2023, Vol. 32
2. 苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）质量改进办公室，常熟 215500
心搏骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏射血功能突然停止，导致有效血液循环停止，机体供血供氧中断，从而产生心音消失、大动脉搏动消失、呼吸停止、意识丧失等一系列的症状及体征[1]。根据CA发生的地点，可分为院内CA（in-hospital cardiac arrest, IHCA）和院外CA。IHCA的发生率极高，据统计2014年北京地区IHCA的发生率为17.5‰[2]，英国国家CA审计数据库的一项前瞻性分析中指出其院内CA发生率在1.6‰[3]。而IHCA导致的死亡人数占院内总死亡人数的80%[4]。目前心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）仍是抢救CA患者最为重要的手段，尽管经过半个多世纪的发展和完善，但是总体来说CA患者的预后仍然欠佳，自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）的比例仍处于较低水平。在中国，IHCA患者出院存活率不到20%[5]；在美国，每1 000例住院患者中有9~10例发生IHCA[6]，出院存活率波动于7%~26%[7]。
有研究发现，CA常常是急危重症的最终征象，但是在CA发生前的几小时甚至几天，患者往往已经表现出了异常的生命体征，但是由于并未引起医护人员的重视，未能及时采取干预措施，使得这种情况下的CPR往往是无效的，患者最终将会迎来死亡[8]。因此通过监测发现异常的生命体征并及早进行干预可能会减少IHCA的发生并改善患者的预后，其中就包括组建院内紧急医疗救护小组（medical emergency team, MET）。
目前MET现已在欧美地区得到广泛的开展，MET在我国仍处于起步阶段，绝大多数IHCA的抢救由仍临床各个科室独立主导，高级气道的建立仍需要依赖麻醉科。目前只有少数发达地区三级综合医院设有MET。本研究通过分析106例重症监护病房外IHCA患者的病例资料，探究县级医院MET对IHCA的影响，为我国县级医院MET的建设发展提供参考，并弥补目前MET相关研究的不足，有助于MET的质量改进，加强医护人员对住院患者的病情评估并改善IHCA的发生及预后。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入2012年1月1日至2021年12月31日于常熟市第一人民医院内发生CA且进行CPR的成人患者。根据本院MET的创建时间分为MET组及非MET组。纳入标准：年龄≥18岁；明确诊断为CA；CA发生在院内；予以CPR等抢救措施。排除标准：CA发生在院外后转入院内者；拒绝CPR等抢救措施者；肿瘤终末期患者；妊娠妇女；病历资料记录不完整，缺乏关键数据者；CA发生在未配备MET的其他院区者。本研究获常熟市第一人民医院伦理委员会批准[伦理审查批号：2020伦审（申报）批第16号]。
1.2 MET运行模式常熟市第一人民医院于2017年1月1日开始正式运行MET，将本部院区划分为三个区域，由三个成人MET小组（ICU小组、EICU小组、麻醉及心内科小组）负责相对应的区域，每个MET小组包含1名医生及2名护士。当IHCA发生时，通过覆盖全院区的应急广播系统进行广播，相应的MET小组将在5 min内到达现场并予以CPR等抢救措施。各个时期的IHCA患者均按照当时的美国心脏协会CPR及心血管急救指南要求，予以高质量的CPR，使胸外按压频率与深度达标，按压后胸廓回弹充分，整个复苏过程应尽力减少按压的中断时间。在胸外心脏按压的同时予以气道开放，辅助通气可采用球囊-面罩、紧急气管插管等方式。在抢救过程中若监测到可除颤心律，即室颤或无脉室速时，尽快进行除颤处理。尽早建立静脉通路，间隔3~5 min予以肾上腺素1 mg静推处理，并根据具体情况使用其他复苏药物。恢复ROSC的IHCA患者将转入重症监护病房进行个体化综合性的复苏后治疗以保证心肺脑等重要器官功能的支持。
1.3 观察指标 1.3.1 一般资料收集患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、中毒、创伤、休克、冠心病、先心病、心律失常、急性心肌梗死、肺部感染、呼吸衰竭、脓毒症、水电解质酸碱紊乱、急性脑卒中、肺栓塞、消化道出血等一般资料信息。
1.3.2 CPR资料收集患者的IHCA发生时间、发生地点、病因、MET小组类别、初始心律、CA到开始CPR时间、CPR持续时间、CA到开始通气时间、通气方式、CA到首剂肾上腺素使用时间、肾上腺素累计量、CA到除颤开始时间、除颤次数、其他复苏药物的使用情况。
1.3.3 结局资料收集ROSC率、非计划ICU转入率[恢复ROSC并转入重症监护病房的患者数/同期（即五年间）转入重症监护病房的患者数]、30 d存活率、出院病死率（即年IHCA死亡人数/年IHCA人数）
1.4 统计学方法选择SPSS 26.0进行数据统计分析。计量资料若符合正态分布，则采用均数±标准差（x±s）表示，应用独立样本t检验进行组间比较；若不符合正态分布，则采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，应用独立样本的非参数检验（Mann-Whitner U检验）进行组间比较。计数资料用率来表示，组间比较采用χ2检验。应用Log-Rank检验进行生存率比较，Kaplan-Meier法绘制生存曲线。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果研究期间共505例IHCA成人患者，排除拒绝CPR等抢救措施者64例，肿瘤终末期患者24例，病历资料记录不完整、缺乏关键数据者3例，IHCA发生在未配备MET的院区者63例。最终351例IHCA中，245例IHCA发生在重症监护病房，106例IHCA发生在重症监护病房外（普通病房101例，手术室或导管室3例，院内其他公共区域2例）。其中，MET组56例及非MET组50例，MET实施后启动率为0.37‰，反应时间为135（100, 170）s。
2.1 IHCA发生率及死亡人数占比2012—2021年院内IHCA总发生率为0.84‰，各年份发生率波动在0.6‰~1.4‰之间，见图 1。
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| 图 1 2012—2021年IHCA发生率变化图 |
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2012—2021年期间院内死亡者共787人，因IHCA死亡的成年患者501人，即IHCA所致死亡人数占院内总死亡人数的63.7%，见图 2。
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| 图 2 2012—2021年IHCA死亡人数占院内总死亡人数比例变化图 |
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在106例重症监护病房外IHCA患者中，男性患者66例（62.3%），女性患者40例（37.7%），年龄≥60岁者共93例（87.7%）。两组在年龄、性别、基础疾病等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。
两组病因均以心源性为主（88.0% vs. 85.7%），病因方面差异无统计学意义（P > 0.05）。在初始心律方面，非MET组不可除颤心律共47例（94.0%），可除颤心律3例（6.0%），而MET组中不可除颤心律共43例（76.8%），可除颤心律13例（23.2%），两组差异具有统计学意义（P < 0.05）。两组在除颤开始时间、通气方式、通气开始时间、首剂肾上腺素给药时间方面差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
| 指标 | 非MET组（n=50） | MET组（n=56） | Z值/χ2值 | P值 |
| 可疑病因a | 0.120 | 0.728 | ||
| 心源性 | 44（88.0） | 48（85.7） | ||
| 非心源性 | 6（12.0） | 8（14.3） | ||
| 初始心律a | 6.107 | 0.013 | ||
| 不可除颤 | 47（94.0） | 43（76.8） | ||
| 可除颤 | 3（6.0） | 13（23.2） | ||
| 除颤开始时间（min）b | 3.7（0.0, 5.0） | 1.0（0.0, 3.2） | -4.264 | <0.001 |
| 通气方式a | 10.912 | <0.001 | ||
| 紧急气管插管 | 31（62.0） | 50（74.9） | ||
| 球囊-面罩 | 19（38.0） | 6（10.7） | ||
| 通气开始时间（min）b | 2.5（0.0, 5.0） | 0.0（0.0, 1.0） | -4.275 | <0.001 |
| 首剂肾上腺素时间（min）b | 1.0（0.0, 5.0） | 0.0（0.0, 1.0） | -2.795 | 0.005 |
| 肾上腺素累积量（mg）b | 5（5, 6） | 5（4, 6） | -0.039 | 0.969 |
| CPR持续时间（min）b | 31（31, 32） | 29（27, 30） | -0.323 | 0.746 |
| 注：CPR为心肺复苏；a为（例，%），b为M（Q1，Q3） | ||||
2017—2021年重症监护病房外IHCA患者ROSC率呈逐步升高趋势。见图 3。
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| 图 3 MET组患者ROSC率波动曲线 |
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106例患者中，非MET组ROSC率为10.0%，非计划ICU转入率为6.28‰，30 d存活率为0.0%，出院病死率为100.0%；MET组ROSC率为51.8%，非计划ICU转入率为4.91‰，30 d存活率为8.9%，出院病死率为92.8%。两组的ROSC率、非计划ICU转入率及30 d存活率差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 2。绘制两组IHCA患者的生存曲线，对两组患者进行生存分析比较，Log-Rank检验提示两组患者生存率差异有统计学意义（P=0.032），见图 4。
| 指标 | 非MET组（n=50） | MET组（n=56） | Z值/χ2值 | P值 |
| ROSC率（%） | 10.0 | 51.8 | 21.169 | <0.001 |
| 非计划转入ICU率（‰） | 6.28 | 4.91 | 4.318 | 0.003 |
| 30 d存活率（%） | 0.0 | 8.9 | 4.685 | 0.030 |
| 出院病死率（%） | 100.0 | 92.8 | 3.711 | 0.054 |
| 注：ROCS为自主循环恢复 | ||||
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| 图 4 普通病房两组IHCA生存曲线 |
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MET是快速反应系统的重要组成部分，由澳大利亚在1990年首次提出，其目的是在CA发生前早期识别并积极管理危重患者[9]。《2015年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南更新》中阐述了IHCA患者的生存需依赖于院内有效的预防和监测体系，强调了针对IHCA应该建立早期预防体系，建议开展MET，特别是将其应用于普通病房[10]。国外的一些研究显示，MET的实施可以降低ICU外IHCA发生率以及非计划性ICU转入率[11-16]。此外，还可以缩短住院时长、节约医疗资源、提高医护人员识别和管理危重患者的能力以及提高患者、家属和医护人员的满意度等。
本研究中2012—2021年院内IHCA发生率波动于0.62‰至1.31‰之间，10年间总体的IHCA发生率为0.84‰，维持在一个较低的水平，低于目前国内外相关研究[2-3]。其原因可能在于，一方面医护人员对住院患者开展了及时的生命体征监测及病情的评估，使得在患者发生IHCA之前已经进行了治疗手段，有效地阻止患者病情进一步的恶化；另一方面，我国MET目前多在发达地区综合性医院开展，其收治危重症患者的比例可能不同于本研究，由此造成了研究人群的差异。
相比于非MET组，MET组中初始心律为可除颤心律者占比更多，除颤开始时间为更短，且两组差异有统计学意义。这可能是造成MET组ROSC恢复率及30 d存活率更好的一部分原因。普通病房内，可进行心电监护的除颤仪、气管插管等急救设备配置不完善，因此当患者发生IHCA时，需要花费一定时间进行急救设备的转运及交接，由此也就容易造成抢救延误。而院内MET的运行要求参与施救的MET小组携带除颤仪、急救包及插管箱赶往IHCA患者身边，保证院内所有区域任何时间段内发生IHCA的患者均能在5 min内得到高级生命支持。这也是造成MET多选择建立高级气道，且除颤开始时间、通气开始时间及首剂肾上腺素给药时间均优于非MET组的原因。
MET的实施使普通病房IHCA患者的ROSC率从10.0%升高至51.8%，非计划ICU转入率从6.28‰下降至4.91‰，30 d存活率从0.0%升高至8.9%，且差异有统计学意义。出院病死率虽较前改善，降低至92.8%，但差异无统计学意义。我国国内开展的一项关于IHCA患者预后的研究显示，IHCA患者ROSC率为35.5%，存活出院率为9.1%[2]。而国外Viana等[17]在2014—2017年进行的一项前后对照试验中，MET建立后IHCA的ROSC率为43.1%，出院存活率为13.1%。由此可见，MET的建立使得院内抢救水平提高、复苏更加有效。本研究中，IHCA患者ROSC率处于国内外较高水平，尽管出院病死率较前改善，但与国内外相关研究相比仍有一定的差异[2, 7, 17]，其原因考虑为一方面为发病地区、发病人群的不同导致结果不同，另一方面可能由于医疗技术的差异，我国发达地区以及国外在复苏后更有机会开展更高级的生命支持技术，使患者长期预后更好。
虽然本研究中MET使出院病死率较前下降，但差异无统计学意义。针对MET能否降低出院病死率这一问题，正如前文所述，目前一部分研究学者呈支持态度，但是仍有一部分研究显示其降低病死率的作用仍缺乏数据支持[17-18]，认为MET仅仅是增加了启动的次数，并没有真正的降低病死率。因此后续仍需要开展大样本量的随机对照试验来填补目前针对MET研究空缺之处，以便更好地明确MET对IHCA出院病死率的影响。
本研究尚存在不足之处：本研究为单中心观察性研究，仅对现有的临床数据进行收集分析，并且在数据收集的过程中发现极少数患者资料缺乏关键信息，可能会造成一部分数据偏倚，具有一定的局限性。此外，本研究中纳入的病例横跨十年之久，而在此期间，对于IHCA患者抢救流程不断完善，心肺复苏技术不断提高，会对本研究的结果造成一部分影响。
综上，本研究一定程度上反映了苏州地区三级县级医院MET的现状，并且在MET运行和非运行条件下，对十年间的IHCA的临床特征及IHCA的病死率进行了讨论。提示在未来的临床工作中，加强早期动态监测及预防，进一步完善院内急救流程、优化资源配置，可能会进一步降低IHCA发生率。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 潘丽名：数据收集、统计分析、论文撰写；陆敏、许春阳、陈波、叶宏伟：研究设计、论文修改；戴月琴：数据收集、行政支持
| [1] | 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 心脏骤停基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(11): 1034-1041. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.11.006 |
| [2] | Shao F, Li CS, Liang LR, et al. Incidence and outcome of adult in-hospital cardiac arrest in Beijing, China[J]. Resuscitation, 2016, 102: 51-56. DOI:10.1016/j.resuscitation.2016.02.002 |
| [3] | Nolan JP, Soar J, Smith GB, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit[J]. Resuscitation, 2014, 85(8): 987-992. DOI:10.1016/j.resuscitation.2014.04.002 |
| [4] | Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: a consensus statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2013, 128(4): 417-435. DOI:10.1161/CIR.0b013e31829d8654 |
| [5] | Zhang S. Sudden cardiac death in China: current status and future perspectives[J]. Europace, 2015, 17(Suppl 2): ii14-ii18. DOI:10.1093/europace/euv143 |
| [6] | 张国强. 心脏骤停及心肺复苏技术的现状、挑战与机遇[J]. 中华急诊医学杂志, 2023, 32(1): 1-5. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.01.001 |
| [7] | Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, et al. Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly[J]. N Engl J Med, 2009, 361(1): 22-31. DOI:10.1056/NEJMoa0810245 |
| [8] | Konrad D, Jäderling G, Bell M, et al. Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(1): 100-106. DOI:10.1007/s00134-009-1634-x |
| [9] | Salamonson Y, Kariyawasam A, van Heere B, et al. The evolutionary process of Medical Emergency Team (MET) implementation: reduction in unanticipated ICU transfers[J]. Resuscitation, 2001, 49(2): 135-141. DOI:10.1016/s0300-9572(00)00353-1 |
| [10] | Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 4: systems of care and continuous quality improvement: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation, 2015, 132(18 Suppl 2): S397-S413. DOI:10.1161/CIR.0000000000000258 |
| [11] | Maharaj R, Raffaele I, Wendon J. Rapid response systems: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2015, 19(1): 254. DOI:10.1186/s13054-015-0973-y |
| [12] | 刘旭, 秦历杰. 快速反应系统影响院内心脏呼吸骤停和死亡的荟萃分析[J]. 河南医学研究, 2017, 26(24): 4417-4422. DOI:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.24.001 |
| [13] | Chan PS, Jain R, Nallmothu BK, et al. Rapid response teams: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Intern Med, 2010, 170(1): 18-26. DOI:10.1001/archinternmed.2009.424 |
| [14] | Simmes FM, Schoonhoven L, Mintjes J, et al. Incidence of cardiac arrests and unexpected deaths in surgical patients before and after implementation of a rapid response system[J]. Ann Intensive Care, 2012, 2(1): 20. DOI:10.1186/2110-5820-2-20 |
| [15] | Hillman K, Chen J, Cretikos M, et al. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial[J]. Lancet, 2005, 365(9477): 2091-2097. DOI:10.1016/S0140-6736(05)66733-5 |
| [16] | Jones D, Rubulotta F, Welch J. Rapid response teams improve outcomes: yes[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(4): 593-595. DOI:10.1007/s00134-016-4219-5 |
| [17] | Viana MV, Nunes DSL, Teixeira C, et al. Changes in cardiac arrest profiles after the implementation of a Rapid Response Team[J]. Rev Bras Ter Intensiva, 2021, 33(1): 96-101. DOI:10.5935/0103-507X.20210010 |
| [18] | 陈丽花, 张娜, 周明, 等. 院内快速反应系统的应用现状及展望[J]. 中华灾害救援医学, 2021, 9(5): 1010-1013. DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2021.05.011 |