急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是重症创伤患者最常见并发症之一，导致住院时间延长、病死率增加，导致不良临床预后^[1-3]。目前，临床上对于重症创伤相关AKI的临床特征、风险评估及预后观察等研究甚少，导致诊断及干预措施的滞后，不利于改善临床结局。本研究通过回顾重症创伤患者临床资料，分析其并发AKI的临床特征、危险因素及临床预后情况，期望为重症创伤相关性AKI的早期识别、防治策略及改善预后等提供临床依据。

采取回顾性队列研究方法，纳入2018年7月至2020年12月期间南方医科大学附属小榄医院重症医学科收治的重症创伤患者。纳入标准：①有明确急性创伤史；②创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≥16分；③年龄≥18岁。排除标准：维持性血透、慢性肾脏病、器官移植史、住ICU时间＜24 h、临床资料不全者。

伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准（审批号：ZSXL-LL-2022-003），由于本项目为回顾研究且未涉及隐私等事项，免除签署患者知情同意书。

通过住院电子病历系统获取相关信息，收集入选对象的人口学资料（姓名、性别及年龄）、基础疾病（高血压、糖尿病）、危重度评分[急性生理与慢性健康Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）和ISS评分]、临床检验结果（血肌酐及血红蛋白）、临床治疗方案（输血量、机械通气、手术治疗等），记录相关预后指标（住ICU时间、住院期间肾脏替代治疗、住院死亡、28 d死亡）建立临床数据库。

AKI诊断及分期以及慢性肾脏病的定义采用2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》^[4]标准。参考ISS评分相关项目^[5]将重症创伤患者分为：头颈部创伤、胸部创伤、腹部创伤、运动系统创伤及多发伤。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采独立样本t检验；非正态分布的计量资料以四分位数[M（Q₁，Q₃）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis检验。计数资料以率（百分比）表示，组间比较采用Pearson χ²检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归分析重症创伤患者发生AKI的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

共有175例重症创伤患者符合标准纳入研究，男性137例（78.3%），女性38例（21.7%），年龄中位数45(31, 56)岁，APACHEⅡ评分17(12, 20)分。54例患者发生AKI，发生率为30.9%，其中AKI 1期29例（16.6%），AKI 2期15例（8.6%），AKI 3期10例（5.7%）。在整个研究人群中，住院期间肾脏替代治疗率为4%，住院病死率为5.7%（10/175），28 d病死率16.6%（29/175）。

AKI组的年龄、休克人数占比、入ICU血肌酐、APACHEⅡ评分及ISS评分均明显高于非AKI组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组间的性别、基础疾病（高血压病及糖尿病）、入ICU血红蛋白水平及造影剂使用率等方面，差异差异无统计学意义(P＞0.05)。与非AKI组比较，AKI组手术治疗率更高（63% vs. 44.6%)、输血量更多[875(720, 1110)ml vs. 670 (610, 750)mL]、住ICU时间更长[6(4, 11)d vs. 4(2.5, 7.5) d]、机械通气比例更高（96.3%vs. 81%)、肾脏替代治疗需求率更高（13% vs. 0%)，住院病死率（13% vs. 2.5%)及28 d病死率（25.9% vs. 12.4%)更高, 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

不同类型重症创伤患者的AKI发生率不同，从高到底依次为腹部创伤（50%）、运动系统创伤（40%）、多发伤（21.4%）、头颈部创伤（19.5%）、胸部创伤（14.3%），差异有统计学意义。腹部创伤组患者入ICU时血肌酐水平及住院期间血肌酐峰值，明显高于其他类型重症创伤患者，差异有统计学意义（P＜0.05）, 见表 2。

将年龄、APACHEⅡ评分、ISS评分、休克人数占比及入ICU血肌酐、治疗方式及输血量等参数纳入Logistic回归分析，结果显示：年龄、APACHEⅡ评分、休克、入ICU血肌酐、手术治疗以及输血量是重症创伤患者发生AKI的独立危险因素（P＜0.05）。见表 3。

重症创伤是基层临床最常见的外科急危重症^[6]，随着现代外科技术及重症急救技术的快速发展，重症创伤患者短期存活率得到改善，但后期包括AKI在内各种并发症，给临床带来更高的挑战和要求。相关研究^{[1-3, 7]}表明：重症创伤相关性AKI的发病率约10%~50%，一旦发生AKI，将导致患者住院时间延长、病死率及肾脏替代治疗率增加，远期慢性肾脏病风险增加。因此，提高临床医生对重症创伤相关AKI临床特征及预后的认识，早期风险识别和分层管理，及时采取有效的防治策略，以改善临床结局。

关于重症创伤患者AKI的发病率，国内侯院士团队^[8]和国外Skinner等^[9]研究提示：创伤后AKI的发生率在11%~15%。国外Gomes等^[10]研究发现进入ICU监护创伤患者AKI发生率为50%，也有研究^[11]报道创伤AKI发病率高达75%。Søvik等^[2]团队对纳入ICU监护的25 182例创伤患者、共24个RCT研究进行Meta分析，发现重症创伤AKI的发生率为24%（20~29%）。本研究发现重症创伤患者AKI发病率为30.9%，与Søvik等^[2]研究结果接近。目前国内外对于重症创伤后AKI发病率的报道相差甚远，其可能原因与研究入选标准、创伤类型、创伤严重度、基础疾病、AKI诊断标准、救治病房、监测及救治水平等方面的差异有关，有待未来开展大规模的、统一标准的、多中心、分层次的流行病学研究。

本研究发现：不同创伤类型的重症创伤AKI的发病率不同（P＜0.05），腹部创伤后AKI发病率为50%，明显高于其他部位创伤。腹部创伤可引起肾脏直接损伤，包括肾脏血管损伤、肾实质钝挫伤或裂伤等，使AKI风险增加4~5倍^[12]。此外，腹部损伤继发腹腔高压可影响肾脏灌注，造成肾小球滤过率降低导致AKI，其发生率达42%^[13]。Søvik等^[2]研究提示：腹部创伤是发生AKI的独立危险因素，其OR值＞3。相比较而言，其他部位创伤后AKI的发病率较低，如颅脑创伤后AKI为12%~14%^[14-15]，胸部外伤后AKI为25.8%^[1]，四肢及骨盆创伤后AKI为9.8%~18.4%^[1]，而多发伤后AKI为15.9%~39.2%^{[2, 16-17]}。基于不同类型创伤后AKI的发病率不同，临床上在重症创伤综合救治方案中针对AKI的防治等级和措施，应当有所侧重和调整，采取有效、经济、精准的防治策略。

早期风险识别和关注及处理高危因素，是AKI防治的关键。以往重症人群研究^[18]证实：高龄、高血压病及糖尿病是发生AKI的独立危险因素。本研究对重症创伤人群的研究发现：年龄、APACHEⅡ评分、休克、入ICU血肌酐、手术治疗以及输血量是重症创伤发生AKI的独立危险因素（P＜0.05）。年龄增长带来AKI风险增加（OR=1.020），但高血压病及糖尿病却未进入AKI危险因素行列，可能由于创伤人群相对年轻、罹患高血压病及糖尿病比例较低（8.6%及4%）所致。本研究中，创伤后AKI组的休克人数占比更高（P＜0.05），创伤后休克最常见的原因是严重失血；与此同时，AKI组的输血量更多（P＜0.05），大量输血不仅反映存在活动性出血，也直接导致失血性休克和AKI发生^[19]，休克和输血量作为创伤后AKI独立危险因素的OR值＞2^[2]。当然，创伤后休克也存在其他的可能原因，如气胸或心包填塞造成梗阻性休克，心肌损伤、血管张力改变等^[20-21]。

APACHEⅡ评分涵盖了炎症、呼吸、循环及神经等多个影响肾功能的因素，高APACHEⅡ评分与创伤后AKI密切相关，而且对AKI早期识别和早期诊断具有较好预测效能^[22]。本研究中，ISS评分在单因素分析中有统计学意义，但最终未进入回归分析，可能ISS主要反映创伤部位严重度，对肾脏影响有限，也可能受其他诸多因素影响，有待未来进一步探讨。关于造影剂对肾功能影响，目前尚未确切定论，本研究亦未见造影剂对AKI发生的风险贡献，因此，在重症创伤救治中不应考虑造影剂肾毒性而延误甚至放弃增强影像学检查。事实上，AKI是一种高度“异质”的临床综合征^[23]，受到多种危险因素及混杂因素的综合影响，其病理生理过程非常复杂，用简单的临床模型或统计学方法不一定能准确刷选或判断某一因素的对AKI发生的风险贡献值。

重症创伤患者并发AKI后，导致电解质紊乱、酸碱失衡及容量超负荷等病理生理变化，干扰诊疗措施的实施，不利于临床预后。本研究结果提示创伤后AKI组患者住ICU时间延长、肾脏替代治疗需求、住院病死率及28 d病死率均明显增加，但远期预后随访（90 d病死率、慢性肾脏病等）及不同类型创伤的预后分层分析有待未来进一步研究。尽管我们的研究未涉及创伤后AKI的卫生经济学分析，但是AKI组住ICU时间的延长、肾脏替代治疗率的增加，毫无疑问的增加了临床医务者的工作量、住院治疗费用以及社会家庭经济负担^[24]，这也是创伤AKI研究应当关注的领域。

重症创伤患者的AKI发病率较高，对临床预后大，不同类型重症创伤AKI发病率不同。年龄、APACHEⅡ评分、休克、入ICU血肌酐、手术治疗、输血量是重症创伤患者发生AKI的独立危险因素。由于本研究为单中心研究，样本较小，具有一定的局限性，有待多中心、大样本的临床对照研究进一步验证，为重症创伤患者AKI临床诊治提供临床经验和循证医学证据。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  池锐彬：研究设计、论文撰写及修改；李超锋、邹启明：数据收集及整理；叶铨秋、周卉芬：数据审核、论文撰写；李炬带：统计学分析、论文修改