1 资料与方法

患者48岁女性，因无明显诱因下突发胸闷伴恶心呕吐7 h，于2021年6月26日就诊于南昌大学附属第一医院。既往全身多处疼痛史，故患者寻求针灸治疗以期缓解疼痛，经详细询问病史患者有心前区细针穿刺史。入院查体：体温36℃，心率123次/min，呼吸16次/min，血压84/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）; 神志清楚，痛苦面容，双肺闻及少许湿啰音; 心律齐; 腹部表现正常; 双下肢无水肿; 病理反射未引出。辅助检查：胸部和全腹CTA示脾动脉远端局部动脉瘤可能但未提示破裂、心包积血、两肺散在慢性感染、胆囊结石并胆囊炎、腹盆腔积液; 初始超声心动图示：主动脉瓣反流（少量）、心包积液（中量）。

初步诊断患者为休克、心包积液、肺部感染、代谢性酸中毒。为解除心包压塞，于6月27日在血管造影下行心包穿刺引流术，引流量为220 mL，接引流袋（后持续引流出50 mL积血），术后超声心动图提示心功能正常。第2日患者胸闷症状好转，仍有心前区疼痛，给予地佐辛镇痛; 接下来的三日内患者心前区疼痛较前好转，超声心动图提示无明显心包积液，但出现持续性的发热，持续给予碳青霉烯类抗生素抗感染治疗。第6日复查超声心动图提示左室室间隔近心尖处有一液性暗区，并随心动周期晃动（图 1），大小约为1.5 cm×1.0 cm，左心室射血分数为70%，患者神志清楚，无胸闷呼吸困难，偶有心前区疼痛，无血流动力学异常，故未予以任何特殊治疗。第8日超声心动图示液性暗区仍然存在但范围缩小，大小约为1.1 cm×0.7 cm，患者胸痛症状较前缓解，血流动力学仍无异常，故仍未给予治疗，并转至急诊内科普通病房继续治疗。第11日超声心动图提示液性暗区消失（图 2）。第16日患者神志清楚，无胸闷胸痛，心肺听诊无明显异常，遂出院。至2021年12月，经过5个月的随访患者无心功能不全的表现，预后良好。

2 讨论

经详细询问病史，结合超声心动图结果，本例患者“心包积液”诊断明确，给予心包穿刺引流解除心脏压塞等对症支持治疗，经积极治疗后患者病情好转，而后于复查的超声心动图中发现一处随心动周期晃动的液性暗区，且在未予以任何干预的情况下自行消失，笔者考虑可能是由于心脏因针刺外伤导致的心肌内解剖血肿（intramuscular anatomy of haematoma, IDH）。

IDH被认为是一种罕见的亚急性心脏破裂形式^[1]。心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗术后、心脏外科手术^[2]、外伤等均可导致IDH的发生，此外还有一些心肌血肿的形成原因是不明确的^[3]。其诊断常常比较困难，到目前为止，IDH都是通过尸检或在手术中被确诊，在临床上对于怀疑有IDH的患者，超声心动图仍是第一诊断方式^[4]，本例患者即通过超声心动图而高度怀疑为此类并发症。

IDH的治疗目前并没有较权威的专家共识或指南，现有的经验表明对于血流动力学稳定的患者，可以采取保守治疗，通常可在几周的时间内自行消退^[5]; 然而在一些血流动力学不稳定且病情进展迅速的病例中，仍需要需要进行手术修复^[6-7]。而本例患者即采取保守治疗而后血肿自行消退。目前的数据主要由有限的研究和案例报告组成，因此临床工作者对这类外伤导致IDH的认识较少。正因为此类疾病罕见，当临床高度怀疑此类疾病时应尽早诊断并基于患者个人情况实施干预措施，避免造成此类并发症的进一步发展。

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