2023, Vol. 32
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常见的心血管疾病之一，是全球第三大急性血管疾病，死亡率仅次于心肌梗死和中风。据统计，肺栓塞的发病率及病死率均较高，其发病率从3.9/10 000人至11.5/10 000人不等[1]，在美国肺栓塞每年可导致约30万人死亡[2]。因此对肺栓塞患者早期识别并进行危险分层从而进一步治疗至关重要。
肺栓塞临床表现的异质性易导致误诊及漏诊，从而导致诊断及治疗的延误，为了克服这些困难，基于病史、体格检查和实验室结果等参数，多采用一些风险评分系统来提高疑诊肺栓塞的准确性。临床诊断上，心电图（electrocardiogram，ECG）具有可及性、动态性及相对容易评估的特点，同时可以为APE以及缺血性、炎症性和心律失常相关心脏病的诊断提供有用的信息。有研究表明[3]，在APE诊断中，心电图RS时间延长比完全性右束支传导阻滞（right bundle branch block, RBBB）和QRS延长更能反映右室扩张和压力超负荷，心电图上的RS时间延长可以作为急诊科诊断APE非常有用的指标，但因研究样本量较小及未排除心肺疾病影响，且国内外报道甚少，故需更进一步研究。此外，对于肺栓塞患者其QRS时间与非肺栓塞患者相比是否显著延长，目前研究尚无统一定论[3-5]。因此，本研究将探讨RS/QRS时间在肺栓塞诊断中的作用，同时也为提高疑诊肺栓塞的准确性提供一个新的指标。
1 资料与方法 1.1 研究对象对2018年2月至2021年11月在新疆维吾尔自治区人民医院进行了肺动脉成像检查的患者进行筛查，根据肺动脉成像结果并按纳入与排除标准，将患者分为肺栓塞组以及与之年龄、性别及合并症相匹配的非肺栓塞患者。纳入标准：入院初步考虑肺栓塞，并完善肺动脉成像的患者。排除标准：①年龄 < 18岁；②预期寿命不足3个月的恶性肿瘤晚期或其他疾病；③既往曾患肺栓塞；④既往有慢性阻塞性肺病或慢性肺源性心脏病。伦理审批号：KY2023021501。
1.2 研究方法所有研究对象均采集临床一般资料（年龄、性别）、症状、体征、既往病史及近1月内有无手术及骨折病史等，同时收集患者入院时D-二聚体及心脏彩超、双下肢血管彩超等相关指标。于入院后2 h内完成12导联心电图，心电图的走纸速度为25 mm/s和10 mm/mv。心电图结果使用数字图像处理软件进行扫描和分析，并由心电图科医师判读。心电图指标包括①是否合并完全性右束支传导阻滞；②QRS时间；③RS时间：QRS波群开始到S波最低点的时间间隔，测量I，aVL，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联RS时间，取平均值；RS时间由3位医师一起判读，如有分歧，共同协商一致作出最终决定，最终取3人判读结果平均值；④RS/QRS比值。
1.3 统计学方法数据采用SPSS 25.0进行统计分析，采用Medcalc软件绘制ROC曲线图，计量资料均为偏态资料，以中位数和四分位数间距[M(Q1, Q3)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以频率和构成比表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料比较两组临床一般资料比较结果显示，两组呼吸频率、Geneva评分、Wells评分、晕厥、冠心病、心率、右室内径、下肢深静脉血栓、D二聚体等指标差异有统计学意义（P < 0.05），其他指标差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
| 指标 | 非肺栓塞组 | 肺栓塞组 | Z/χ2值 | P值 |
| 年龄（岁）a | 56(43, 69) | 60(48, 70) | -1.393 | 0.164 |
| 性别（例，%） | 0.226 | 0.635 | ||
| 男 | 34(44.2) | 36(48) | ||
| 女 | 43(55.8) | 39(52) | ||
| 呼吸频率（次/min）a | 20(18.5, 21) | 21(20, 23) | -2.250 | 0.024 |
| 心率（次/min）a | 72(64.5, 82) | 87(76, 99) | -5.559 | < 0.001 |
| 咳嗽（例，%） | 24(31.2) | 23(30.7) | 0.004 | 0.947 |
| 咳痰（例，%） | 13(16.9) | 17(22.7) | 0.802 | 0.370 |
| 咯血（例，%） | 12(15.6) | 8(10.7) | 0.804 | 0.370 |
| 胸闷（例，%） | 39(50.6) | 42(56) | 0.437 | 0.509 |
| 气短（例，%） | 30(39) | 41(54.7) | 3.765 | 0.052 |
| 呼吸困难（例，%） | 5(6.5) | 8(10.7) | 0.846 | 0.358 |
| 胸痛（例，%） | 35(45.5) | 35(46.7) | 0.022 | 0.881 |
| 晕厥（例，%） | 2(2.6) | 9(12) | 5.004 | 0.025 |
| 发热（例，%） | 6(7.8) | 11(14.7) | 1.808 | 0.179 |
| 双下肢水肿（例，%） | 8(10.4) | 12(16) | 1.047 | 0.306 |
| 冠心病（例，%） | 25(32.5) | 10(13.3) | 7.848 | 0.005 |
| 心房颤动（例，%） | 3(3.9) | 2(2.7) | 0.181 | 0.671 |
| 高血压（例，%） | 32(41.6) | 27(36) | 0.494 | 0.482 |
| 肺结核（例，%） | 4(5.2) | 1(1.3) | 1.781 | 0.182 |
| 糖尿病（例，%） | 7(9.1) | 14(18.7) | 2.926 | 0.087 |
| 肿瘤（例，%） | 2(2.6) | 0(0) | － | 0.497 |
| 骨折（例，%） | 1(1.3) | 5(6.7) | 2.887 | 0.089 |
| 手术（例，%） | 3(3.9) | 4(5.3) | 0.179 | 0.673 |
| Geneva评分（分）a | 1(0, 3) | 4(3, 6) | -5.881 | < 0.001 |
| Wells评分（分）a | 0(0, 1) | 1(0, 3) | -3.276 | 0.001 |
| 完全性右束支传导阻滞（例，%） | 4（5.2） | 5（6.7） | 0.148 | 0.744 |
| 右室内径（mm）a | 20(20, 20) | 20(20, 21) | -2.690 | 0.007 |
| 下肢深静脉血栓（例，%） | 3(3.9) | 35(46.7) | 37.068 | < 0.001 |
| D二聚体(μg/mL)a | 0.73(0.26, 2.34) | 5.56(1.78, 11.74) | -6.978 | < 0.001 |
| 注：a为M(Q1, Q3) | ||||
两组比较结果显示，肺栓塞组QRS时间小于非肺栓塞组，RS/QRS时间大于非肺栓塞组，两组差异有统计学意义（P < 0.05），RS时间在两组之间差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
| 指标 | 非肺栓塞组 | 肺栓塞组 | Z/χ2值 | P值 |
| QRS时间（min）a | 92(88, 100) | 88(84, 96) | -2.213 | 0.027 |
| RS时间（min）a | 58.25(53.83, 62.73) | 60.33(54.00, 65.33) | -0.866 | 0.386 |
| RS/QRS比值 | 0.62(0.6, 0.67) | 0.64(0.61, 0.71) | -2.200 | 0.028 |
| 注：a为M(Q1, Q3) | ||||
将是否发生结局作为因变量，RS/QRS时间作为自变量进行二元Logistic回归分析（模型1），结果显示，RS/QRS时间为肺栓塞发生的危险因素[OR=1.739（每增加0.1个单位），95%CI：1.101~2.747；P < 0.05]。为了进一步验证RS/QRS时间与肺栓塞的相关性，分别将单因素分析P < 0.05和P < 0.1的所有指标校正进行了多因素二元Logistic回归分析（模型2和模型3），结果显示，RS/QRS时间是肺栓塞发生的危险因素[OR=3.361（每增加0.1个单位），95%CI：1.553~7.271；P < 0.01；OR=3.657（每增加0.1个单位），95%CI：1.615~8.279；P < 0.01]，RS/QRS时间的延长是肺栓塞的独立预测因子，见表 3。
| 模型 | Β | SE | Wald | P值 | OR（95%CI） |
| 模型1 | 0.553 | 0.233 | 5.635 | 0.018 | 1.739(1.101~2.747) |
| 模型2 | 1.212 | 0.394 | 9.478 | 0.002 | 3.361(1.553~7.271) |
| 模型3 | 1.297 | 0.417 | 9.673 | 0.002 | 3.657(1.615~8.279) |
| 注：模型1中未校正任何指标；模型2中校正呼吸频率，Geneva评分，Wells评分，晕厥，冠心病，心率，右室内径，下肢深静脉血栓，D二聚体等单因素分析P < 0.05的所有指标；Mode3中校正呼吸频率，Geneva评分，Wells评分，气短，晕厥，冠心病，糖尿病，骨折，心率，右室内径，下肢深静脉血栓，D二聚体等单因素分析P < 0.1的所有指标 | |||||
ROC分析结果显示，ROC曲线下面积为0.603（95CI: 0.513~0.694），且差异有统计学意义（P=0.028），见图 1，表明RS/QRS时间对肺栓塞的发生具有一定的预测作用。预测截断值为0.6925，敏感度为33.3%（25/75），特异度为87.0%（67/77），阳性预测值为71.4%（67/117），阴性预测值为57.3%（25/35）。
|
| 图 1 RS/QRS时间的ROC曲线 |
|
|
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。约80%的PTE患者可出现非特异性心电图改变，也可表现为正常心电图[6]；窦性心动过速、S1Q3T3、房性快速性心律失常、Ⅲ导联Q波、S1Q3T3、完全性或不完全性RBBB、T波倒置、QRS碎裂等都与肺栓塞有关[7]。心电图在诊断急性肺栓塞时，虽然缺乏特异度和敏感度，但因其操作简单，在临床中具有较好的可行性、依从性、重复性，若心电图能够帮助提高疑诊APE的准确性将有利于急性PTE的早期诊断，并制定相应的治疗策略，对改善患者预后至关重要。
目前肺栓塞引起心电图改变的机制尚不明确，可能由于APE影响了血流循环与通气的交换，其中炎症介质的释放、缺氧及血栓机械性阻塞等因素增加了肺动脉压力肺血管阻力，进而导致右心室扩张或功能障碍，对右束支和浦肯野网络施加压力，在心电图中表现为传导延迟或阻滞[8]。传导延迟的另一个机制是由于左心室充盈减少引起的缺血，导致冠脉灌注受损和右心室壁张力增加，从而导致右心室需氧量增加[9]。正常情况下，心室的除极可分为四个部分，当室间隔绝大部分右心室游离壁除极后，右心室后基底部及左心室游离壁、侧壁除极时，产生的最大向量指向左、下、后除极向量，投影心电图为Ⅰ、V6导联的R波顶峰及V1导联S波最低点；而肺栓塞时的右室扩张或右室壁张力增加，导致右室除极时间延迟，则会导致从QRS开始到S波峰值所经过的时间(RS时间)增加。有研究也证实QRS的延长和RS间期的延长与PE显著相关，RS时间的延长是PE的独立预测因子[3]，肺栓塞组QRS时间小于非肺栓塞组，RS/QRS比值大于非肺栓塞组。
本研究中肺栓塞组QRS时间小于非肺栓塞组，RS/QRS比值大于非肺栓塞组，两组RS时间差异无统计学意义；肺栓塞组QRS时间小于非肺栓塞组，可能与研究人群肺栓塞组严重程度有关；虽肺栓塞组与非肺栓塞组RS时间差异无统计学意义，但肺栓塞组其RS/QRS时间明显长于非肺栓塞组（P=0.028），更进一步说明，肺栓塞患者其RS时间占QRS时间的最主要部分，即相对于非肺栓塞患者其RS时间延长，存在一定的传导延迟。此外，本研究还观察到RS/QRS时间的增加与PE显著相关，RS/QRS时间的延长可作为PE的独立预测因子。利用ROC工作曲线评估其诊断价值表明，RS/QRS时间 > 0.6925具有较好的预测价值。
本研究仍存在一定的局限性，第一，本研究为回顾性研究，心电图的测量虽为3名医师测量，但仍存在一定测量误差；第二，本研究样本量相对较少，仍需扩大样本量进一步证实此研究结果；第三，研究人群未进行肺栓塞严重程度危险分层，其结果可能于中高危肺栓塞患者中体现更为显著。
综上所述，心电图在诊断急性肺栓塞时，虽然缺乏特异度和敏感度，识别表明存在肺栓塞的特定心电图改变，有助于对肺栓塞的早期诊断。本研究表明，心电图RS/QRS时间的延长是可作为一个新的参数，有可能能成为诊断APE的重要依据。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 张玉媛、范蕾：研究设计；艾丽菲热·艾海提、钱文娟、王涛、王睿智：数据收集与整理；张玉媛、钱文娟：统计学分析；张玉媛、艾丽菲热·艾海提：初稿撰写；穆叶赛·尼加提、范蕾：论文修改；穆叶赛·尼加提：批评性审阅
| [1] | Wendelboe AM, Raskob GE. Global burden of thrombosis: epidemiologic aspects[J]. Circ Res, 2016, 118(9): 1340-1347. DOI:10.1161/CIRCRESAHA.115.306841 |
| [2] | Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Venous thromboembolism: a public health concern[J]. Am J Prev Med, 2010, 38(4 Suppl): S495-S501. DOI:10.1016/j.amepre.2009.12.017 |
| [3] |
Rencuzogullari I, Ça |
| [4] | 陈春兰, 许和平, 卓小岸, 等. 心电图QRS和S波变化百分比是诊断急性肺栓塞的重要依据[J]. 内科急危重症杂志, 2021, 27(4) 304-306, 314. |
| [5] | 黄蕾, 宋艳丽, 吴先正, 等. 心电图Tp-Te间期对肺栓塞的诊断价值[J]. 同济大学学报(医学版), 2021, 42(3): 354-360. DOI:10.12289/j.issn.1008-0392.20391 |
| [6] | 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14): 1060-1087. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.14.007 |
| [7] | Sinha N, Yalamanchili K, Sukhija R, et al. Role of the 12-lead electrocardiogram in diagnosing pulmonary embolism[J]. Cardiol Rev, 2005, 13(1): 46-49. DOI:10.1097/01.crd.0000134647.55135.4a |
| [8] | Park DH, Cho KI, Kim YK, et al. Association between right ventricular systolic function and electromechanical delay in patients with right bundle branch block[J]. J Cardiol, 2017, 70(5): 470-475. DOI:10.1016/j.jjcc.2017.01.004 |
| [9] | Gümüşdağ A, Burak C, Süleymanoğlu M, et al. The predictive value of RS time for short term mortality in patients with acute pulmonary embolism[J]. J Electrocardiol, 2020, 62: 94-99. DOI:10.1016/j.jelectrocard.2020.07.013 |