2023, Vol. 32
2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊外科，武汉 430030;
3. 随州市中心医院 湖北医药学院附属随州医院重症医学科，随州 441300;
4. 天门市第一人民医院创伤外科，天门 417300;
5. 武汉科技大学附属汉阳医院重症医学科，武汉 430051
2. Department of Emergency Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China;
3. Intensive Care Unit, Suizhou Central Hospital, Hubei University of Medicine, Suizhou 441300, China;
4. Department of Traumatic Surgery, Tianmen First People's Hospital, Tianmen 417300, China;
5. Intensive Care Unit, Hanyang Hospital, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430051, China
高达63%~80%多发伤患者伤后伴发休克，虽然近年多发伤综合复苏救治取得巨大进展，但休克仍是多发伤后最常见死因，占所有创伤相关死亡的45%[1]。同时，休克也是多发伤后死亡最常见的可预防性病因，约30%多发伤死亡可通过及时和恰当的休克复苏得以预防[1-2]。多发伤后休克发生率不仅高，且休克类型也非常多样，虽以低血容量性休克(hypovolemic shock, HS)最为常见，但分布性休克(distributed shock, DS)、心源性休克(cardiogenic shock, CS)及梗阻性休克(obstructive shock, OS)亦常发生，更为复杂的是不同类型的休克常可同时存在或交替发生[1-2]。因不同类型休克的治疗措施迥异，对伴发休克的多发伤患者实施恰当复苏治疗的前提是正确判断其休克类型，但目前对多发伤后不同时段伴发休克类型的特点所知甚少[3]。故本研究为联合多家创伤中心的回顾性研究，分析多发伤患者伤后不同时期休克发生的类型特点及分布规律，以期为制定多发伤后休克综合复苏策略提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性研究2020年6月至2021年12月间华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤中心、随州市中心医院创伤中心、天门市第一人民医院创伤中心、武汉科技大学附属汉阳医院创伤中心收治的多发伤患者。入选标准：年龄 > 18岁多发伤患者，多发伤诊断依据2014年新柏林标准[4]。排除标准：受伤到入组时间 > 48 h患者，既往有恶性肿瘤史患者，慢性消耗性、代谢性或免疫性疾病史患者及临床资料不完善者。本研究获华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准(伦理审批号：TJ-IRB20200720)。
1.2 临床资料收集收集患者常规临床资料(症状体征; 受伤时间、原因及部位等)，实验室检验结果，影像学检查结果，以及患者入院首日损伤严重度评分(injury severity score, ISS)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)等。参照创伤患者伤后死亡时间模型[1]，本研究按伤后不同时期分为伤后早期(伤后48 h内)及伤后中期(伤后48 h至14 d内)，分别观察伤后不同时期休克的发生情况，并按是否伴发休克分为休克组与对照组。
1.3 各类型休克的诊断标准根据患者伤后血流动力学特征及伴发休克的病因将之分为不同的休克类型，其诊断标准如下(1) HS：因各种原因导致血管内容量绝对丢失而诱发的休克[2]。(2)DS：因外周血管收缩舒张功能失调，血管内容量病理性再分布导致的休克，主要包括脓毒症休克(septic shock, SS)[5]、神经源性休克(neurogenic shock, NS)[6]以及过敏性休克(anaphylactic shock, AS)[7]。(3)CS：因各种原因引起的心脏泵功能衰竭导致的休克[8]。(4)OS：因各种原因引起血液流动通道受阻导致的休克[9]。(5)病因不明型休克(undifferentiated shock, US): 指患者存在确定的休克临床表现，但无法判断导致休克的病因来源的休克。所有US病例均由三位高年资医生依据各类指南或专家共识推荐的相关休克类型标准独立完成评估，确定患者存在休克，但无法明确其主要诱因，无法归于以上四类[10]。
1.4 单因型休克与多因型休克单因型休克：同一患者伤后仅出现一种病因类型的休克。多因型休克：同一患者伴发的休克可归因于两种及以上的休克类型，如脾破裂腹腔大量积血并发颈髓损伤伴高位截瘫，则该患者的休克极可能是由多种诱因共同作用的结果，故将其归类于多因型休克[11-12]。
1.5 休克的严重程度根据修正休克指数(modified shock index, MSI; 心率/平均动脉压)对多发伤患者伴发的休克严重程度进行分级[13]。轻度休克：1.0 < MSI评分 < 1.5; 中度休克：1.5≤MSI评分 < 2.0; 重度休克：MSI评分≥2.0。
1.6 统计学方法统计学分析使用SPSS 23.0软件完成。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验; 非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验; 计数资料以频数(率)表示，比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 多发伤患者伤后休克发生的一般情况本研究共纳入多发伤患者751例。伤后早期73.1%(549/751)多发伤患者伴发休克，而伤后中期36.4%(257/706)多发伤患者伴发休克，与伤后早期相比差异有统计学意义(χ2=198.30，P < 0.01)。伤后早期休克组与对照组病死率差异有统计学意义(χ2=12.27，P < 0.01)。伤后中期休克组与对照组病死率差异有统计学意义(χ2=25.06，P < 0.01)。伤后早期及伤后中期的休克组与对照组在性别、年龄、伤因、损伤部位、ISS评分、GCS评分等方面差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
| 指标 | 伤后早期 | 伤后中期 | ||
| 休克组(n=549) | 对照组(n=202) | 休克组(n=257) | 对照组(n=449) | |
| 性别(例，%) | ||||
| 男 | 413(75.3) | 148(73.3) | 190(73.9) | 334(74.4) |
| 女 | 136(24.7) | 54(26.7) | 67(26.1) | 115(25.6) |
| 年龄(岁)a | 51.0(33.0, 62.3) | 49.5(31.5, 60.8) | 52.0(29.0, 64.0) | 55.0(27.3, 65.0) |
| 受伤原因(例，%) | ||||
| 交通事故 | 302(55.0) | 117(57.9) | 143(55.6) | 264(58.8) |
| 高处坠落 | 188(34.2) | 62(30.7) | 87(33.8) | 137(30.5) |
| 挤压 | 37(6.7) | 17(8.4) | 17(6.6) | 29(6.5) |
| 其他 | 22(4.0) | 6(3.0) | 10(3.9) | 19(4.2) |
| 损伤部位(例，%) | ||||
| 颅脑 | 398(72.5) | 137(67.8) | 172(66.9) | 291(64.8) |
| 胸部 | 358(65.2) | 125(61.9) | 159(61.9) | 287(63.9) |
| 骨盆四肢 | 335(61.0) | 116(57.4) | 141(54.9) | 237(52.8) |
| 腹部 | 201(36.6) | 76(37.6) | 88(34.2) | 168(37.4) |
| 脊柱脊髓 | 194(35.3) | 67(33.2) | 85(33.1) | 147(32.7) |
| ISS评分(分)a | 34.0(29.8, 43.0) | 32.5(27.0, 47.3) | 32.0(26.0, 48.0) | 33.0(26.0, 49.5) |
| GCS评分(分)a | 10.0(4.0, 13.0) | 9.5(5.3, 14.0) | 11.0(6.0, 14.0) | 10.0(5.0, 14.0) |
| 死亡(例，%) | 43(7.8) b | 2(1.0) | 16(6.2) b | 1(0.2) |
| 注：ISS为损伤严重度评分，GCS为格拉斯哥昏迷评分; a为M(Q1，Q3); 与同时期对照组比，bP < 0.05 | ||||
伤后早期38.1%多发伤患者伴发休克为重度休克。伤后中期45.9%多发伤患者伴发休克为重度休克，与伤后早期相比，重度休克占比显著较高(P < 0.05)。见表 2。
| 指标 | 伤后早期(n=549) | 伤后中期(n=257) | χ2值 | P值 |
| 轻度休克 | 102(18.5) | 32(12.5) | 4.742 | 0.029 |
| 中度休克 | 238(43.4) | 107(41.6) | 0.211 | 0.646 |
| 重度休克 | 209(38.1) | 118(45.9) | 4.469 | 0.035 |
与伤后早期相比，伤后中期HS的发生已显著减少(P < 0.01)。多发伤后早期13.7%的休克患者伴发DS，均为NS，主要由颈髓损伤伴截瘫引起。伤后中期80.9%的休克患者伴发DS，其中以伴发SS为主; NS占比21.8%，与伤后早期相比差异有统计学意义(P < 0.01)。与伤后早期相比，伤后中期CS的发生显著增高(P < 0.05)。在伤后早期、中期两组中，OS发生率分别为8.4%、9.7%，组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
| 休克类型 | 伤后早期(n=549) | 伤后中期(n=257) | χ2值 | P值 |
| HS | 459(83.6) | 73(28.4) | 237.731 | < 0.001 |
| DS | 75(13.7) | 208(80.9) | 347.728 | < 0.001 |
| NS | 75(13.7) | 56(21.8) | 8.498 | 0.004 |
| SS | - | 195(75.8) | - | - |
| AS | - | - | - | - |
| CS | 19(3.5) | 17(6.6) | 4.081 | 0.043 |
| OS | 46(8.4) | 25(9.7) | 0.396 | 0.529 |
| 病因不明型休克 | 9(1.6) | 3(1.2) | 0.266 | 0.606 |
| 单因型休克 | 488(88.9) | 217(84.4) | 3.167 | 0.075 |
| 多因型休克 | 52(9.5) | 37(14.4) | 4.323 | 0.038 |
| 注：HS为低血容量性休克，DS为分布性休克，NS为神经源性休克，SS为脓毒症休克，AS为过敏性休克，CS为心源性休克，OS为梗阻性休克 | ||||
除上述四种类型的休克以外，伤后早期发现1.6%(9/549)的休克无法归类于上述四种休克类型，被诊断为病因不明型休克。伤后中期仅有1.2%(3/257)的休克患者伴发病因不明型休克。见表 3。
2.4 多因型休克的发生及组合伤后早期有9.5%(52/549)的多发伤患者伴发多因型休克，伤后中期为14.4%(37/257)，组间差异具有统计学意义(P < 0.05)。在伤后不同时期，多因型休克的病因组合差异极大。伤后早期主要有5种不同组合类型的多因型休克，其中HS+DS占比最高(42.3%)，其次为HS+OS(28.8%)。伤后中期也主要有5种不同类型的多因型休克，HS+DS占比最高(48.6%)，其次为DS+OS(24.3%)。特别需要说明的是，部分伤后中期的休克患者同时存在脓毒症与颈髓损伤伴截瘫，但由于SS与NS同属DS，故而未将此类患者归于多因型休克。见表 3、表 4。
| 休克类型 | 伤后早期(n=52) | 伤后中期(n=37) | χ2值 | P值 |
| HS+DS | 22(42.3) | 18(48.6) | 0.351 | 0.553 |
| HS+OS | 15(28.8) | - | - | - |
| HS+CS | 8(15.4) | 2(5.4) | 2.159 | 0.142 |
| HS+DS+OS | 5(9.6) | - | - | - |
| HS+DS+CS | 2(3.8) | 1(2.7) | 0.087 | 0.768 |
| DS+OS | - | 9(24.3) | - | - |
| DS+CS | - | 7(18.9) | - | - |
| 注：HS为低血容量性休克，DS为分布性休克，OS为梗阻性休克，CS为心源性休克 | ||||
多发性创伤患者伤情常危重，休克是伤后最常见也是最致命的并发症之一，不仅导致危及生命的循环衰竭，还会因组织器官缺氧或灌注不足诱发细胞代谢及功能改变，导致机体出现“致死性三联征”(低体温、酸中毒、凝血功能障碍)[14-15]。针对伤后休克发生的基础研究及临床处置，一直是严重多发伤救治领域的热点与难点[16-18]。基于病因及血流动力学改变，休克多被分为四种类型：HS、DS、CS与OS。国际学界还提出了病因不明型休克及多因型休克的概念[10-12]。目前国内外尚缺乏关于多发伤患者伤后休克类型分布及特点的相关研究。故本研究回顾性研究751例多发伤患者伤后早期和伤后中期休克类型的分布及特点，重点观察伤后病因不明型休克及多因型休克的发生情况，以期为制定多发伤后休克综合复苏策略提供依据。
本研究显示多发伤患者伤后早期休克发生率为73.1%，而伤后中期休克发生率虽较伤后早期有所下降，但仍高达36.4%。在伤后早期和伤后中期，伴休克组与不伴休克的多发伤患者相比病死率均显著增高，这表明伴发休克将显著恶化多发伤患者预后。伤后中期45.9%休克为重度休克显著高于伤后早期，应引起高度重视，这说明纠正休克并非仅是伤后急救期所需关注的重点，而应在创伤救治的全时程中加以重视。推测可能的原因为：(1)部分患者伤情危重，导致患者休克的主要诱因短时间内难以改善，如存在重型颅脑损伤或高位颈髓损伤截瘫; (2)伤后早期的治疗措施选择不当，复苏效果不佳，致使休克持续存在，发展为难治性休克; (3)部分患者免疫严重紊乱，感染无法控制进展为SS[19]。
本研究显示，伤后早期有83.6%的休克患者伴发HS，而伤后中期HS的发生已显著改善，这表明多发伤患者伤后早期的休克类型仍以失血HS为主，且目前临床对该类型休克的救治效果较好。研究还显示，SS在伤后中期发生率大幅上升，是多发伤患者伤后中期的主要休克类型。NS发生的例数在伤后中期虽稍有下降，但所占比率上升，说明伤后的NS改善效果不佳，是伤后休克治疗的难点。CS在伤后中期与伤后早期相比，发生率亦有显著增高，主要原因为该类休克的发生多见于高龄患者，既往多有原发性的心功能潜在疾患，创伤后的缺氧、应激、疼痛等加重了心脏负荷，易诱发CS[20-21]。随着时间的推移，伤后OS发生率稍有增加，虽差异无统计学意义，但诱因发生了改变，伤后早期主要诱因为张力性气胸、腹膜后巨大血肿导致腔静脉受压，或心包填塞; 而伤后中期腹腔高压导致的腔静脉受压、肺栓塞、或髂静脉栓塞则是诱发OS的主因。针对某些特定类型休克：如CS、OS，只有特定的治疗手段(如溶栓治疗、胸腔引流)，才可解决病因恢复血流动力学稳定，其余医疗措施均会延误救治。在复杂的多发伤患者中，潜在的休克病因往往会被忽视，及时识别各类休克将有利于临床医生针对特定的休克类型采取适当的治疗手段。
本研究显示伤后早期有1.6%的休克患者伴发病因不明型休克，而伤后中期发生率为1.2%。所有病因不明型休克病例均有完善的实验室检验及影像学检查资料，且经过三位高年资医生的独立评估，均同意其存在休克症状但不符合常规四类休克的诊断标准。在部分多发伤患者中损伤相关分子模式大量释放可诱发严重的免疫紊乱，进而促炎因子和抑炎因子超量释放导致毛细血管通透性增加及心肌功能抑制，从而影响循环容量及心脏泵功能，这可能部分解释了此类休克的病因[22-23]。但关于此类伤后休克，由于目前病例数较少，尚无法剖析其特征，本团队将进一步积累资料，持续深入研究。
本研究为国内外首次通过多中心的大量病例观察多发伤后多因型休克的发生情况，结果提示伤后早期多因型休克发生率9.5%，伤后中期多因型休克发生率为14.4%，表明多因型休克在多发伤后较为常见，这应该引起临床医生的高度警示。既往研究多是针对伤后的单一休克类型的相关观察，而多发伤患者因机体多部位损伤，其引起的休克的病因很可能是多方面的，例如：脾破裂大量失血与颈髓损伤截瘫、胸部创伤导致的双侧胸腔大量积血与心包积血心包填塞; 骨盆骨折腹膜后巨大血肿与腹腔高压腔静脉压迫等，这些均为多发伤患者伴多因型休克的典型案例。针对不同的病因休克需采取相应的复苏策略，然而在临床实践中，将多发伤后此种多因型休克简单归类于创伤HS进行扩容大量补液的现象并不少见。如果某位多发伤患者伤后伴发失血低血容量性与急性心梗的心源性的多因型休克，对此类患者进行快速补液扩容的复苏将极有可能加重患者心脏负担，从而加速疾病进程、恶化预后。
本研究尚存在以下不足：休克诊断中常使用乳酸指标，但在某些伴代谢性疾病(如伴有肝脏功能异常)患者中乳酸水平改变无法准确反映其机体代谢情况，影响对休克的诊断，故部分多发伤伴代谢性疾病的患者未纳入本研究，这可能使得结果无法完全涵盖所有人群。不同类型休克对患者的预后影响不同，但本研究缺乏就休克发生率和预后的关系深入观察; 以上不足需在未来的研究中进一步改进。
多发伤后休克发生率高，病理机制复杂，目前尚未完全认识，休克改善不良将恶化患者预后。本研究通过多中心的回顾性研究提示，多发伤后不同类型休克可能同时存在或序贯发生，在制定休克复苏策略时应更加全面，采用兼顾性与综合性的治疗方案，以期提高多发伤患者的复苏救治成功率。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 罗家柳、唐良晟、陈登、邓海、杨净植、常特定：研究数据收集与整理、统计学分析、论文撰写; 程晶、徐化强、何苗勃、万冬丽、张飞宇、吴梦帆、刘青云、隗世波、汪文国、殷刚：研究数据收集与整理、统计学分析; 唐朝晖：研究设计规划、数据整理、论文撰写与修改、研究总体负责
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