Brugada综合征为一种常染色体显性遗传病，其典型特征为右心导联（V₁-V₃）出现马鞍状ST抬高，因其易出现多形性室性心动过速及心室颤动导致心源性猝死风险增加^[1]。值得注意的是Brugada综合征和Brugada心电图改变并非同一概念，伴有恶性心律失常或者猝死家族史才可以诊断为Brugada综合征。另外应动态的看待Brugada的心电图改变，这里包括：①部分患者的Brugada心电图改变是潜在的，药物或者应激状态才会被激活。②同一患者的Brugada心电图改变是时间依赖性的，不同时间右心导联抬高程度并不一样，所有形态并不一致。甚至同一例患者病程的不同阶段可能具有Brugada波的3种类型的心电图改变^[2]。Brugada综合征在临床上常易漏诊和误诊，非持续性Brugada心电图同样具有动态演变的特点，常被误诊为急性冠脉综合征。除了Brugada综合征以外，发热、代谢性疾病、心脏电击后等多种情况均可诱发Brugada心电图表现。而发热是急诊最常见的症状之一^[3-4]，因此本文通过一例发热诱发Brugada Ⅰ型波的病例，动态观察体温变化和心电图图形的关系，完整的记录了患者在4个不同体温点心电图的形态。通过病例记录和文献复习，加深对Brugada心电图改变的识别和综合治疗。

1 病例资料

患者男，66岁，汉族。因“呕吐腹泻伴发热2 d”急诊就诊。体格检查：体温40.2 ℃，心率101次/min，呼吸18次/min，血压103/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神可，心肺听诊未及明显病理性杂音。腹软，剑突下压痛，麦氏点、墨菲氏征阴性。四肢活动可。心电图检查：窦性心律，V₁-V₂ ST-T段上抬，呈穹窿样抬高，末段逐渐降低呈下斜型，T波倒置，考虑BrugadaⅠ型波（图 1）。血常规：白细胞：3.05×10⁹/L，血红蛋白70 g/L，血小板：191×10⁹/L, 超敏C反应蛋白（CRP）285.24 mg/L，降钙素原（PCT）：10.9 ng/mL，β-1, 3-D葡萄糖：974.6 pg/mL, 钙卫蛋白112 μg/g，艰难梭菌阴性，沙门菌志贺菌阴性，粪便轮状病毒（金标法）阴性，心肌酶谱及血清肌钙蛋白均在正常水平。心脏超声：AOL：32 mm，IVSd：9 mm，LVDd：54 mm，FS：30%，HR：55 BPM，LA：28 mm，LVPWd：9 mm，LVDs：38 mm，LVEF55%，主瓣退变，左室舒张功能减退，三尖瓣轻度反流。腹部CT：未见明显异常，肺部CT：右肺中叶炎症伴实变，左肺上叶及右肺下叶胸膜下少许炎症。既往有骨髓瘤病史，规律血液科化疗，否认有胸痛、晕厥、冠心病病史，否认家族中有晕厥及心源性猝死病史。立即调阅患者既往住院心电图资料（图 2），未提示有Brugada表现，予以心电监护，同时予吲哚美辛栓退热，复方氯化钠补液以及头胞哌酮舒巴坦抗感染等治疗后，体温逐渐下降，每下降约1摄氏度记录一次心电图，发现随着体温下降心电图逐渐恢复正常（图 3~5）。患者住院期间，两次血培养提示：肺炎链球菌，根据药敏结果予头胞哌酮舒巴坦及利奈唑胺抗感染等治疗后，病情好转。复查相关检查：血常规、CRP、肺部CT等逐渐恢复正常水平，且在院期间多次复查心肌酶及血清肌钙蛋白，均在正常范围。

2 讨论

早在1953年就有相关文章描述以心前区V₁-V₃导联ST-T段抬高为特征，与心肌缺血及明显的心脏结构改变无关的临床表现^[5]。但在1992年Brugada兄弟研究了8例病例，首次报道了以心电图改变、出现多形性室性心动过速及室颤导致心源性猝死风险增加的综合征^[1]。Brugada心电图分为三型，Ⅰ型特征为：V₁-V₃导联有≥1个导联ST-T段呈穹顶样抬高，Ⅱ型特征为：≥1个右胸导联（V₁-V₃）ST-T段抬高≥0.5 mm（V₂导联通常抬高≥2 mm），ST段呈双凹型，ST段后的T波形态在V₂导联直立、在V₁导联有多变性；Ⅲ型特征为：ST段呈马鞍型或者穹窿型，但抬高幅度＜1 mm。只有Ⅰ型改变具有诊断意义^[6]。据统计，Brugada综合征在亚洲最常见，其次为欧洲和美国，男性患者（80%~90%）显著多于女性患者。首发症状在40岁左右，表现为晕厥或心室颤动甚至不明原因的夜间猝死，而非胸闷胸痛等常见症状^[7-8]。在无器质性心脏病的心源性猝死患者中占20%左右。Brugada综合征具有隐匿性、动态性等特点，发热，代谢性疾病，心脏电击后等多种情况均可诱发Brugada表现^[9-10]。在Brugada波引起的心源性猝死患者中，约有18%以发热为诱因^[11]。其中肺炎及上呼吸道感染相关性更大^[12]。因此发热引起的Brugada心电图表现，无明显症状者仍需发热期持续心电监护和电解质及血压管理，以及恢复期心电图复查。发热诱发Brugada综合征的相关研究文章及数据近年逐渐增多（图 6），但尚无完整记录不同体温下波形改变的文章，且机制尚不明确。

Brugada综合征为常染色体显性遗传导致心脏离子通道功能异常^[13]。现已发现的相关基因及突变位点已有很多，如SCN5A，SCN10A，GPD1, CACNB2b等，多与离子通道相关。目前最常见的为SCN5A基因其中编码电压门控钠通道Nav1.5的α亚单位突变导致^[14]。目前研究最多的为去极化及复极化假说。心脏去极化通常是钠通道激活的结果，激活的阶段包括α亚单位的构象变化，引起钠离子的快速内流（INa）^[15]。该基因的突变可以影响跨膜蛋白、结构域间接头及N-或C-末端、通道复合物的相互作用等多种因素，从而改变了通道的功能和运输能力^[16-17]。导致通道激活时间延迟，失活时间提前，失活恢复受损等异常，INa减少，峰值降低，去极化受到影响。而心外膜钾外流（Ito）的相对增加可能会引起过早复极，导致AP的穹顶的丧失（2阶段）。这种AP缩短增加，则易发生2期折返，引发心律失常。当温度上升超过生理状态，则观察到Nav1.5的快速失活更加显著^[18]。而且Dagmar等还观察到了温度从22℃到42℃，在通道基因突变导致异常的患者中，INa峰值的逐渐变化，同时细胞外膜AP也随温度变化而表现出过早复极和穹顶消失。但发热加重Brugada综合征的表现并非突变特异度的，而且多种离子流的变化，也不仅完全依赖于突变位点。临床中有明显Brugada综合征的患者只有10%到30%携带这种基因突变。可见Brugada综合征的机制复杂，且与多种因素相关，尚需进一步研究。

该病例为发热患者出现Brugada Ⅰ型波，治疗予积极降温退热后心电图恢复。临床上对于Brugada综合征患者的危险分层标准目前尚不统一，不同风险程度的患者治疗及观察方式不同。无症状患者注意监测心电图及心内科随访，并尽快筛查家族基因，若出现晕厥或室颤的患者可考虑ICD植入, 这是目前公认的对Brugada综合征出现心律失常的患者有效的治疗方式。关于长期口服药物治疗，仍存在争议。因此在发热期间不明原因晕厥或心脏骤停的患者，临床医生需警惕是否存在Brugada综合征的情况。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  刘鑫：论文撰写、数据采集；潘建：论文修改、数据分析；陆远强：论文修改、研究设计