2022, Vol. 31
2. 淮安市第一人民医院感染性疾病科，淮安 223300
2. Department of infectious diseases, Huai'an First People's Hospital, Huai'an 223300, China
1 h集束化治疗策略是急诊脓毒性休克患者的重要救治措施，有助于提高脓毒性休克患者的休克控制率和降低病死率[1-2]。然而急诊医师对1 h集束化治疗策略掌握程度以及实施依从性较差[3]，有可能增加死亡风险[2]。因此进一步提高急诊医师的实施依从性非常重要。
建立脓毒性休克快速反应小组（septic shock rapid response team，SSRRT）是保障脓毒症患者1 h集束化治疗策略顺利实施的重要措施。SSRRT通常由经过专业培训的急危重症医师、护师、药师等人员组成，通过预警评分系统或临床相关指标重点关注和早期识别脓毒症高危患者[4]，有助于缩短脓毒症患者的抢救时间，提高早期集束化治疗策略实施依从性，减少住院时间，降低脓毒症相关病死率[5-6]。一家韩国三级教学医院对2008—2017年快速反应小组救治的976例脓毒性休克患者回顾性研究显示，实施SSRRT后集束化治疗策略实施依从性从26.5%升至70.0%，28 d病死率从50.0%降至32.1%[7]。拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign, SSC）提出的1 h集束化治疗策略要求在诊断脓毒性休克1 h内完成多项治疗措施和目标，给临床实施带来挑战。因此，本研究通过前瞻性队列研究探讨SSRRT对急诊脓毒性休克患者1 h集束化治疗策略实施情况以及病死率的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究对象为SSRRT建立前后南京医科大学附属淮安第一医院急诊脓毒性休克患者。纳入标准：符合拯救脓毒症运动国际指南脓毒症3.0（Sepsis 3.0）脓毒性休克诊断标准[8]。排除标准：①年龄 < 18岁；②妊娠患者；③外院转入已接受液体复苏和（或）血管活性药物患者；④需急诊手术者；⑤急诊滞留时间 < 1 h者；⑥拒绝放置中心静脉置管或有置管禁忌证患者；⑦拒绝签署知情同意。
1.2 研究设计本研究为单组队列，历史对照设计研究，选取2020年1月至2021年12月至南京医科大学附属淮安第一医院急诊就诊的脓毒性休克患者。2021年1月建立SSRRT，根据SSRRT建立时间分为两组患者：对照组（SSRRT实施前）和实施组（SSRRT实施后）。研究获得南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准（YX-P-2020-152-01）。
1.2.1 SSRRT建立本单位在2021年1月建立4组SSRRT轮流值班，由一名副主任医师总负责，每组由一名高年资主治医师和护师组成，成立后进行拯救脓毒症运动国际指南推荐意见培训，并考核合格。副主任医师由急诊二值班担任，负责指挥抢救以及选择抗生素；主治医师负责开立相关医嘱、放置中心静脉、液体复苏以及使用血管活性药物；护师负责开放外周静脉、留取血气分析监测乳酸、抗生素前留取血培养、执行抗生素、液体复苏以及血管活性药物医嘱；其他医疗工作由当班医护人员完成。
1.2.2 SSRRT救治流程当急诊就诊患者出现感染或疑似感染，同时快速序贯器官衰竭评估（quick sequential organ failure assessment, qSOFA）≥2分时，立即启动SSRRT，根据Sepsis 3.0判断是否符合脓毒性休克诊断标准，如诊断脓毒性休克，按照1 h集束化治疗策略实施，流程图见图 1。
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| 图 1 脓毒性休克患者SSRRT流程图 Fig 1 The flow chart of rapid response team in treating septic shock patients |
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① 患者一般资料：性别、年龄、SOFA评分、感染灶、伴随疾病等；②诊断脓毒性休克时生命体征（收缩压、舒张压、平均动脉压、心率）、乳酸、液体复苏量、血管活性药物最大泵入速度；③1 h集束化治疗策略实施情况：监测乳酸、血培养、使用抗生素、中心静脉置管、使用血管活性药物情况、液体复苏量、平均动脉压达标情况；④预后指标：ICU病死率和28 d病死率。
1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件分析。分类变量采用例（%）表示，组间比较采用Pearson χ2检验。年龄、血管活性药物给药速度、乳酸、液体复苏量、平均动脉压等连续变量采用K-S单样本检验方法进行正态性分布检验及单因素ANOVA方法进行方差齐性检验，非正态分布采用中位数和四分位间距[M（Q1, Q3）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 研究患者筛选情况研究期间共289例患者符合Sepsis 3.0脓毒性休克诊断标准，按照排除标准共排除105例，最终纳入174例脓毒性休克患者，其中SSRRT实施前组83例，SSRRT实施后组91例，见图 2。
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| 图 2 脓毒性休克患者筛选流程图 Fig 2 The screening flow chart of septic shock |
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纳入的174例脓毒性休克患者年龄67.0（57.0，76.0）岁，男性86例（49.4%）。感染源中，肺部感染63例（36.2%），其次分别为泌尿系感染36例（20.7%）、胆道系统感染30例（17.2%）、肠道感染和血源性感染均为15例（8.6%）、急性胰腺炎8例（4.6%）等。诊断为脓毒性休克时已输注液体500.0（250.0~500.0）mL；29例（16.7%）患者接受去甲肾上腺素，最大给药速度为12.0（10.0~20.0）μg/min；127例接受多巴胺，最大给药速度为10.0（5.0~10.0）μg/（kg·min），平均动脉压为57.3（49.7, 62.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），乳酸为4.0（2.0, 8.5）mmol/L。SSRRT实施前组和SSRRT实施后组两组患者年龄、性别、感染源、平均动脉压、去甲肾上腺素和多巴胺最大给药速度比较，差异均无统计学意义。见表 1。
| 指标 | 合计(n=174) | SSRRT实施前(n=83) | SSRRT实施后(n=91) | Z/χ2值 | P值 |
| 年龄[岁，M（Q1, Q3)] | 67.0(57.0, 76.0) | 67.0 (58.0, 76.0) | 66.0 (58.0, 77.0) | −0.114 | 0.909 |
| 男性(n, %) | 86 (49.4) | 38 (45.8) | 48 (52.7) | 0.842 | 0.359 |
| 感染源(n, %) | |||||
| 肺部感染 | 63 (36.2) | 29 (34.9) | 34 (37.3) | 0.074 | 0.785 |
| 泌尿系统感染 | 36 (20.7) | 16 (19.3) | 20 (22.0) | 0.193 | 0.660 |
| 胆道系统感染 | 30 (17.2) | 16 (19.3) | 14 (15.4) | 0.461 | 0.497 |
| 肠道感染 | 15 (8.6) | 8 (9.6) | 7 (7.7) | 0.209 | 0.648 |
| 血源性感染 | 15 (8.6) | 7 (8.4) | 8 (8.8) | 0.007 | 0.933 |
| 急性胰腺炎 | 8 (4.6) | 3 (3.6) | 5 (5.5) | 0.052 | 0.819 |
| 皮肤软组织感染 | 4 (2.3) | 2 (2.4) | 2 (2.2) | 0.000 | 1.000 |
| 其他 | 3 (1.7) | 2 (2.4) | 1 (1.1) | 0.006 | 0.936 |
| 既往病史(n, %) | |||||
| 慢性阻塞性肺疾病 | 17 (9.6) | 7 (8.4) | 10 (11.0) | 0.322 | 0.571 |
| 冠心病 | 19 (10.9) | 8 (9.6) | 11 (12.1) | 0.268 | 0.605 |
| 高血压 | 55 (31.6) | 25 (30.1) | 30 (33.0) | 0.163 | 0.687 |
| 糖尿病 | 67 (38.6) | 32 (38.6) | 35 (38.5) | 0.000 | 0.990 |
| 脑梗塞 | 12 (6.9) | 6 (7.2) | 6 (6.6) | 0.027 | 0.869 |
| 已输注液体量[mL，M（Q1, Q3)] | 500.0 (250.0, 500.0) | 500.0 (250.0, 500.0) | 500.0 (250.0, 500.0) | −0.103 | 0.918 |
| 血管活性药物[最大给药速度，M（Q1, Q3)] | |||||
| 去甲肾上腺素(μg/min) | 12.0 (10.0, 20.0)a | 16.0 (12.0, 20.0)b | 12.0 (10.0, 160)c | −0.972 | 0.331 |
| 多巴胺[μg/(kg·min)] | 10.0 (5.0, 10.0)d | 10.0 (5.0, 10.0)e | 8.0 (5.0, 10.0)f | −0.149 | 0.882 |
| 生命体征[M（Q1, Q3)] | |||||
| 收缩压(mmHg) | 82.0 (69.0, 88.0) | 82.0 (69.5, 88.0) | 81.0 (68.5, 88.0) | −0.517 | 0.605 |
| 舒张压(mmHg) | 46.0 (37.0, 51.0) | 47.0 (38.0, 51.0) | 45.0 (36.5, 51.0) | −0.475 | 0.635 |
| 平均动脉压(mmHg) | 57.3 (49.7, 62.3) | 57.3 (50.0, 62.7) | 56.0 (49.2, 62.2) | −0.546 | 0.585 |
| 心率（次/min) | 112.0 (99.0, 128.0) | 112.0 (95.0, 126.0) | 112.0 (100.0, 128.0) | −0.600 | 0.548 |
| 血气分析[M（Q1, Q3)] | |||||
| pH | 7.4 (7.3, 7.4) | 7.4 (7.3, 7.4) | 7.4 (7.3, 7.4) | −0.002 | 0.999 |
| 乳酸(mmol/L) | 4.0 (2.0, 8.5) | 4.0 (2.0, 8.5) | 4.2 (2.1, 8.3) | −0.499 | 0.618 |
| 注：SSRRT为脓毒性休克快速反应小组，pH为氢离子浓度指数；a 29例；b 12例；c 17例；d 127例；e 51例；f 76例 | |||||
与SSRRT实施前组相比，SSRRT实施后组患者监测乳酸（54.2% vs. 100.0%，P < 0.001）、留取血培养（27.7% vs. 93.4%，P < 0.001）、使用抗生素（57.8% vs. 97.8%，P < 0.001）、快速液体复苏量≥30 mL/kg（4.8% vs. 34.1%，P < 0.001）以及平均动脉压≥65 mmHg（49.4% vs. 68.1%，P < 0.001）例数均明显增加，差异具有统计学意义，见表 2和图 3；与SSRRT实施前组相比，SSRRT实施后组患者液体复苏总量明显增加[12.0（9.1, 17.4）mL/kg vs. 26.1（27.3, 31.4）mL/kg，P < 0.001]，去甲肾上腺素最大给药速度[20.0（14.3, 32.0）μg/min vs. 12.0（8.0, 24.0）μg/min，P=0.004]和多巴胺最大给药速度[10.0（6.5~10.5）μg/（kg·min）vs. 8.0（5.0~8.0）μg/（kg·min），P=0.004]显著降低，平均动脉压[65.3（58.7~69.3）mmHg vs. 67.7（61.7~75.5）mmHg，P=0.006]显著增高，差异具有统计学意义。见表 2。
| 指标 | SSRRT实施前(n=83) | SSRRT实施后(n=91) | Z/χ2值 | P值 |
| 监测乳酸(n, %) | 45 (54.2) | 91 (100.0) | 53.304 | < 0.001 |
| 乳酸[mmol/L，M（Q1, Q3)] | 3.9(1.7, 5.8) | 2.4(2.0, 4.2) | 1.685 | 0.092 |
| 留取血培养(n, %) | 23 (27.7) | 85 (93.4) | 79.574 | < 0.001 |
| 使用抗生素(n, %) | 48 (57.8) | 89 (97.8) | 41.422 | < 0.001 |
| 中心静脉置管(n, %) | 30 (36.1) | 82 (90.1) | 55.117 | < 0.001 |
| 快速液体复苏≥30 mL/kg(n, %) | 4 (4.8) | 31 (34.1) | 23.107 | < 0.001 |
| 液体复苏总量[mL/kg，M（Q1, Q3)] | 12.0(9.1, 17.4) | 26.1(27.7, 31.4) | 8.627 | < 0.001 |
| 血管活性药物使用情况 | ||||
| 去甲肾上腺素(n, %) | 30 (36.1) | 80 (87.9) | 50.028 | < 0.001 |
| 最大给药速度[μg/min，M（Q1, Q3)] | 20.0(14.3, 32.0) | 12.0(8.0, 24.0) | 2.905 | 0.004 |
| 多巴胺(n, %) | 60 (72.3) | 26 (28.6) | 33.190 | < 0.001 |
| 最大给药速度[μg/(kg·min)，M（Q1, Q3)] | 10.0(6.5, 10.5) | 8.0(5.0, 8.0) | 2.896 | 0.004 |
| MAP≥65mmHg (n, %) | 41 (49.4) | 62 (68.1) | 6.307 | 0.012 |
| MAP[mmHg, M（Q1, Q3)] | 65.3(58.7, 69.3) | 67.7(61.7, 75.5) | 2.753 | 0.006 |
| ICU病死率(n, %) | 42 (50.6) | 34 (37.4) | 3.093 | 0.079 |
| 28 d病死率(n, %) | 44 (53.0) | 35 (38.5) | 3.707 | 0.054 |
| 注：SSRRT为脓毒性休克快速反应小组，MAP为平均动脉压，ICU为重症医学科 | ||||
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| 与SSRRT实施前比较，aP<0.05 图 3 SSRRT实施前后1 h集束化治疗策略实施情况比较 Fig 3 Comparison of the implementation of Hour-1 bundle therapy strategies before and after SSRRT implementation |
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与SSRRT实施前组相比，SSRRT实施后组患者ICU病死率（50.6% vs. 37.4%，P=0.079）以及28 d病死率（53.0% vs. 38.5%，P=0.054）差异无统计学意义。见表 2。
3 讨论建立快速反应小组是提高脓毒性休克患者集束化治疗策略临床实施依从性的重要方法。本研究结果显示，与SSRRT实施前组相比，SSRRT实施后组1 h集束化治疗策略各项措施临床实施率显著增加，并有降低急诊脓毒性休克患者病死率趋势。
快速反应小组有助于提高脓毒性休克患者早期集束化治疗策略实施依从性。SSRRT通常由经验丰富的重症医师、护师以及药剂师等组成，在识别和实施脓毒症SSC指南推荐意见方面接受了专业培训，可以集中资源及时准确实施集束化治疗策略[9]。众多研究证实，与实施前相比，SSRRT可显著缩短急诊脓毒症患者乳酸监测时间（1.1±3.7）h vs.（9.3±22.1）h，P < 0.001和抗生素使用时间[（1.9±3.3）h vs.（4.8±6.7）h，P < 0.001]，增加急诊脓毒性休克患者液体复苏量达标率（31% vs. 81%，P < 0.001），以及显著增加目标导向治疗策略早期目标性治疗实施达标率（19.3% vs. 69.4%，P < 0.001）[9-10]。本研究结果亦显示SSRRT明显增加了脓毒性休克患者1 h集束化治疗策略各项措施实施率。因此，SSRRT有助于提高1 h集束化治疗策略临床实施依从性。
SSRRT在提高1 h集束化治疗策略中不同治疗措施的依从性方面存在差异。本研究结果显示1 h集束化治疗策略中监测乳酸、使用抗生素、留取血培养经SSRRT实施后实施率均较高，但液体复苏量≥30 mL/kg和平均动脉压达标≥65 mmHg比例仍较低。此结果考虑一方面与监测乳酸、使用抗生素以及留取血培养等措施对于经过培训的SSRRT来说临床操作相对容易完成有关；另外对于脓毒性休克患者，液体复苏量和平均动脉压能否达标可能受到较多因素影响，如中心静脉置管放置是否顺利、仅50%的患者存在容量反应性[11]、休克严重程度及伴随的基础疾病对液体需求不同[12-13]、去甲肾上腺素使用时机[14-15]、对理想复苏液体量存在争议（15~45 mL/kg液体量可能是合适的）[16]以及2021年SSC指南推荐在3 h内静脉输注30 mL/kg[17]等。因此，针对脓毒性休克个体化差异，仍然需要不断优化SSRRT工作流程，进一步提高集束化治疗策略实施效果。
SSRRT有助于降低急诊脓毒性休克患者病死率。SSRRT可通过早期识别脓毒症高危患者、早期液体复苏、提高集束化治疗策略依从性以及迅速给予合适的抗生素等方面改善脓毒性休克患者预后[18-19]。一项回顾性队列研究结果表明，通过SSRRT组建和实施，韩国医院的脓毒性休克住院患者28 d病死率从2008年50.0%降低至2017年的32.1%，进一步分析发现，与集束化治疗策略未完全实施组相比，完全实施组脓毒性休克患者28 d病死率明显降低（37.1% vs. 53.6%，P < 0.001）[7]。目前众多临床研究结果均提示SSRRT可改善脓毒性休克患者预后，但大多为回顾性前后对照研究[6-7, 9-10, 20-21]，研究结果可能存在偏倚风险[22]。但本研究为前瞻性队列研究，结果亦进一步证实SSRRT有降低急诊脓毒性休克患者病死率趋势。因此SSRRT对于急诊脓毒性休克集束化治疗策略的实施以及预后改善具有重要的临床意义。
本研究存在一定局限性。①脓毒性休克患者急诊滞留时间通常较短，且本研究主要目的为评估SSRRT对1 h内集束化治疗策略实施情况影响，因此并未追踪3 h和6 h达标情况；②本研究单位在急诊脓毒性休克患者救治过程中主要监测患者无创血压，而非有创动脉血压，可能对评估复苏效果产生影响；③由于单位条件限制，SSRRT未包括感染疾病科专家或药剂师，可能影响到抗生素的合理使用[23-24]。
综上所述，在急诊脓毒性休克患者早期救治过程中，采用SSRRT可显著提高急诊脓毒性休克患者1 h集束化治疗策略实施依从性，并有降低病死率趋势。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 郑鹏：研究数据收集与整理、统计学分析、论文撰写；高志伟：研究设计、研究数据收集与整理、论文撰写与修改；孙青松、徐亮、谢守祥：研究数据收集；赵红梅、孙虹：研究指导；甄洁：研究数据收集与整理、论文撰写
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