出院准备服务落实到每一位患者。本研究中，干预组患者出院准备度总分及自身状况、疾病知识、应对能力、预期支持各维度均优于对照组，与早产儿^[16]、肠造口^[17]等患者群体的研究结果基本一致，提示超前过渡期管理方案有助于提高肺移植患者出院准备质量，有助于改善患者机体状态，丰富患者及家属的医疗知识和照护技能，加强出院后的应对能力，增强社会家庭支持度。

3.3 超前过渡期管理方案可能有助于降低再入院的风险

高质量的出院准备服务可降低患者非计划再入院率^[5]。本研究中，干预组早期再入院率低于对照组，但差异无统计学意义，且再入院率远低于国外报道数据^[1-3]，与其他研究结果也不相同。国外肝移植患者经过护士主导的教育干预后，30 d内再入院率降低了16.3%^[18]。国内一家肾移植中心通过实施过渡性管理方案，30 d再入院率由15.3%降至6.0%，差异有统计学意义^[8]。分析原因，首先，不同于国外术后转介至社区医院的医疗制度，本研究团队所在的肺移植中心实施门诊随访制度，术后一个月内每周门诊随访一次。通过门诊随访，可以及时发现潜在的危险因素或不良事件，早期治疗和控制，直接降低了再次入院的风险。其次，本研究样本量较少，可能尚不能反应出超前过渡期管理方案对再入院的影响。因此，未来扩大样本量进行研究，并延长随访时间，追踪术后3个月、6个月的再入院情况，进一步探讨超前过渡期管理方案对早期和远期再入院情况的影响。

综上所述，本研究构建的肺移植患者超前过渡期管理方案安全可行。过渡期护士在其中起主导核心作用，借助《肺移植患者自我健康管理手册》为患者提供完整的健康教育支持，针对不同环境、不同管理单元，根据患者管理需求提供个体化过渡期管理干预，实现各阶段的安全转移和无缝衔接，有效缩短术后住院时间，提高出院准备服务质量。但本研究结果尚不能直接证明超前过渡期管理方案能降低再入院风险，未来需扩大样本量作进一步研究，并进一步追踪近期和远期生存质量。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   曾妃：方案实施、论文撰写；梁江淑渊：方案实施、数据收集及统计学分析；兰美娟：研究设计、论文修改