严重创伤是由高能量损伤导致多个解剖部位结构、功能破坏，进而影响到全身更多脏器、系统功能障碍的一种综合征。在全球范围内，每年大约有600~800万人遭遇创伤，严重创伤造成的死亡在人类总死因中占第4位，而在40岁以下人群中则占第1位。严重多发伤者机体内环境紊乱明显、病情变化迅速而复杂，常导致严重并发症，导致较高的致残率、致死率。损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）是最近30年来提出并在医疗实践中逐渐完善的临床治疗理念，是救治严重创伤和多发伤的重要策略^[1]。

1 DCS的概念

经过不断的临床实践，在20世纪90年代初，有学者研究并提出了“损伤控制外科”和损伤控制的理念，这是与之前被推崇的创伤早期全面处理（early total care, ETC）的概念相对立的。从理想角度来讲，随着治疗技术的进步，如果能在伤后24 h内对严重创伤，比如骨折等进行彻底治疗其临床效果最佳，但大量的临床实践却证明，严重创伤早期全面干预手术反而会进一步加重全身各系统的损伤并导致机体生理功能的紊乱，对患者造成二次打击，特别容易出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍的“致死三联征”^[2]，导致更高的并发症甚至死亡的发生。

1993年，Rotondo等^[3]报告了应用DCS理念救治多发伤患者的成功经验，标志着DCS的理论基础的初步形成。DCS主要是指针对严重创伤患者，改变以往早期进行复杂、完整手术的策略，而是首先采取快捷、简便的操作，维持伤者基本生理机能，控制伤情的恶化，争取复苏的时机，待情况好转后再行完整、合理的治疗或确定性手术。在整个诊治以及后期康复过程中，最初的急诊处置和抢救复苏阶段的处理至关重要。

2 DCS的理论基础 2.1 创伤性致死三联征

严重多发伤对机体各系统功能的严重损害主要表现为“创伤性致死三联征”^[4-5]，包括：(1)低体温：严重创伤导致大量失血失液、体腔暴露使体内热量丢失，加之产热功能降低以及随后的抢救补液措施等都会使伤者中心温度降低。低体温会导致心律失常、微循环障碍等异常，还将引起氧交换、氧输送、凝血机制启动以及免疫功能等多重机能的减退。(2)酸中毒：休克及组织低灌注导致细胞能量代谢缺氧，代谢性乳酸堆积。(3)凝血功能异常：凝血底物损失如血小板和凝血因子丢失、纤溶系统激活、纤维蛋白（原）降解产物增加，加之积极的液体复苏导致的血液稀释都会影响机体的凝血功能状态，主要以低凝状态为主。低体温和酸中毒都会影响凝血功能，此三者相互影响，形成恶性循环。长时间手术、出血、麻醉等又会加重三者并引起全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）和免疫障碍，机体修复能力严重受损。

2.2 SIRS

SIRS以及由此发展的多脏器功能障碍综合征是严重创伤和其他危重症都会面临的一种全身性病理状态，是炎症和免疫系统在机体保护修复和组织损伤应答之间失去平衡的结果。以白介素（interleukin, IL）系列、肿瘤坏死因子等为主的细胞因子通过不同的机制下被激活来参与机体的防御反应，如果反应过度超出了机体的代偿能力就会诱发广泛的组织细胞甚至器官功能的损伤。肿瘤坏死因子是炎症和应激反应的主要启动因子，IL-6在抑制和引发炎症反应时都具有重要的作用，磷脂酶A2是炎症反应的重要限速酶，在炎症和应激反应中的作用非常重要，可以作为炎症反应时的早期标志物。大量临床研究表明，在严重多发伤患者中这些炎症因子都会高表达，而且其程度与创伤严重程度及预后呈密切相关。

近十多年的研究结果发现，炎症小体是由胞浆内模式识别受体参与组装的多蛋白复合物，是天然免疫系统的重要组成部分，可以调节胱冬肽酶-1的活化进而在天然免疫防御的过程中促进细胞因子前体pro-IL-1β和pro-IL-18的切割成熟，诱导细胞在炎性和应激的病理条件下死亡^[6-7]。多种炎症小体都会参与针对多种病原体的宿主防御反应，而病原体也进化出多种相应的机制来抑制炎症小体的活化。目前已发现的炎性小体主要有4种，即NLRP1炎性小体、NLRP3炎性小体、IPAF炎性小体和AIM2炎性小体。其中NLRP3炎性小体作为固有免疫的重要组分在机体免疫反应和疾病发生过程中具有重要作用，也可以作为各种炎症性疾病的治疗新的靶点。

2.3 机体内环境稳定

机体内环境稳定是一种动态的平衡，主要是指保证细胞生存和执行正常生理功能的液体环境—细胞外液，是细胞与血液进行物质交换的场所，其物理、化学性质的稳定是维持器官、系统执行正常生理功能的首要条件。严重多发伤时，特别是休克等会带来严重的内环境紊乱，如体液丢失、蛋白及离子成分损失、酸中毒等，造成氧气、葡萄糖、含氮化合物等运输异常，直接影响细胞的生存和生理功能。如何尽快稳定和恢复正常的内环境就成为严重多发伤救治的重点和难点。大量的研究证实^[8-9]，不恰当的干预措施，如过分积极的晶体液复苏、耗时较长而且操作复杂的手术等，都会进一步加重失血失液带来的影响，形成对机体内环境的“二次打击”，特别是形成以酸中毒、低体温、凝血功能障碍为主的“创伤性致死三联征”，明显增加了创伤患者的病死率；严重的组织损伤、低灌注、代谢异常以及继发的感染等还会带来对机体的“三次打击”，这些后续出现的并发症极易形成多脏器功能障碍综合征。

3 损伤控制原则

本着“先救命，后治病”的原则，损伤控制理念旨在针对严重多发伤患者，首先采取有效的紧急抢救措施，再应用及时的止血、减压、清创等手段挽救第一、第二个死亡高峰患者，为进一步复苏和稳定创造条件，为后期的确定性治疗和康复打好基础。损伤控制一般分为三个阶段^[10]：第一阶段初始简化手术要做到紧急救命、有效止血、控制污染，为控制凝血功能障碍和避免继发的炎症反应打好基础；第二阶段主要在ICU内进行以呼吸、循环支持为主的复苏抢救，特别注意纠正失温、酸中毒、凝血障碍等症状，最大限度地恢复机体内环境稳定和生理机能储备；第三阶段充分的清创、防止遗漏和确定性的修复手术需要根据患者恢复到情况而定，以患者可以耐受为原则，以达到接近理想的解剖、功能修复。

3.1 DCS

DCS主要指初期的简化手术，以有效止血、控制污染、暂时关闭体腔、创面为主，还包括紧急的减压（如颅脑损伤、胸部损伤）、引流等处理。由于耗时较短、出血减少，在纠正“创伤性致死三联征”和恢复内环境稳定方面较传统的确定性手术优势明显，特别在现代外科技术向微创化方向发展的基础上，腔镜手术、介入治疗的应用不断拓展，也取得了显著的成绩。其优势在于快速、精准止血，减少手术带来的组织损伤，降低麻醉时长及药量等带来的副作用。血管内介入技术不仅可以及时准确诊断出血部位和程度，还可以精准实施快速栓堵、临时阻滞等操作来彻底止血，在一些特殊部位，如颅底大血管损伤、复杂骨盆骨折、实质脏器损伤、后腹膜血肿等救治中具有独特的优势。也可以做血管再通治疗，在此基础上不仅大大提升了多发伤患者生存率，而且对于保脾、保肾、保肝等也有巨大的优势。负压密闭引流技术利用特制的海藻盐泡沫辅料对组织缺损、体腔开放、创面污染等进行暂时覆盖，结合负压引流支持，不仅能有效清除坏死毒素、炎症介质，还对促进生长修复、减少感染很有帮助，有利于保护创面、减轻医护人员劳动强度、缩短病程和降低总体医疗费用。

手术治疗虽很关键，但也只是整个治疗过程中的一环。骨折创伤时，首先要解决开放骨折或血管损伤的止血处理，如有严重骨盆骨折大出血应及时应用适当外固定+填塞、介入等确切止血，然后才是其他骨折、脱位的处理，先挽救生命，再挽救功能；外固定支架技术不失为一种快速、微创、有效的骨折固定技术，可以作为过渡和确定性治疗手段。胸腹部损伤时也应该遵循尽量缩短手术及麻醉时间，简化手术操作，减轻手术损伤的原则，以暂时止血、清创、关腹为主要目的，以期尽量稳定生命体征和内环境状态。颅脑损伤时紧急的控制颅内压、闭合开放性伤口和姑息性清理大量血肿是必须的，也可以在一般情况好转后再行二次处理，核心问题是立即解除脑疝这一致命性问题。

3.2 损伤控制复苏

复苏治疗首先要快速识别休克程度，对伤情变化更要即时评估并多次反复诊断，及时应用更高级的止血技术，止血是创伤治疗的关键。对于严重多发伤、失血性休克患者，在DCS的基础上，合理的复苏节奏和理念可以避免传统复苏技术带来的更加剧烈的二次损伤，改善组织灌注，阻止休克的进一步发展。允许性低血压是指抢救治疗过程中，可以维持较低的血压，既不过分影响主要脏器的血供，维持其灌注和氧输送，又可以减少出血和进一步的容量缺失，避免脏器功能衰竭。一般来说，保持平均动脉压在50~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是有益的，合并颅脑损伤时可适当提高至80 mmHg^[11]。如果没有确定性的止血，过高的或者“正常的”血压会导致已形成的血栓脱落、血管痉挛性保护的丧失等而加重出血，导致更为严重的内环境恶化。

3.3 液体复苏治疗

有效的液体复苏治疗可以保证组织灌注和氧供，维持正常的内环境。过分积极的液体补充导致的血液稀释、体温降低不仅会使凝血功能状态受到影响，还会使血液携氧能力降低，导致更加严重的代谢异常和酸中毒，增加了多发伤的病死率^[8]。

抢救时晶体液虽可以被立即输注，但应注意其非生理属性。应该尽量使用酸碱度、渗透压、离子含量都接近细胞外液或者血浆成分的液体，乳酸林格液和醋酸林格液优于生理盐水和平衡盐液，必要时可以少量应用高渗盐水和人工胶体制品。晶体液复苏带来的问题还有维持渗透压时间段、组织间液增多和血红蛋白降低等，而血液制品的及时输注则是创伤失血性休克补充血容量最好的选择。现在多数专家以及相关共识^[12]主张，可以用新鲜血浆+浓缩红细胞+血小板以1∶1∶1的比例输注，不仅可以有效维持血容量及渗透压，还可以改善携氧能力和凝血功能，急诊抢救时能不能尽量缩短输血时间是创伤救治主要的一个质量控制指标。应该限制使用人工胶体液和高渗胶体液的使用，尽量避免其引起过敏反应和对凝血状态、肝肾功能的影响。

4 结语

损伤控制理念早已被扩展应用到更加广泛的领域，而不仅仅是严重创伤的紧急救治。凡是疾病都可以视为对机体的损伤，在脓毒症、多脏器功能衰竭综合征、甚至是某些比较严重的专科疾病治疗时，都应该遵循救治同时不要太多影响机体基本机能，依靠和调整这些基本机能的同时逐渐纠正病理状态的原则，也就是借鉴我国传统医学四诊合参、辨证论治、扶正固本的整体理念，在夹缝中求生存，在困难情况下维持机体内环境好转和稳定。损伤控制理念的应用对严重多发伤救治具有重要的积极意义，其预后改善与损伤类型和创伤严重度评分密切相关。从更加宏观的角度来看，还要注意从创伤预防预警，到诊断治疗以及康复治疗全过程加以关注，才能体现真正意义的损伤控制。

利益冲突  作者声明无利益冲突