子痫前期剖宫产术后发生腹直肌鞘血肿（rectus sheath hematoma, RSH）是一种罕见的剖宫产手术并发症，子痫前期剖宫产术后并发RSH可影响患者产后康复，延长住院时间。浙江大学医学院附属第二医院2022年收治重度子痫前期剖宫产术后应用低分子肝素过程中出现RSH 2例，经治疗后血肿完全吸收，总结其诊疗经过，同时回顾相关文献，探讨其可能发生的原因及防治策略，为子痫前期剖宫产术后出现腹痛患者的诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

病例1患者31岁，因“停经37周，发现血压升高3 d”于2022年3月24日入院。既往体健，生育史：0-0-1-0。入院第2天因“重度子痫前期”行子宫下段剖宫产术。手术过程顺利，术后予解痉、降压、补充白蛋白、预防感染以及补液支持等治疗，术后血压波动于148~162/98~108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。剖宫产术后24 h，予低分子肝素针1支皮下注射1次/d预防发生血栓。术后第2天下午患者出现胸闷，血氧饱和度（SpO₂）95%，肺动脉CTA提示肺栓塞，低分子肝素针改为2次/d皮下注射抗凝及吸氧等支持治疗。术后第6天患者如厕后突发左下腹持续性疼痛，程度剧烈。查体：生命征平稳，左下腹直肌走行区域触痛明显。急诊超声提示：左盆腔与前腹壁之间可见一不均回声团块，大小约7.26 cm×3.88 cm×5.56 cm（图 1A）。急查血红蛋白126 g/L，血液炎症指标正常。考虑腹直肌鞘血肿可能，鉴于患者生命体征平稳，即停用低分子肝素针，予腹带捆绑局部加压包扎治疗，密切监测血肿及生命体征情况。随后监测中患者超声及腹部CT提示血肿较前增大（图 1B、1C），行介入治疗止血。术中造影显示左侧腹壁下动脉分支可见造影剂外溢（图 1D），行动脉栓塞术，术后患者腹痛不适消失，于栓塞术后第3天出院。1个月后随访，超声提示血肿减小，约6.25 cm×2.88 cm×3.10 cm大小（图 1E）；6个月后随访，超声提示血肿已完全吸收（图 1F）。

病例2患者34岁，因“停经37周，发现血压升高15 d，头晕2 h”为主诉于2022年6月10日入院。既往有多发性子宫肌瘤病史3年。生育史：0-0-0-0。6月12日因“重度子痫前期”行子宫下段剖宫产术。术中见子宫后壁一枚肌瘤样突起，大小约3 cm×4 cm，予完整剔除，病理证实为子宫平滑肌瘤伴梗死。手术过程顺利，术后予解痉、降压、补充白蛋白、预防感染及补液支持等治疗。剖宫产术后24 h，予低分子肝素针一支皮下注射1次/d预防发生血栓。术后血压波动于118~152/76~95 mmHg。术后第5天出现右下腹压痛，查腹部超声提示子宫前方包块，大小约5.75 cm×4.16 cm×4.12 cm（图 2A），考虑浆膜下肌瘤红色变性可能，不能排除腹直肌鞘血肿，急查血常规及凝血功能正常，即停用低分子肝素针，密切观察产妇症状与体征，术后第9天复查超声提示子宫前方探及一不均质混合回声团，大小约7.07 cm×3.87 cm×5.56 cm，考虑腹直肌鞘血肿（图 2B）。患者无特殊不适，血液检查结果无明显异常，自动离院。出院1个月后随访，超声提示血肿大小约4.92 cm×2.69 cm×2.50 cm（图 2C）；3个月后随访，超声提示血肿大小约3.07 cm×1.42 cm×2.73 cm（图 2D）；4个月后随访，超声提示血肿大小约2.27 cm×1.00 cm×2.30 cm（图 2E）；8个月后随访，超声提示血肿完全吸收。

2 讨论

重度子痫前期术后出现RSH有一定的发生率，其可能原因：(1)血管内皮损伤，动脉弹性下降及动脉硬化度升高，血管脆性增加易致腹壁下动脉破裂出血。(2)全身动脉处于痉挛状态，术后应用硫酸镁解痉及术后血压回升可能导致断裂的痉挛动脉舒张开放，造成出血。(3)常伴发低蛋白血症，组织水肿明显，术后纠正低蛋白血症后，水肿消退，缝扎线松脱易出血。(4)术后回心血量增多，循环容量增加，血压波动范围大，血管壁受血压影响大易破裂出血。(5)常有血小板的聚集与消耗、纤维蛋白沉积，可致凝血功能障碍引发出血^[1]。

剖宫产术后发生RSH也可能与低分子肝素的应用相关。Anwari^[2]报道了一例孕33周女性在抗凝剂治疗肺栓塞后出现RSH，其没有发现其他发生RSH的危险因素，提示RSH的发生可能与应用低分子肝素相关。本院两例重度子痫前期剖宫产术后患者均遵循指南应用低分子肝素后出现RSH以及较多非孕期患者应用低分子肝素中出现RSH，提示RSH发生可能与应用低分子肝素有密切相关性，需引起产科医生的高度重视。

RSH最常见的表现是腹痛（84%~97%）、可触及的腹部肿块（63%~92%）和腹部压痛（71%）^[3]。腹部超声及CT是诊断RSH的常用检查方法，超声检查的敏感度为87.6%^[4]，围产期RSH在超声影像下易与子宫肌瘤红色变及胎盘早剥相混淆。病例2患者有子宫肌瘤红色变病史，RSH诊断难度增加，通过反复超声检查明确诊断。临床诊疗中因为超声检查无创可重复，可连续监测血肿大小，费用低，常用于初步筛查及治疗过程中的随访检查，病例1超声随访过程中发现血肿完全吸收消退时间为6个月；病例2术后8个月超声随访腹壁下血肿完全吸收，但离上次复查已间隔4个月，推测血肿完全吸收时间可能更早。CT的敏感度和特异度接近100%，可作为诊断RSH的金标准。实验室检查中血红蛋白含量下降对疾病诊断的敏感度和特异度不高，但连续监测血红蛋白下降趋势有助于评估疾病预后及治疗措施的选择。

RSH为自限性疾病，非孕期RSH大部分提倡保守治疗，但孕产妇因其生理性改变，RSH更易引起休克等严重并发症，手术概率较非孕期明显增高。介入治疗为不稳定和继续扩大的RSH的治疗提供新的选择。

RSH后恢复抗凝治疗的时机是摆在临床医生面前的难题，需在预防或治疗血栓栓塞事件的抗凝需求与复发出血或血肿扩大的风险之间寻找平衡点。在一项关于34例18岁以上患者发生自发性RSH的回顾性研究中，66%的患者在2~90 d后重新开始抗凝，平均恢复治疗时间为19 d，恢复抗凝后未见新发出血^[5]。

RSH预防措施包括(1)孕早期排查和筛选风险因素，有子痫前期高危因素者，孕12周后开始预防性应用低剂量阿司匹林口服，降低子痫前期发生率^[6]。(2)掌握低分子肝素应用适应症及禁忌证，加强低分子肝素应用过程中凝血功能的监测。(3)严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率的同时，减少RSH的发生。(4)剖宫产术前复习解剖，术中轻柔规范操作，减少腹壁损伤。(5)有效控制血压，减少血压波动，降低血管壁冲击力^[7]。(6)术后严密观察病情，对剖宫产术后出现下腹痛等患者需严密监测生命体征，必要时尽早行超声及CT检查明确诊断。(7)术后出现便秘、咳嗽等不适及时对症处理，术后应用束腹带减轻腹壁张力，避免腹压增加。

综上所述，子痫前期剖宫产术后发生RSH虽然罕见，但一旦发生可引起腹直肌鞘巨大血肿，导致患者休克等严重并发症。同时，因RSH临床表现隐匿，易与剖宫产术后宫缩痛、切口痛等常见症状混淆，导致漏诊、误诊，需引起产科医生的高度重视。临床诊疗中应遵循规范操作、合理用药的原则，积极预防RSH发生，进一步提高产科质量。

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