2022, Vol. 31
2. 浙江省湖州市中心医院重症医学科，湖州 313000;
3. 浙江省湖州市第一人民医院重症医学科，湖州 313000;
4. 浙江大学医学院附属第二医院心内科，杭州 310009
随着移植的普及和免疫抑制剂的大量使用等，HIV阴性肺孢子菌肺炎（HIV-negative pneumocystis pneumonia，HIVn-PCP）发生率逐渐增加，且病情进展迅速，易发生严重呼吸衰竭，其病死率较HIV阳性PCP患者更高（高达35%~55%）[1-3]，其中需要机械通气者病死率更是高达60%~75%[4-5]。目前关于HIV阳性PCP临床文章相对较多，但针对HIVn-PCP的研究比较少，值得临床进一步研究和探讨。由于PCP的确诊需要在痰、肺泡灌洗液或肺组织等标本中检出肺孢子菌[6]，这需要六胺银染色或者特异PCR检测等技术，而诱导痰及自行咳出痰的阳性率较低，且目前能常规开展这些检测的医疗机构较少，故临床上PCP确诊存在较大难度。目前发表的研究大都是结合病史、临床特征以及影像学的疑诊PCP病例，而针对PCP尤其是HIVn-PCP确诊病例的研究甚少。为此，本研究拟分析HIVn-PCP确诊患者的临床特征和预后相关因素等，旨在提高临床医师对HIVn-PCP的认识和诊治水平。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究是一项回顾性研究，经浙江大学附属第二医院人体研究伦理委员会批准（伦理批号：2020-851），免除患者知情同意。通过病案检索收集2016年3月至2020年6月期间入住本院的HIVn-PCP确诊病例。根据住院期间是否病死，分为生存组（n=24例）及死亡组（n=22例）。
纳入标准为：①具有肺炎的相关临床症状如发热、咳嗽、呼吸困难等；②胸片或CT提示肺部渗出影；③微生物学确诊：痰、气道抽吸物或肺泡灌洗液PCR和（或）六胺银法检测PCP结果阳性。排除标准为：①年龄小于18周岁；② HIV抗体阳性；③妊娠；④临床资料不完整。
1.2 资料收集收集HIVn-PCP患者一般资料，包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index, BMI）值，临床症状，既往史（恶性肿瘤、自身免疫性疾病、糖尿病，长期糖皮质激素使用、免疫抑制剂应用或放化疗史等）等。收集患者入院当日或次日血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、血清β-1, 3-葡聚糖等实验室指标及影像学资料等。另外，收集患者住院期间并发症、抗PCP治疗方案、治疗期间是否应用激素和机械通气等指标。
1.3 统计学方法正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布者以中位数和四分位间距[M(Q1, Q3)]表示，符合正态分布的计量资料采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料以比例表示，采用χ2检验。使用Logistic回归模型分析和探索HIVn-PCP患者住院期间病死率的独立危险因素，选择单因素P < 0.05的变量进行下一步多因素Logistic回归分析。采用SPSS 23.0统计软件，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本情况比较本研究初步纳入50例PCP确诊病例，其中排除4例HIV阳性病例，最终有46例HIVn-PCP病例纳入研究。其中男性24例（52.00%），女性22例（48.00%），年龄（56.43±14.47）岁，总病死率为47.83%（22/46）。大部分患者都有长期应用皮质激素（25/46，54.35%）、应用免疫抑制剂（13/46，28.26%）或放化疗（16/46，34.78%）等病史。主要临床表现为呼吸困难（40/46, 86.96%），发热（39/46，84.78%），咳嗽和（或）咳痰（29/46, 63.04%），胸部影像学表现均有磨玻璃影（46/46, 100%，图 1），其次为胸腔积液（20/46, 43.48%）及肺实变（9/46, 19.57%）。
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| 图 1 HIVn-PCP患者胸部CT：两肺多发斑片影及磨玻璃影，两下肺实变 |
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与生存组相比，死亡组患者年龄及BMI值均较高，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。两组患者在基础疾病、临床表现及影像学表现上均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
| 指标 | 生存组（n=24） | 死亡组（n=22） | 统计值（F/χ2/Z） | P值 |
| 年龄（岁, x±s） | 50.88±16.33 | 62.50±9.62 | -2.970 | 0.005 |
| 性别（n, %） | 0.095 | 0.758 | ||
| 男性 | 12（50.00） | 12（54.55） | ||
| 女性 | 12（50.00） | 10（45.45） | ||
| BMI（kg/m2，x±s） | 20.99±3.74 | 23.36±3.71 | -2.153 | 0.037 |
| 基础疾病（n, %） | ||||
| 糖尿病 | 7（29.17） | 3（13.64） | 0.842 | 0.359 |
| 恶性肿瘤 | 10（41.67） | 8（36.36） | 0.136 | 0.713 |
| 自身免疫性疾病 | 10（41.67） | 12（54.55） | 0.763 | 0.382 |
| 近期内激素治疗史 | 13（54.17） | 12（54.55） | 0.001 | 0.979 |
| 免疫抑制剂治疗史 | 5（20.83） | 8（36.36） | 1.366 | 0.243 |
| 化疗和（或）放疗 | 10（41.67） | 6（27.27） | 1.048 | 0.306 |
| 症状（n, %） | ||||
| 发热 | 20（83.33） | 19（86.36） | < 0.001 | > 0.999 |
| 咳嗽和(或)咳痰 | 17（70.83） | 12（54.55） | 1.307 | 0.253 |
| 呼吸困难 | 19（79.17） | 21（95.45） | 1.441 | 0.230 |
| 肺部影像表现（n, %） | ||||
| 磨玻璃影 | 24（100） | 22（100） | - | - |
| 实变 | 6（25） | 3（13.64） | 0.280 | 0.596 |
| 胸腔积液 | 10（41.67） | 10（45.45） | 0.067 | 0.796 |
死亡组血白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白、乳酸脱氢酶等实验室指标均高于生存组，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而血清白蛋白显著低于生存组（P < 0.05），而其他指标在两组中差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
| 指标 | 生存组（n=24） | 死亡组（n=22） | 统计值（F） | P值 |
| 血白细胞(×109/L) | 6.56±3.28 | 8.93±4.34 | -2.103 | 0.041 |
| 血中性粒细胞(×109/L) | 5.39±2.99 | 7.85±4.14 | -2.323 | 0.025 |
| 血淋巴细胞(×109/L) | 0.58±0.41 | 0.72±0.73 | -0.766 | 0.448 |
| 血红蛋白（g/L） | 105.96±16.35 | 109.68±25.97 | -0.576 | 0.568 |
| 血小板(×109/L) | 167.04±67.43 | 149.64±82.95 | 0.784 | 0.437 |
| 超敏C反应蛋白（mg/L） | 58.21±49.35 | 109.56±92.76 | -2.227 | 0.034 |
| 降钙素原（ng/mL） | 0.17±0.14 | 1.99±4.03 | -1.961 | 0.065 |
| 乳酸脱氢酶（U/L） | 421.42±210.65 | 566.36±215.30 | -2.307 | 0.026 |
| 谷丙转氨酶（U/L） | 34.96±30.02 | 42.59±42.25 | -0.711 | 0.481 |
| 谷草转氨酶（U/L） | 33.42±24.15 | 73.41±113.70 | -1.684 | 0.099 |
| 血清白蛋白（g/L） | 30.31±5.14 | 25.34±5.43 | 3.192 | 0.003 |
| 血肌酐（μmol/L） | 65.00±48.01 | 57.50±27.83 | 0.640 | 0.525 |
| 血清β-1, 3-葡聚糖(pg/mL) | 306.65±342.64 | 260.82±217.77 | 0.446 | 0.659 |
| CD4+计数(×109/L) | 0.18±0.182 | 0.18±0.196 | 0.052 | 0.959 |
| 氧分压（mmHg） | 92.88±59.69 | 88.31±19.56 | 0.325 | 0.747 |
| 乳酸（mmol/L） | 2.16±0.88 | 1.78±0.61 | 1.580 | 0.123 |
| 注：1 mmHg=0.133 kpa | ||||
与生存组相比，死亡组出现感染性休克、并发血流感染的比率以及出现呼吸衰竭、需要气管插管机械通气均明显增高，另外死亡组在治疗期间应用糖皮质激素（甲泼尼龙≥80 mg/d）的比率也更高，差异有统计学意义（P < 0.05）。住院期间两组患者治疗方案选择的差异无统计学意义（P > 0.05），但生存组接受抗PCP治疗的时间及总住院时间均要长于死亡组（P < 0.05），见表 3。
| 指标 | 生存组（n=24） | 死亡组（n=22） | 统计值（F/χ2/Z） | P值 |
| 呼衰（PaO2 < 60 mmHg） | 17（70.83） | 22（100.00） | 5.477 | 0.019 |
| 气管插管机械通气 | 6（25.00） | 22（100.00） | 27.107 | < 0.001 |
| 甲泼尼龙≥80 mg/d | 14（58.33） | 21（95.45） | 8.693 | 0.003 |
| 抗PCP治疗时间（d） | 20.54±10.15 | 10.77±9.31 | 3.392 | 0.001 |
| SMZco+卡泊芬净联合治疗 | 16（66.67） | 20（90.91） | 2.668 | 0.102 |
| 并发症 | ||||
| 感染性休克 | 1（4.17） | 14（63.63） | 18.473 | < 0.001 |
| 气胸，纵隔气肿或皮下气肿 | 1（4.17） | 4（18.18） | 1.105 | 0.293 |
| 合并感染 | 12（50） | 17（77.27） | 3.6644 | 0.056 |
| 合并细菌感染 | 8（33.33） | 13（59.10） | 3.069 | 0.080 |
| 合并其他真菌感染 | 3（12.50） | 3（13.63） | < 0.001 | > 0.999 |
| 合并血流感染 | 0（0.00） | 5（22.73） | 3.999 | 0.046 |
| 合并巨细胞病毒和（或）EB病毒 | 2（8.33） | 8（36.36） | 3.781 | 0.052 |
| 总住院时间（d） | 26.08±13.52 | 17.09±13.42 | 2.262 | 0.029 |
| 注：PaO2为动脉血氧分压；PCP为肺孢子肺菌炎；ICU为重症医学科；1 mmHg=0.133 kPa | ||||
单因素Logistic回归分析结果显示，年龄，BMI，白细胞，中性粒细胞，乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase, LDH），血清白蛋白，超敏C反应蛋白，甲泼尼龙≥80 mg/d及气管插管机械通气等指标是影响HIVn-PCP患者住院期间病死率的危险因素。将上述因素纳入多因素Logistic回归分析后，并未发现影响HIVn-PCP患者住院期间死亡的独立危险因素，见表 4。
| 变量 | 单因素回归 | 多因素回归 | ||
| OR值（95%CI） | P值 | OR值（95%CI） | P值 | |
| 年龄 | 1.071（1.014~1.130） | 0.013 | 1.211（0.973~1.508） | 0.087 |
| BMI | 1.197（1.003~1.428） | 0.046 | 1.173（0.551~2.495） | 0.679 |
| 白细胞 | 1.181（1.001~1.393） | 0.049 | 1.139（0.057~22.841） | 0.932 |
| 中性粒细胞 | 1.219（1.015~1.465） | 0.034 | 1.072（0.039~29.394） | 0.967 |
| 乳酸脱氢酶 | 1.003（1.000~1.006） | 0.034 | 0.999（0.991~1.006） | 0.714 |
| 血清白蛋白 | 0.837（0.737~0.951） | 0.006 | 0.792（0.522~1.200） | 0.271 |
| 超敏C反应蛋白 | 1.010（1.001~1.020） | 0.038 | 1.012（0.977~1.048） | 0.497 |
| 甲泼尼龙≥80 mg/d | 15.000（1.723~130.589） | 0.014 | 21.942（0.000~1209912） | 0.579 |
| 气管插管机械通气 | 7.615（1.421~40.803） | 0.018 | 5761212790（0.000~） | 0.998 |
| 注：OR为比值比；95%CI为95%可信区间 | ||||
本文通过对46例HIVn-PCP患者的临床资料进行分析，研究结果发现，这类患者合并自身免疫性疾病占47.8%，恶性肿瘤占39.1%，其住院期间病死率高达47.83%。这些患者的临床表现以呼吸困难（86.96%）、发热（84.78%）和咳嗽（63.04%）等为主要表现，胸部影像学表现均有磨玻璃影，与既往PCP相关研究结果相似[7-8]。除此之外，死亡组平均年龄及BMI均高于生存组，年龄越大, 免疫功能减退更明显, 更易发生感染且更严重，最终预后相对更差。在一个关于免疫功能低下的成人PCP研究中亦有发现，年龄、BMI等指标与这些患者住院病死相关[9]。
在实验室指标中，死亡组患者的血白细胞、中性粒细胞及超敏C反应蛋白水平更高，而血清白蛋白水平更低。研究发现，超敏C反应蛋白是反映炎症程度的一个独立指标，且与感染严重程度相关[10-11]。另外，有研究发现高超敏C反应蛋白和高中性粒细胞与PCP患者住院病死率相关[12]。血清白蛋白是一个反映营养状况的指标，同时它也可反应炎症及疾病的严重程度。在有严重感染时，更低的白蛋白水平往往提示预后不良[13]。另外，虽然LDH是一个非特异性指标，但它是预测AIDS合并PCP患者近期预后的独立危险因素之一[14]，可反映这类患者肺部炎症和损伤程度。在一项肾移植合并PCP的研究中亦发现LDH与此类患者不良预后相关[12]。在本研究中，死亡组LDH指标显著高于生存组，表明该指标与HIVn-PCP患者住院病死可能相关。
在治疗因素方面，本研究发现糖皮质激素（甲泼尼龙≥80 mg/d）、更短的抗PCP治疗时间及机械通气与HIVn-PCP患者住院期间不良预后相关。死亡组患者发生急性呼吸衰竭及气管插管机械通气均高于生存组，而死亡组的抗PCP治疗时间及总住院时间较生存组更短。尽管有研究发现在出现低氧性呼吸衰竭的HIV阴性PCP患者中，抗PCP治疗的时间与治疗结果之间没有关联[15]，但在本研究显示，死亡组的抗PCP治疗时间及住院时间更短，可能与死亡组合并有更严重的感染，病情进展更快等因素相关。临床上在PCP的治疗中会使用糖皮质激素，有回顾性研究显示辅助使用糖皮质激素可能不会改善HIVn-PcP患者的预后[16-17]。另外有研究显示使用糖皮质激素可能并不能改善患者的预后，甚至导致HIVn-PCP患者病死增加[18]。本研究结果与后者的研究结果类似，糖皮质激素可能与HIVn-PCP患者住院病死率增加相关。
综上所述，本研究发现年龄，BMI，白细胞，中性粒细胞，LDH，血清白蛋白，超敏C反应蛋白，甲泼尼龙≥80 mg/d及气管插管机械通气等指标是影响HIVn-PCP患者住院期间病死率的危险因素。但多元回归分析并未发现这类患者住院死亡的独立危险因素，这可能与样本量较少相关，其次本研究为临床回顾性分析，部分病历资料不完整，进行多元回归分析时导致结果有所偏差，统计效力不足。这有待于未来进一步开展前瞻性多中心大样本研究。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献说明 沈其锴、刘凤琪：数据收集及整理、统计学分析、论文撰写；姬晓伟、谢波、崔巍：课题指导以及数据分析；张淑芳、张根生：课题指导、研究设计以及论文修改
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