中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (12): 1720-1723   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.12.030
休克指数对在院前自主循环恢复患者转运中的评估作用
孙宝阳 , 王洪侠 , 高旭     
北京怀柔医院120急救分中心,北京 101400

心脏骤停(cardiac arrest, CA)是危急重症抢救里最严重的病例类型之一。美国恢复自主循环(ROSC)的院外心脏骤停(OHCA)患者出院存活率为10%[1], 北京ROSC的OHCA患者出院存活率为1.3%[2]。院前ROSC后面临的主要问题是如何维持心脏有效电活动并将患者成功送至目标医院,进一步院内综合处置以获得更高生存率和中枢神经功能恢复率。ROSC的OHCA原因复杂多样,不确定性强,病死率高。即使入院时存活的患者其出院存活率仍旧很低,加拿大一项多中心研究纳入793例OHCA患者, 其中26.2%的ROSC, 存活入院率14.4%,存活出院率1.6%[3]。ROSC的OHCA患者的预后受到心脏骤停至复苏开始时间、复苏开始至ROSC时间等多因素影响。OHCA患者即使初始复苏成功送达医院多数仍会因缺血缺氧性脑损伤而死亡[4]。能否将ROSC的OHCA患者成功转送到目标医院院前评估至关重要。通过回顾性研究分析发现休克指数对复苏后能否将患者成功转送至目标医院有较强评估指示作用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年12月期间的126例经现场心肺复苏后恢复自主循环、复苏后血压≥60/40 mmHg的院前心脏骤停患者为研究对象。本研究经北京怀柔医院伦理委员会审核通过(伦理批号:京怀伦字2021第003-01号),患者家属签署知情同意书。

1.2 观测指标及获取方法

SI值的脉率和收缩压、心脏电活动类型使用美国卓尔医学产品公司生产的ZOLL心电监护仪(M-Series型)测量获取。计算和记录ROSC的OHCA病因构成比、患者性别和年龄、转运到达时间、肾上腺素用量、转运中再发OHCA、再发OHCA后可除颤例数和SI区间时段生存率和28 d生存出院率。

1.3 研究方法

本研究为回顾性病例对照研究。选取的126例ROSC的OHCA患者现场均给与CPR、气管插管、静脉应用抢救药物肾上腺素、多巴胺,视心律情况给与胺碘酮、阿托品,视体液丢失情况补充血容量。待其ROSC后2 min计算其SI值和记录心脏电活动类型。分为到达目标医院时有自主循环组(组1,n=98)和到达目标医院时无自主循环组(组2, n=28),通过观测ROSC后SI区间时段生存率和28 d生存出院率评价SI对ROSC的OHCA患者转运的评估作用。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22统计学软件对结果进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计量资料符合正态分布, 组间比较采用独立样本t检验;计数资料用百分比(%)表示,组间比较用χ2检验,当至少两个理论频数≥1且<5时,χ2读取Fisher精确检验结果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入126例患者,其中男性86例,女性40例,最小年龄16岁,最大年龄92岁,(58.6±15.2)岁。经现场临床判断和到达目标医院后完善检查,分为心源性55例(43.7%),肺源性13例(10.3%),中毒和意外伤害12例(9.5%),创伤8例(6.3%),脑源性6例(4.8%),过敏性休克6例(4.8%),消化道出血4例(3.1%),严重低血糖3例(2.4%),肾衰竭1例(0.8%),重度贫血1例(0.8%),未明原因17例(13.5%)。ROSC的OHCA患者转运到达目标医院时心脏电活动类型以窦性心律(41.3%)和室上性心律(17.5%)为主。98例到达目标医院时仍保持自主循环患者SI值(0.95±0.37),28例到达目标医院时无自主循环患者SI值(1.72±0.14)。SI值0.5~1.5之间的患者72 h生存率(12.7%)明显优于SI值>1.5的患者(0.8%),且SI值越低72 h生存率越高,SI值对于评估患者28 d存活出院无显著作用。转运到达目标医院时心脏电活动类型构成比见表 1。两组SI值及相关比较见表 2。SI区间时段生存率和28 d生存出院率见表 3

表 1 转运到达目标医院时心脏电活动类型构成比
心脏电活动类型 例数
窦性心律
室上性心律
房室传导阻滞
束支传导阻滞
房室交界性心律
无脉电活动
室性逸搏
加速型室性自搏心律
非除颤型室颤
心室停搏
52(41.3)
22(17.5)
11(8.7)
6(4.8)
7(5.5)
4(3.2)
8(6.3)
6(4.8)
3(2.4)
7(5.5)

表 2 两组SI值及相关比较
指标 组1(n=98) 组2 (n=28) t/χ2 P
SI值 0.95±0.37 1.72±0.14 10.62 <0.001
转运到达时间(min) 11.8±2.1 14.1±1.4 7.039 <0.001
肾上素用量(mg) 4.0±0.8 6.8±1.2 11.706 <0.001
转运中再发OHCA(n, %) 18/21(21.4) 16/(57.1) 13.392 <0.001
再发OHCA后可除颤(n, %) 18/21(85.7) 6/16(37.5) 9.263 0.002
注:组1为到达目标医院有自主循环,组2为到达目标医院无自主循环。OHCA为院外心脏骤停,ROSC为自主循环恢复。同一项目组间比较P<0.05,差异有统计学意义

表 3 SI区间时段生存率和28 d生存出院率(n, %)
时段 SI0.5-1.0(n=65) SI1.1-1.5(n=33) SI>1.5(n=28) χ2 P
24 h生存 38(30.2) 15(11.9) 8(6.3) 7.157 0.028
48 h生存 27(21.4) 9(7.1) 4(3.2) 7.121 0.028
72 h生存 16(12.7) 5(4.0) 1(0.8) 6.362 0.040
28 d出院 5(4.0) 1(0.8) 0(0.0) 2.132a 0.410
注:a为Fisher精确检验χ2值,组间比较P<0.05,差异有统计学意义
3 讨论

休克指数反映即时血流动力学稳定情况[5-6]。休克是各种强致病因素作用于机体,导致循环功能急剧下降,组织器官微循环灌注严重不足,甚至重要器官功能和代谢严重功能障碍的一种严重病理过程,休克可以造成心脏骤停,心脏骤停是休克的极端表现之一。休克指数(SI)=脉率/收缩压,院前急救时获取脉率和收缩压相对容易,计算简便,实用性强。目前指南中没有关于对心肺复苏后患者心律稳定性的评估指标,大多依靠急救医生的经验评估患者再次心脏骤停的可能性,给选择目标医院带来很多困扰。复苏后SI≤1.5的患者77.8%在转运到目标医院时保持了自主循环, 转运途中使用了相对较少的二次以上心脏胸外按压和电除颤,使得医护人员在转运过程中更加轻松地应对。

休克指数具有可靠性。文献报道, SI与每搏输出量、平均动脉压呈负相关, 左心室收缩功能降低或血容量减少可引起SI升高[7]。休克指数能够反应心肺复苏患者心脏和大血管对抢救药物的反应性和循环容量不足情况。SI≤1的患者转运途中再次发生心脏骤停(21.4%)依然对心脏胸外按压和电除颤有较好的反应性,其中的85.7%能够再次除颤。影响患者恢复自主循环的因素较多,既往相关研究已经提示心脏骤停是否可逆受到包括是否目击下CA、启动CPR时间、CPR实施质量、初始心律、疾病病因和主要并发症影响[8-9]。在较短时间内(11.8±2.1)min休克指数能够提示心脏搏动的稳定性和对药物、电除颤的反应性。98例SI≤1.5的24 h生存率(42.1%),48 h生存率(28.5%),72 h生存率(16.7%), 28 d存活出院(4.8%)。近似我国部分单中心和区域内多中心研究结果(4.8%~7.4%)[10-11], 低于其他亚洲国家(9.9%~12.0%)[12-13]。ROSC的OHCA患者转运到达目标医院时其窦性心律(41.3%)和室上性心律(17.5%),这些正常和接近正常心律的患者72 h院内存活率为1%~16%,28d存活出院率0%~5%,说明ROSC后不能单纯以心脏电活动类型评估ROSC的OHCA患者的存活率。SI能够指示ROSC的OHCA患者自主循环恢复后生存率,能够为院前急救人员对抢救成功和转运提供信心依据。

SI对ROSC的OHCA患者救治转运的指导意义。生命体征相对稳定的危重症患者可以考虑转运,血流动力学不稳定,不能维持气道通畅的危重症患者不宜转运[14]。通过分析发现ROSC后SI值越低患者生存率越高。SI值0.5~1.0的患者血液动力学相对稳定,转运安全性相对较高,应考虑将这类患者转入具备更高级复苏能力的医院,如具备如主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、动静脉体外膜肺氧合和亚低温治疗的医院。CA引起的神经系统损伤是患者死亡的主要原因之一[15]。对于基础病因可逆、传统心肺复苏无效的年轻CA患者,体外心肺复苏术(extra-corporealcardiopulmonary resuscitation,ECPR)是唯一的救治手段。ECPR的有效性已经被很多研究证实,与传统CPR患者相比,ECPR患者死亡或神经功能不良的风险显著降低,而且启动越早,获益越大[16]。SI值1.1~1.5时,存在血液动力学不稳定,需考虑医疗水平、转运距离、患者治疗需求、及其家属主观诉求等因素进行决策。SI值>1.5时为严重血液动力学不稳定,从72 h生存率和28 d出院存活率来看转院获益甚微,不建议长距离转院。

ROSC的OHCA患者SI值≤1的几种情况。(1)有目击者实施了心脏胸外按压,恢复自主循环(6例)。(2)专业急救人员到达后CPR、电除颤和高级生命支持恢复自主循环,血压≥90/60 mmHg, 心率≥60次/min(51例)。(3)室颤患者经电除颤恢复自主循环(12例)。(4)非心源性导致的心搏骤停,经CPR恢复自主循环(10例)(5)急救反应时间≤10 min,经CPR恢复自主循环(15例)。(6)CPR持续时间≤15 min, 肾上腺素≤4 mg恢复自主循环(45例)。(7)有气管插管高级气道支持(98例)。(8)加速型室性自搏心律复苏过程中使用过阿托品恢复自主循环(4例)。与国内研究[17-18]目击者实施CPR、年龄≤65岁、非心源性、CPR持续时间≤15 min、可除颤心律CA、气管插管患者的总体预后较好的结果一致。

采取个性化急救策略,提高ROSC的OHCA患者转运到目标医院的成功率,为其进一步医院内综合处置争取机会,提高其生存率。(1)尽快开通静脉通路,及早应用肾上腺素。这有赖于急救人员的快速到场和快速启动CPR。在对ROSC的评估发现,无论是否需要电击的节律,应用肾上腺素均能增加ROSC的比例[19]。(2)高质量CPR。,肥胖CA患者、OHCA患者院前复苏过程、长时间转运过程建议使用机械按压装置以提高按压质量[20]。(3)可除颤心律尽早除颤。可除颤心律表现的患者心肺复苏后ROSC成功率为43.5%,显著高于非除颤心律者的16.8%,证实首次监测心律与心脏骤停患者心肺复苏后ROSC密切相关[21]。(4)适当增加非心源性因素OHCA患者的CPR时间。心肺复苏持续时间是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC的独立影响因素[22]。尤其是急救反应时间≤10 min的非心源性OHCA患者要给与持续有效的CPR。复苏小于10 min时存在液体反应性[23]。(5)减少不恰当的转运。在心肺复苏早期,心脏的电生理和大血管的反应性不稳定,车辆运动会影响患者血液动力学稳定,过多转运和长距离转运对患者无益。(6)积极纠正酸中毒。H+抑制Ca2+内流降低心肌兴奋-收缩偶联兴奋性,降低心肌对药物的反应性。酸中毒使K+溢出细胞外,高血钾可造成室颤和心搏停止,造成心脏复律失败。H+浓度升高会降低血管对儿茶酚胺的反应性,外周血管扩张导致血压降低。酸中毒增加抑制性神经介质γ-氨基丁酸生成,并且抑制氧化磷酸化过程,导致ATP生成减少,降低患者脑复苏成功率。(7)加强抗休克治疗。心源性休克的病死率已较前下降,但仍在50%以上[24]。心肺复苏后的患者都存在不同程度的休克,各种休克均有有效循环血量不足。对于有机会监测中心静脉压(CVP)的患者,医师应根据CVP和血压值补液。合理应用血管活性药物以及防治DIC。(8)重视创伤性因素。创伤是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC的独立影响因素, 限制性补液是急诊创伤性休克抢救中常用方式[25]。与急诊室复苏相比,院前复苏具有更高的存活率和更好的神经功能预后[26]

综上所述, SI能够评估ROSC的OHCA患者72 h生存率,评估患者28 d生存出院率无显著作用。SI作为ROSC的OHCA患者预后的评价指标便捷、可靠,可为院前急救医生能否将患者成功转送至目标医院提供较强评估指导作用。本研究没有将基础疾病、首次监测心律、心肺复苏持续时间等因素纳入评价,为的是使评价更加便捷。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  孙宝阳:研究设计 统计学分析 论文撰写及修改;王洪侠、高旭:数据收集及整理

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