中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (11): 1543-1545   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.11.022
颈部钝性外伤后晕厥伴肢体偏瘫1例
夏帮博1 , 徐小毛2 , 方婧伊2 , 孔姿婷2     
1. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科,杭州 310016;
2. 浙江普陀医院急诊科,舟山 316100
1 资料与方法

颈部钝性外伤后颈部动脉损伤最早于1872年被报道[1]。之后更多影像学辅助检查手段如数字减影血管造影(digital substraction antiography, DSA)、断层摄影血管造影(computed tomography angiography, CTA)等的推广,更多病例得以发现,2000年前后被广泛研究和讨论。此类外伤性疾病属于少见病,颈部钝性外伤后颈部动脉损伤占所有颈部动脉损伤的比例为3%~10%[1],但是病死病残率高,且因缺乏高质量研究,目前未形成被广泛认同的诊疗指南。本文报道1例以颈部钝性外伤后晕厥伴左侧肢体偏瘫为主要表现的病例,旨在提高对本病的认识,减少误诊和漏诊。

患者,男,65岁,因“右颈外伤致晕厥伴左侧肢体偏瘫30 min”来院。半小时前患者乘无帐篷电动三轮车下坡向右急转弯时,车子向左倾翻。患者向左前方飞出车厢,左上肢着地,右颈部被翻倒车厢挤压。患者出现意识不清,无口吐白沫,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无眼睑上翻,15 min后自行苏醒,被发现左侧肢体无力,言语不清,经120送当地县级医院急诊。查体生命体征平稳,烦躁,呼唤睁眼,可依指令动作,运动性失语,双眼向左凝视,双侧瞳孔2.5 mm,等大等圆,对光反射灵敏,右颈部瘀伤,气管居中,左上下肢肌力0级,右上下肢体肌力4级,左侧巴氏征阳性,右侧阴性,左上臂畸形肿胀。患者抽烟40余年,10~20支/d。

头颅CT平扫提示未见明显异常(见附图 1); 颈椎、胸、腹部CT未见明显异常; 头颅CTA提示右侧大脑中动脉未显示(见附图 2); 床边超声(见附图 3):发现双侧颈动脉斑块,右侧颈动脉斑块散在多发,局部呈飘带状,右侧散在斑块表面较左侧毛糙; 左侧颈动脉斑块单发完整,表面相对光滑,最大直径处占颈动脉管腔40%以上; 头颅CT灌注成像(CT perfusion, CTP)提示右侧大脑大面积梗死(见附图 4)。

最终诊断为:颈部外伤性右侧脑梗死; 多发伤[左肱骨骨折、右颈部软组织挫伤(右颈动脉损伤)]; 双侧颈动脉斑块(右颈动脉损伤伴斑块脱落)。

此病例需要与外伤后颈动脉夹层或假性动脉瘤致脑梗死相鉴别,后者病因多有头颈部钝性外伤,初期无明显局灶神经功能缺失症状,多在数小时至数月后出现局灶神经功能障碍[2],表现为脑梗塞常见症状体征,CTA、DSA等血管成像检查可明确。本例患者颈部外伤后迅速出现晕厥以及脑梗塞症状体征,与颈动脉外伤后夹层或假性动脉瘤导致脑梗死不符合,且本例患者床边超声提示双侧的颈动脉斑块,左侧单发完整,表面光滑,右侧散发表面毛糙,局部呈飘带状,考虑外伤致右侧颈动脉斑块脱落引发右侧脑梗死。

患者伤后30 min被送达当地县级医院急诊抢救室后,予以心电监护,生命体征平稳。按创伤中心指南[3]完善创伤初次评估以及创伤超声重点评估:主要异常为运动性失语,双眼向左凝视,左上下肢肌力0级,右上下肢体肌力4级,左侧巴氏征阳性,右侧阴性; 右颈部皮肤瘀伤,左前臂肿胀畸形。完善二次评估和检查,予以左肱骨闭合性骨折夹板固定。患者新发多发伤,合并肱骨骨折,有静脉溶栓相对禁忌证[4]。由于患者此次颈部外伤后速发晕厥,晕厥后随即出现符合右侧脑梗死的症状以及体征,有DSA指证,但当时仅有一台DSA仪器刚好在修,时间紧迫,立即转院诊治。

到第二家医院患者很快进行了CTP检查,提示右侧大脑大面积梗死。接诊医师告知患者家属,目前已失去取栓机会[4],建议暂时对症治疗,若后续出现脑疝,考虑去骨瓣减压术。患者家属商议后决定对症治疗,拒绝DSA检查以及后续可能的去骨瓣减压术。

患者1 d后出现脑疝,对症治疗效果不佳,建议行去骨瓣减压术。患者家属商议后拒绝进一步诊治,要求自行出院。3 d后患者已离世。

2 讨论

大脑分别由颈动脉系统和椎动脉系统供血,其中颈动脉系统占大脑血供的3/5。颈动脉钝性外伤后可能损伤颈动脉内膜出现血栓,也可导致颈动脉夹层或假性动脉瘤可继发血栓形成,血栓脱落可致血栓栓塞性脑梗塞; 外伤导致的颈动脉夹层或假性动脉瘤本身也会导致颈动脉管腔狭窄引起大脑相应区域脑缺血。轻度钝性外伤冲击可能不会导致正常的颈动脉损伤出现血栓或出现颈动脉夹层或假性动脉瘤,但却可以导致既往已经存在颈动脉斑块脱落,形成动脉粥样硬化斑块栓塞性脑梗塞。

钝性颈部动脉损伤的丹佛分级[5], 颈动脉及椎动脉钝性损伤分为五级:Ⅰ级为管腔不规则或剥离,动脉夹层导致25%以下管腔狭窄; Ⅱ级为动脉夹层或壁内血肿导致至少25%以上管腔狭窄、腔内血栓或内膜瓣出现; Ⅲ级为动脉假性动脉瘤出现; Ⅳ级为动脉完全闭塞; V级为动脉横断。本例患者CT提示颈椎未见明确骨折,颈部未见明显肿胀,颈部超声仅提示颈动脉斑块,右侧颈动脉斑块散发,表面毛糙,局部呈飘带状,右侧颈动脉管腔稍毛糙,左侧颈动脉见陈旧动脉斑块,斑块表面光滑完整,斑块大小占管腔40%以上。本例患者颈部外伤致颈动脉损伤属于I级,根据分级[6],本例患者出现脑梗死概率分别是3%。

而本例患者脑梗死的快速恶化最终死亡是非常值得反思的。首先从时间轴说,此患者在整个抢救过程中存在很多延误:一方面由于患者属于创伤合并卒中的少见病例,第一家医院急诊创伤团队选择积极完善创伤初步评估及二次评估,却没有更早地意识到本例患者是卒中为主的病情,也没有严格按照卒中流程时间轴执行抢救,具体体现在没有第一时间呼叫神经内科会诊,同时在到达抢救室15 min后方才进行头颅CT平扫及头颅CTA而没能尽快完成,这些可以给广大急诊创伤中心等相关科室,尤其是在基层医院医师更多的警示。另一方面实际转运到第二家医院的路程只有15 min,而患者CTP的时间是伤后3 h,其中存在交接不清的问题:第一家医院救治团队没有将患者的病情紧急程度告知第二家医院接诊医师,应该告知对方此患者应严格按照卒中介入取栓指南[7]直接行DSA介入取栓术,而不是做术前检查比如CT平扫以及CTP等,因此应该加强转院间的交接沟通工作。

虽然由于颈部外伤后脑梗死本身并不常见,对于国内外绝大多数急诊科、创伤外科、神经内科、神经外科医师而言缺乏充足的认识和理解,而对于国内基层县级医院的相关科室医师来说更是难上加难,极易导致误诊、漏诊,错失最佳抢救时机。但是在得知患者已经明确脑梗死病情比创伤更重后,仍没有及时警醒严格按照脑卒中中心指南的时间轴推进抢救,不能不说这是一个相当遗憾的结果。

此外在用药治疗上也存在值得讨论的问题。第一家医院抢救团队判断脑梗死的溶栓治疗是相对禁忌,这一禁忌基于新发多发伤,合并肱骨骨折等,也没有充足的文献支持在创伤合并脑梗早期进行静脉溶栓治疗的依据。此外,第一家医院和第二家医院抢救团队都一直没有使用抗凝药物或抗血小板药物,而根据国外文献综述以及对照研究结果表明,颈部外伤导致脑梗塞可以早期使用抗血小板药物[8],基于动脉外伤形成血栓多为血小板富集性血栓的病理生理基础。钝性颈部动脉损伤延迟治疗或不治疗可能会导致毁灭性的卒中甚至死亡,而抗血小板药物治疗可能会导致其他部位出血的进展。目前虽然没有高质量、全面的研究,但应权衡每个患者的风险和收益,理解抗血小板治疗预防卒中的收益有时可能超过出血进展的风险[9]

笔者也检索了大量高质量文献,详细了解了颈部动脉外伤的丹佛分级以及对应分级的卒中发生率和病死率。早期诊断钝性颈部动脉损伤可以有效减少此类疾病的严重并发症和致死率[10]。目前多数文献已经确定了患有颈椎过度伸展/旋转、过度屈曲或直接打击颈部是创伤患者的钝性颈部动脉损伤高风险标准[11]。甚至有文献推广扩大钝性颈部动脉损伤的筛查范围[12-13],他们发现即使采用最广泛和最敏感的钝性颈部动脉损伤筛查标准,仍然有近40%的钝性颈部动脉损伤患者,包括四分之一的Ⅲ级及以上钝性颈部动脉损伤患者,也不会被诊断出来。这些情形反映了在缺乏广泛确定性诊断测试的现况下存在推广更为积极对颈部外伤导致动脉损伤筛查标准的基础。

本例患者在诊治过程中仅用颈部超声查明了颈动脉斑块的情况对最终的诊断起到一定作用,也有文献建议积极采用颈部超声在创伤患者当中的使用[14]。但是超声还是存在一定限制,本例患者没有在完成头颅CTA的同时完善颈部CTA,导致患者完整的颈部动脉,包括双侧颈动脉以及双侧椎动脉的显影不全,若能有颈部CTA,能对最终的诊断提供更有力的支持,因此建议头颈部外伤患者在创伤中心检查时尽早完善头颈部CTA,也有文献支持了这一筛查选择[15]

文献普遍指出,颈部超声或双功能彩超仅作为颈部外伤的筛查推荐,但是不作为明确诊断的首先推荐,因为颈部超声或双功能彩超存在一定局限性:不能检查靠近颅底段以及以上的颈动脉损伤; 椎动脉超声操作难度大,难以在急诊创伤救治中有效快速实施; 超声的准确性与操作者的水平和仔细程度相关; 超声本身存在检查限制,比如颈部外伤合并颈部皮下气肿以及颈部创面较大有敷料包扎时难以有效发挥超声的效能。但是颈部超声也存在很多的优势:颈部超声的可及性远远高于CTA以及DSA等,医疗人员可以随时随地跟踪复查,更能动态地观察到颈部外伤动脉损伤的变化。同时超声也利于在基层医院进行推广,而基层医院往往不具备相应硬件条件或者难以做到7×24 h快速完成CTA和DSA,超声则基本没有这样的担忧。随着床边超声的推广,以及未来便携式小型超声的使用,都会进一步提高颈部超声的可及性。此外,颈部超声与床边超声相似。创伤超声重点评估技术的使用和推广在近25年未发生明显改变[16],可见超声在创伤评估当中的作用。它不在于能否完全明确创伤的诊断,而只需要快速回答有还是没有:若有那就可以直接加快创伤的诊断和治疗; 若没有,不能完全排除可能存在损伤,根据病情继续跟踪复查,或按病情需要进一步完善CTA或DSA检查。这可以大大减少CT的过度使用可能[16]。颈部超声的意义也与创伤的重点超声评估类似,首先颈动脉超声简单易学,能比创伤超声重点评估在更短时间内完成,不影响创伤初次评估的整体速度,若没有发现阳性结果,则根据病情需要可以采取颈部CTA甚至DSA。2000年左右就已经有不少文献推荐普遍采用CTA以及DSA筛查颈部动脉损伤的激进方案,其实颈部动脉可以作为一个有效补充,就如创伤的重点超声评估有减少胸腹部CT、CTA、DSA过度使用可能同时加快诊治速度的助益一样[16]

本文有附录,可登陆中华急诊网(www.cem.org.cn)浏览本文(Html格式全文)

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

参考文献
[1] Mulloy JP, Flick PA, Gold RE. Blunt carotid injury: a review[J]. Radiology, 1998, 207(3): 571-585. DOI:10.1148/radiology.207.3.9609876
[2] Fuse T, Ichihasi T, Matuo N. Asymptomatic carotid artery dissection caused by blunt trauma[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2008, 48(1): 22-25. DOI:10.2176/nmc.48.22
[3] Subcommittee ATLS, American College of Surgeons' Committee on Trauma, Group IAW. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 74(5): 1363-1366. DOI:10.1097/TA.0b013e31828b82f5
[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 等. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(9): 666-682. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004
[5] Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Blunt carotid arterial injuries: implications of a new grading scale[J]. J Trauma, 1999, 47(5): 845-853. DOI:10.1097/00005373-199911000-00004
[6] Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries[J]. World J Surg, 2001, 25(8): 1036-1043. DOI:10.1007/s00268-001-0056-x
[7] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组, 急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(5): 356-361. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.05.002
[8] Lew SM, Frumiento C, Wald SL. Pediatric blunt carotid injury: a review of the National Pediatric Trauma Registry[J]. Pediatr Neurosurg, 1999, 30(5): 239-244. DOI:10.1159/000028804
[9] Murphy PB, Severance S, Holler E, et al. Treatment of asymptomatic blunt cerebrovascular injury (BCVI): a systematic review[J]. Trauma Surg Acute Care Open, 2021, 6(1): e000668. DOI:10.1136/tsaco-2020-000668
[10] Becker A, Ashkenazi D, Hershko D. Blunt cerebrovascular injury: early recognition and treatment options in asymptomatic patient[J]. ANZ J Surg, 2019, 89(4): E166-E167. DOI:10.1111/ans.14159
[11] Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Optimizing screening for blunt cerebrovascular injuries[J]. Am J Surg, 1999, 178(6): 517-522. DOI:10.1016/s0002-9610(99)00245-7
[12] Kuo LW, Hsu CP, Kang SC, et al. Early brain computed tomographic angiography to screen for blunt cerebrovascular injuries in patients with polytrauma: is it necessary?[J]. Am J Emerg Med, 2021, 39: 121-124. DOI:10.1016/j.ajem.2020.01.037
[13] Black JA, Abraham PJ, Abraham MN, et al. Universal screening for blunt cerebrovascular injury[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2021, 90(2): 224-231. DOI:10.1097/TA.0000000000003010
[14] Tamaki T, Saito N, Node Y, et al. Internal carotid artery Stenosis due to atherosclerotic plaque damage after whiplash injury[J]. J Nippon Med Sch, 2006, 73(3): 154-157. DOI:10.1272/jnms.73.154
[15] Biffl WL, Egglin T, Benedetto B, et al. Sixteen-slice computed tomographic angiography is a reliable noninvasive screening test for clinically significant blunt cerebrovascular injuries[J]. J Trauma, 2006, 60(4): 745-751. DOI:10.1097/01.ta.0000204034.94034.c4
[16] Osterwalder J, Mathis G, Hoffmann B. New perspectives for modern trauma management - lessons learned from 25 years FAST and 15 years E-FAST[J]. Ultraschall Med, 2019, 40(5): 560-583. DOI:10.1055/a-0924-5455