规培学员规范化培训从2014年在全国推行以来，已经成为各级医院和各临床学科培养年轻医师主要途径，也是每一位医师成长的必经之路，对卫生人才的培养及储备，医疗服务水平的提高起到了至关重要的作用。但是如何在教学培训过程中让住院医生真正的做到对知行合一已经成为教学的重要内容之一。规培学员规范化培训不同于其他学科的教学培训，作为一个教学系统工程，主要包括教学和评估两大环节。而岗位胜任力作为评估的重要环节已经成为第三代国际医学教育改革的核心内容之一，即从基于结构和过程的医学教育转化为可衡量的、基于结果推动教育过程的胜任力导向医学教育^[1-2]。浙大二院急诊医学科作为国家级教学基地，在不断的探索和学习过程中找到了一种更加适合急诊医学专业学员的教学模式，采取以岗位胜任力为导向的教考结合体系应运而生。本研究主要概括总结本科室在急诊专业教学过程中应用以岗位胜任力为导向的教考结合体系的实践体会。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究选取2018—2021年结业的规培学员为研究对象，其中2018年结业17人、2019年结业16人、2020年结业7人、2021年结业25人，共计65人。其中女生17人，男生48人。根据有无实施“教考结合”的教学模式分为改革组（2020年和2021年）和未改革组（2018年和2019年）。外招单位包含浙江省内多个县市级医院，如杭州市萧山区中医院、温州市中西医结合医院、嘉兴市第一人民医院、安吉县人民医院、绍兴市文理学院附属医院、台州市中西医结合医院、杭州市余杭区第五人民医院、遂昌市中医院、宁波市医疗中心李惠利医院、台州市立医院等。

1.2 方法 1.2.1 集中大交班中的教考结合

每个工作日科室多部门各级医师集中参加早交班，通过对交班病例进行点评、重点知识的提炼，考核规培学员知识掌握情况；重要知识点指定规培学员查阅文献指南，次日以PPT形式快速汇报，考核文献查询能力、总结汇报能力。规培学员的出勤情况和在早交班上的表现纳入日常考核内容。

1.2.2 运行病历互评中的教考结合

建立运行病例互评的教学方式，每周2次。随机抽取1份规培学员的电子病历，由另外医疗组的1名规培学员进行逐项点评，然后由指导老师、病历质控医师和科主任根据病历评分标准对病历做进一步点评。病历书写质量、点评质量分别计入相应规培学员的日常考核。

1.2.3 病例报告会中的教考结合

科室每月月末集中举行病例报告会，由6个医疗单元的规培学员对其救治的典型或特殊病例进行回顾分析，以PPT形式进行汇报并总结救治体会。带教老师对病例报告质量、PPT质量及总学员结能力进行总结点评，结果纳入考评。

1.2.4 新知识学习中的教考结合

每周二、五早交班后，由规培学员解读1篇新文献或指南，指导老师针对主要知识点进行解读，并对规培学员报告情况进行点评，主要考核规培学员的文献查新、PPT制作、总结汇报能力。

1.2.5 教学查房中的教考结合

每周由参加过统一的带教师资培训，且具有10年以上工作经验的副主任医师进行教学查房。指导老师将规培学员分两组，针对教学查房中的问题进行分组讨论、辩论，最后老师进行总结。除指导老师外，医疗组长和组内医师全程参与督察。通过“打擂台”式教学查房，全面考核每组学员的主动学习、应急决策、语言表达、团队配合等临床综合能力。

具体实施方法为：(1)所有规培学员统一在患者床边进行体格检查和病史回顾；(2)采用随机分组的方式将规培学员分为人数相近的两组；(3)两组分开，每组指定一名组长、负责组织小组讨论和结果汇总；(4)带教老师针对病例的初步诊断、进一步检查、诊断与鉴别诊断、诊疗计划等环节按照SOAP模式（subjective, S；objective, O；assessment, A；plan, P）进行临床思维训练^[3]，另外准备若干针对此病例可能出现的紧急情况，进行决策提问；(5)两组规培学员针对问题在规定时限内展开组内讨论，并由组长在各自的白板上写出结果；(6)带教老师展示、对比两组的结果，各组可对结果进一步解释或补充，两组意见明显不一致时可展开辩论，包括阐述环节和自由辩论环节，每个问题控制在5 min之内；(7)涉及医患沟通的内容，由一组出一名规培学员模拟患者家属，另一组出一名规培学员模拟接诊医生；(8)带教老师对每一环节的问题与讨论结果给出评价和总结^[4]。

1.3 岗位胜任力调查问卷

针对65名已结业规培学员进行岗位胜任力的问卷调查，项目包括职业道德与素养的能力、专业知识与技能的能力、患者管理与决策的能力、沟通合作的能力、科研教学的能力、自我学习提升的能力等6项大项目。其中每个大项目包含若干子项目，共计14个子项目（见附表1），每个子项目用1~5分来分别代表差、比较差、一般、好、非常好5个程度，总分70分。

分别从自我评价和科室评价两个维度进行分析。自我评价由规培学员自己填报，科室评价由规培学员所在单位的科室领导及带组教授进行填报。共计发放调查问卷65份，回收65份。

1.4 观察指标

规培学员标准化培训评估包括过程评估和毕业后评估。前者是对规培学员在培训过程中临床能力和能力的动态评价，后者是对培训整体效果的综合评价。毕业考核分为专业理论考试和临床实践能力考试两部分。结业考核首次通过率是衡量学员培训结果绩效的指标。

1.5 统计学方法

所有数据用SPSS23.0统计学软件完成，用均数±标准差（x±s）表示符合正态分布的计量资料，采用t检验比较组间差异。用例数（%）描述计数资料，χ²检验比较组间差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 过程评估结果

本研究中调查的65名学员，2018—2021年执业医师通过率均为100.00%。2018—2021年结业考核首次通过率分别为76.50%、81.25%、100.00%、100.00%。

改革组接受“教考结合”教学模式的住培学员结业考核首次通过率显著高于未改革组，其中在患者接诊、病例文书书写、临床思维与决策的得分显著升高。基本技能操作和专业技能操作两项的得分在两组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.2 毕业后评估

针对岗位胜任力的6大方面的调查的科室评估中，改革组的专业知识与技能的能力和患者管理与决策的能力均显著高于未改革组（P < 0.05），尽管改革组的自我评价中6个方面略高于未改革组，但差异无统计学意义。此外，改革组和未改革组的组内比较显示，科研教学的能力和自我学习提升的能力方面，自我评价得分均略低于科室评价得分，差异具有统计学意义（均P < 0.05）。见表 2。

在其余4个能力的得分上差异无统计学意义。各个单位对本基地培养的规培学员均有较高认可度，并且对各个规培学员的岗位胜任力的整体评价良好，并愿意再次安排规培学员来本基地进行学习。

3 讨论

“胜任力”最早由哈佛大学心理学教授David McClelland提出^[5]。2001年美国毕业后医学教育认证委员会设立“以结果为基础”的教育项目，最终确定未来医师必须具备的六大岗位胜任力，分别为患者照护、医学知识、职业素养、人际沟通交流能力、基于系统的实践、基于实践的学习和提高^[6]。我国的规培学员规范化培训体系经过多年的发展逐渐构建了比较成熟的体系^[7]，并且逐步提出了临床医生岗位胜任力的6个方面，即患者照顾、医学知识、自省与改进、职业素养、人际沟通和教学能力^[8]。因此以岗位胜任力为导向的教学模式有助于规培学员的临床培养。

3.1 “教考结合”模式的探索和应用

规培的培训作为一个教学系统工程，主要包括教学和评估两大环节。当前主流教学方式包括集中理论授课、技能操练/模拟练习、临床带教、教学查房、病例讨论等，主要以教师讲授为主，学员主动或被动的接受，通过有限的师生互动，完成相应课程的学习。这些教学方式在规培知识技能培训方面发挥了重大作用，但教学过程中普遍存在学员参与度不够，学习效果不理想等情况。评估是学员管理的重要环节，是监督和保证培训水平及培训基地教学质量的重要管理工具。目前主流评估方式是以出科考核为主的评估体系，在规培出科时进行统一考核，内容主要包括理论题、技能操作题、病历分析题、病历检查以及问卷评价。这种出科评估模式过于简单，不能对教学效果进行准确评估。因此, 对与目前规培培训中教学和评估这两大环节存在较为明显的脱节的情况，有必要加强“教考结合”模式的探索和应用。

首先，运行病历互评同时考验了书写者和点评者的病历书写能力，有利于提高规培学员病历书写质量和水平。更重要的是，病历是临床思维的直接体现，有助于学员病历内涵和临床思维能力的提升。其次，病例报告会的形式不仅提高了学员对某一疾病的理解程度，而且还提高了带教老师的教学能力。再次，新知识学习考察了学员的文献阅读能力以及总结汇报能力，有助于住培学员教学科研能力和自我学习提升能力的提高。最后，教学查房中通过“打擂台”式教学查房，全面考核每组学员的主动学习、应急决策、语言表达、团队配合等临床综合能力。

在本科室前期的教学实践中，发现“打擂式”教学查房更能活跃教学气氛，提高规培学员的参与度，并且运用SOAP模式进行思维训练，真正起到以问题为导向进行讨论的效果，SOAP模式是一种以结构化和有组织的方式，是以问题为导向的思考方法，由Larry Weed在大约50年前提出的理论，包括主观资料、客观资料、评估和计划4个方面^{[3, 9]}。可以指导规培学员根据主观资料（病史）和客观资料（体征及各项辅助检查），进行临床推理来评估（诊断、鉴别诊断分析的过程）和计划（依据诊断、鉴别诊断而制定的诊疗计划）。

与此同时，结合急诊医学紧急、危重、复杂等特点，在教考结合过程中融入了针对突发紧急情况的情景模拟训练，有效锻炼了规培学员在救治工作中的应急能力和危机处理能力，并且在小组内的讨论和针对问题的辩论过程中也充分发挥了团队合作能力。此外，在教学过程中还模拟医患沟通环节，适当增加沟通难度，让规培学员可以在紧张的氛围中以正确熟练沟通技巧来应对。在教学过程中，带教老师通过“思考—讨论—辩论—点评”的模式下，将临床思维和理论知识进行层层嵌套，层层组合，充分融入了职业道德与素养的能力，专业知识与技能的能力，患者管理与决策的能力以及沟通合作的能力^[4]。规培学员通过多个环节的教考结合，不仅可以带着问题进行思考而且还对这种教学方法融会贯通，

3.2 急诊医学规培学员规范化培训的实践探索

本院急诊医学科是国家临床重点专科，国家创伤区域医疗中心承建学科，中国创伤救治联盟认证的国内首家“创伤医学中心”，首批国家级急诊医学规培学员培训基地。基地成立以来一直致力于培养具有岗位胜任力的急诊医学科规培学员。在前期住培医师教学过程，科室已经进行了的多种尝试与探索，在临床工作中和教学活动中展开了以岗位胜任力为导向的教学模式探索，并取得初步效果，执业医师考核通过率达到100%，结业考核首次通过率改善显著，尤其在患者接诊、病例文书书写、临床思维与决策的得分均有明显改善。本研究毕业后评估结果显示规培学员所在单位对规培学员结业后在临床工作中的岗位胜任力得到充分认可。并且本调查研究也显示在科室评价结果中改革组的专业知识与技能和患者管理与决策的能力均显著高于未改革组，但是两组的组内比较均显示，在科研教学能力和自我学习提升的能力上科室评价的得分低于自我评价得分，表明了住培教育与临床岗位需求之间依旧存在一定的差距，还需要进一步加强规培学员在科研教学以及自我学习的能力。

综上所述，通过学习国内外先进的教学理念与方法，结合教学过程中发现的问题，逐步建立完善了基于岗位胜任力的教考结合教学模式，通过多个环节的评估和考核，提高了住培学员的结业考核通过率以及在后续工作中的岗位胜任能力。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   王理：文章撰写；吴红波：教学活动；钱安瑜：数据整理和质量控制；徐善祥：文章框架和数据校对

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