近年来，血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）^[1-2]、光学干涉断层成像（optical coherence tomography, OCT）^[3-4]及冠状动脉内膜旋磨术（coronary trartsluminal rotational atherectomy, ROTA）^[5]等新技术用于冠心病的诊断与治疗，对于需要干预的患者避免了过度治疗及治疗不足现象，取得了良好的效果。最近本团队将这些新技术用于冠心病的最严重表现形式——急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的抢救与治疗，改变了既往对于AMI的抢救“先救急，后根治”的思路，达到了“既救急，又根治”的目的，使AMI的抢救成功率及远期效果得到了提高，现将2例病例报告如下。

1 资料与方法

病例1，男，63岁。持续性胸背部不适伴胸闷气促6 h于2021年12月5日急诊以AMI入院，心电图提示下壁Q波形成（图 1）。肌钙蛋白（cardiac troponin, cTnI）7.10 ng/mL，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MB）22.5 ng/mL（图 2）。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）：右冠脉左室后支（posterior branches of left ventricular, PL）100%（图 3A），为罪犯血管，右冠脉后降支（posterior descending artery, PDA）75%狭窄（图 3B），左前降支（left anterior descending artery, LAD）80%狭窄。开通罪犯血管PL，球囊扩张后置入2.5 mm×31.0 mm支架，患者胸闷气短症状缓解。考虑到罪犯血管放支架后血流动力学尚稳定，非罪犯血管是否缺血，是否需要干预治疗，决定行非罪犯血管FFR测定。测定结果PDA 0.76，LAD 0.69均需干预治疗，行OCT检查观察狭窄处冠脉钙化及纤维化的严重程度来决定是急诊干预还是择期干预。检查结果示PDA冠脉内轻度纤维化，决定急诊干预，置入2.5 mm×31.0 mm支架，再行FFR测定为0.88（阴性），而LAD的FFR为0.69（阳性），OCT检查冠脉内严重环状钙化伴重度纤维化并脂质斑块形成（图 3C），而且病变较长，急诊干预有引起冠脉夹层弊病的可能，为安全改为择期处理。

LAD一周后（12月11日）行旋磨：消毒，铺巾，穿刺右锁骨下静脉，置入临时心脏起搏电极（图 4A），单腔起搏方式60次/min起搏保驾。LAD狭窄与环状钙化处选1.25 mm旋磨头反复3次旋磨。OCT检查示，钙化结节消失，球囊反复扩张，狭窄明显好转，选2.75 mm×33.00 mm支架植入LAD病变处（图 4B），OCT检查有部分支架贴壁不良现象，再用后扩球囊反复扩张，再次OCT检查支架无膨胀不全及贴壁不良（图 4C），冠脉造影未见残余狭窄，FFR 0.94。11 d后康复出院，心肌酶趋势图显示恢复良好（图 2）。

病例2，女，61岁。持续性心前区疼痛52 h，加重15 h，心电图提示：前壁、下壁ST-T改变（图 5）。cTnI 19.25 ng/mL，CK-MB 98.2 ng/mL（图 6），以非ST段抬高型心肌梗塞收住。评估后急诊PCI示罪犯血管OM 100%（图 7A），打通后置入2.25 mm×31.00 mm支架，PDA起始部95%狭窄（图 7B），FFR 0.78，LAD中段狭窄70%（图 7C），FFR 0.84（阴性），于PDA放置2.75 mm×29.00 mm支架，OCT测定支架远端膨胀不全，近端贴壁不良（图 8A），分别后扩球囊反复扩张，OCT再次检查无膨胀不全及贴壁不良现象（图 8B），FFR 0.92（图 8C），心肌酶趋势如图 6所示。

2 讨论

冠心病的诊治已从仅关注心外膜血管的解剖学狭窄，全面进入到了功能学评价时代。FFR通过测定冠脉内压力，评价冠脉病变是否诱发心肌缺血被定义为冠脉病变功能学评价，FFR指导的血运重建被冠名为功能性血运重建，即一致公认FFR是冠脉病变功能学评价的“金指标”^[6]，也标志着冠心病诊治进入到了冠脉造影后时代，即功能学时代^[7]。本团队将FFR不仅用于冠心病是否干预治疗的主要指标，还对于AMI患者也试用于非罪犯血管是否需要处理的主要佐证，也起到了良好作用。是否急诊处理还是择期处理，需根据患者的病情而定。本例患者罪犯血管是PL，完全闭塞，急诊开通并放置支架，按照既往对于AMI“先救急，后根治”的指导思路，可能就此结束手术，其他病变择期再处理。由于FFR的问世，罪犯血管打通后血流动力学尚稳定的AMI，对严重狭窄的非罪犯血管行FFR测定，以便确定是否同期处理，减少了二次处理的创伤，达到了“既救急又根治”的目的。病例1的PDA行FFR测定为0.76，置入支架后FFR为0.88，LAD血管OCT检查狭窄段较长，可见冠脉内严重钙化，改择期旋磨。经旋磨后安放支架，改善了缺血（FFR 0.94），避免了严重钙化的非罪犯血管同期PCI容易引起冠脉夹层甚至破裂的危险。因此认为，在FFR指导下治疗AMI，会更加精准。

OCT虽然冠脉造影是诊断冠心病常用有效的方法，但它只是一个二维平面图像，无法了解血管内的情况，存在一定的局限性。OCT的问世极大地弥补了冠脉造影的不足^[8]，可以识别包括正常血管、脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块、易损斑块、血栓、夹层和内膜撕裂，以及其他血管内病理影像。OCT是目前分辨率最高的腔内影像学技术^[9]，可以探查生物组织内部的微观结构，又被称为“光学活检”。OCT能给出精准的支架尺寸、粗细、长度，并能确定放在何处更合适。病例2的右冠后降支安放支架后OCT检查发现支架远端膨胀不全，近端贴壁不良，经反复球囊后扩直至OCT检查所放支架无贴壁不良及膨胀不全。因此认为AMI的抢救使用OCT可更及时地发现与处理急诊PCI。支架膨胀不全和贴壁不良是PCI术后再狭窄、形成血栓致使长期效果不好的主要原因^[10]，引起严重钙化和纤维化的冠脉病变。尽管采用切割球囊等措施，但仍无法克服这些弊端，而ROTA技术则能消除这种缺点，使支架术后的长期效果增加^[5]。对于AMI非罪犯血管且有严重钙化者择期旋磨后再放支架，长期效果会更好。病例1的PL 100%，为罪犯血管，先开通罪犯血管PL，球囊扩张后置入支架。PDA 75%，LAD 80%是非罪犯血管，PDA FFR 0.76，置入2.5 mm×31.0 mm支架后FFR 0.88造影显示狭窄消失，LAD经OCT检查冠脉内严重环状钙化，如同期勉强PCI，容易引起冠脉夹层甚至破裂的不必要麻烦，改择期ROTA后再放支架，既安全又可靠。

综上所述，FFR、OCT和ROTA对于冠心病的诊断与治疗达到了精准的作用，对于冠心病的最严重形式——AMI的抢救与治疗同样也起到了精准治疗的作用。

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