院外心脏骤停是急诊科常见的急危重症疾病，其表现为患者突然停止呼吸，失去意识，或呼吸微弱，叹息样呼吸，并且没有脉搏。心肺复苏是治疗OHCA的一种重要手段。两个世纪以来，复苏领域在不断发展，相关研究也逐年增长^[1]，但OHCA患者的出院存活率仍然仅有10%左右^[2]。目前我国的OHCA救治成功率仍低于国际水平，最近的一项研究^[3]显示，2017年，北京市OHCA患者的ROSC率为6.26%，出院生存率为1.6%。目前尚无直观有效的工具预测OHCA患者中哪些人能够出现ROSC。列线图作为一种简单的统计可视化工具，近年来被广泛用于预测疾病的发生、发展、预后和生存^[4-6]。

本研究建立了一个预测列线图。使急诊科医生能够在极短的时间内获得预测结果。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月1日至2022年7月在嘉兴市第一医院急诊科诊治的270例非创伤性OHCA患者。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）非创伤性OHCA患者。排除标准：（1）入院时患者已恢复自主循环；（2）心脏骤停后已在外院抢救治疗的患者；（3）病史不全的患者；（4）中途放弃抢救。本研究通过嘉兴市第一医院伦理委员会审查（伦理审查编号2022-KY-513），并获批免除知情同意。

1.2 数据收集与分组

收集患者年龄、性别、基础疾病、预计心脏骤停时间、有无目击者、有无旁观者心肺复苏、是否120转运、是否可除颤心律、血糖(末梢血糖）、是否心源性病因等资料。按照是否ROSC(ROSC定义为ROSC持续时间大于20 min）分为ROSC组和非ROSC组。

1.3 统计学方法

对数据采用SPSS 21.0软件及“R”语言（4.2.1）进行统计分析。若计量资料为正态分布，用均数±标准差（x±s）表示，组间采用成组t检验，计量资料为非正态分布，用中位数(M)和四分位数范围(Q₁, Q₃)表示，组间采用Mann-Whitney U检验。计数资料以（n，%）表示，比较采用χ²检验或双侧Fisher精确检验，采用多因素二元Logistic回归得出独立影响因素，运用R语言中“ROCR”、“rms”、“rmda”等程序包对列线图进行构建及验证。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组情况

根据纳入排除标准，共270例患者被纳入本研究，见图 1。ROSC组与非ROSC组在性别、预计心脏骤停时间、有无目击者、有无旁观者心肺复苏、是否可除颤心律、血糖方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 Logistics回归分析结果

多因素Logistics回归得出，女性、预计心脏骤停时间≤40 min、目击者、旁观者心肺复苏、血糖≥10 mmol/L是ROSC的独立预测因素（P＜0.05），见表 2。

2.3 建立非创伤性OHCA患者ROSC的预测列线图

根据上述5个独立预测因素，绘制列线图，见图 2。并绘制该模型ROC曲线，见图 3，得出C-index和AUC均为0.884。

2.4 ROSC预测模型的验证

运用Bootstrap法重复抽样1000次进行内部验证，显示校正C-index为0.877，表明该模型具有较好的区分度。

2.5 列线图的预测精度和净收益

校正曲线接近理想的对角线，见图 4。表明预测值和实测值一致性较好。DCA显示模型具有较好的净获益，见图 5。

3 讨论

目前，国际上开发了RACA评分^[7]，UB-ROSC评分^[8]，Ji等^[9]OHCA患者ROSC的预测模型。虽然这些模型有较好的预测能力。但均存在计算繁琐或直观性较差等缺点。本研究通过列线图的方式构建了简单直观的预测模型。

研究^[10]表明，旁观者心肺复苏可增加OHCA患者ROSC率。也有研究提示旁观者心肺复苏能提高30 d存活率^[11]，神经系统预后良好的生存率亦增加^[12]。本研究也得出旁观者心肺复苏是非创伤性OHCA患者ROSC的独立预测因素。本研究显示仅有22.2%的非创伤性OHCA患者接受了旁观者心肺复苏。

预计心脏骤停时间越长，预示着低血流时间越长。一项研究^[13]显示，低血流时间越长（在ROSC之前＞30 min），OHCA患者的预后越差。本研究显示预计心脏骤停时间≤40 min，OHCA患者的ROSC率显著增加。较低的旁观者心肺复苏率和较长的心脏骤停时间，导致了本研究中可除颤心律较低，通过改进以上两个因素，可增加可除颤心律占比，进一步改善患者预后。OHCA被目击往往能带来更好的预后。一项研究^[14]显示，旁观者目击、EMS目击、无目击者ROSC率（37.8%，54.8%，23.7%），且EMS目击组出院存活率显著更高。本研究未区分旁观者目击和EMS目击，但仍显示有目击者的非创伤性OHCA患者ROSC率更高。

RACA评分^[7]，UB-ROSC评分^[8]均提示女性与OHCA患者ROSC呈正相关。本研究也提示女性较男性患者ROSC率显著增加。一方面^[15]，由于胸腔较小，女性可能会出现更高质量的CPR。另一方面，动物实验研究^[16]表明雌激素在心脏骤停中可能具有心脏保护和神经保护作用。

众所周知，OHCA患者入院后持续高血糖会带来不良预后^[17]。但也有研究^[18]显示，接受ECPR的OHCA患者中，与中度应激性高血糖相比，入院时无应激性高血糖与出院时神经系统预后不良显著相关。而本研究发现入院时血糖≥10 mmol/L与ROSC率增加有关（P=0.023）。儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素的释放能促进糖异生，引起血糖快速升高。而危重患者未出现高血糖可能是由于该反调节反应受损^[19]。这可能解释了高血糖患者有更高的ROSC率。

本研究的不足：①本研究样本量较少；②由于缺乏数据，如院外肾上腺素使用与否、OHCA发生的场所等，没有进行评估；③本研究为回顾性研究，数据来自单中心，在以后的研究中，笔者将在多中心前瞻性研究中进行外部验证。

本研究构建的列线图为急诊科医生提供了预测ROSC的一个简单和直观的工具，这可能对临床诊疗、医患沟通，甚至降低非创伤性OHCA患者病死率具有重要意义。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  柏晓奇、沈国平：数据收集及整理、论文撰写；郁慧杰、姚惟、许俊：研究设计、统计分析、论文修改