中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (10): 1368-1372   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.10.012
脓毒症相关性急性肾损伤的临床特点分析:197例回顾性分析
高益锐1 , 李强2 , 曾瑞峰2 , 杨苏仪1 , 陈国聪1 , 李俊2,3     
1. 广州中医药大学,广州 510006;
2. 广州中医药大学第二附属医院,广东省中医院急诊科,广东省中医急症研究重点实验室,广州 510120;
3. 广东省中医院陈绍宏学术经验传承工作室, 广州 510120
摘要: 目的 对急诊病区住院的脓毒症患者进行回顾,分析短暂性与持续性急性肾损伤的发生率和病死率、临床特点及其相关因素。方法 选择2018年6月至2020年5月就诊于广东省中医院急诊病区≥18岁的脓毒症患者为研究对象,根据入院时有无肾功能损伤及入院后48 h肾功能恢复情况将脓毒症患者分为无S-AKI组、短暂性S-AKI组和持续性S-AKI组进行分析。结果 共纳入197例脓毒症患者,其中无S-AKI组为95例,短暂性S-AKI组为39例,持续性S-AKI组为63例。持续性S-AKI组病死率明显高于无S-AKI组(36.5% vs. 17.9%)(P<0.05),短暂性S-AKI组与无S-AKI组相比,差异无统计学意义(20.5% vs. 17.9%)(P>0.05)。多分类无序Logistic回归分析提示短暂性S-AKI组Urea[OR=1.440,95%CI (1.235, 1.680)];持续性S-AKI组年龄[OR=1.049,95%CI(1.008, 1.092)],Urea[OR=1.440,95%CI(1.277, 1.733)],感染部位是非泌尿系[OR=0.149,95%CI(0.050, 0.448)]。结论 持续性S-AKI发病率较短暂性S-AKI高;持续性S-AKI与脓毒症患者的预后相关,病死率更高,短暂性S-AKI则无明显关系。S-AKI患者的尿素氮会明显升高;高龄和泌尿系感染是发生持续性S-AKI的相关因素,对于此类脓毒症患者应注意早期保护肾功能,防止肾脏发生持续性损伤。
关键词: 脓毒症    急性肾损伤    短暂性    持续性    泌尿系感染    高龄    尿素氮    病死率    
Clinical characteristics of sepsis-associated acute kidney injury: a retrospective analysis of 197 cases
Gao Yirui1 , Li Qiang2 , Zeng Ruifeng2 , Yang Suyi1 , Chen Guocong1 , Li Jun2,3     
1. Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510006, China;
2. Emergency department, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Key Laboratory of Research on Emergency in TCM, Guangzhou 510120, China;
3. Chen Shaohong Academic Experience Inheritance Studio of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine
Abstract: Objective To retrospectively analyze the incidence, mortality, clinical characteristics and related factors of transient and persistent acute kidney injury in patients with sepsis in emergency department. Methods Patients with sepsis ≥ 18 years old hospitalized in the Emergency Department of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from June 2018 to May 2020 were selected as the research objects. According to the renal function injury at admission and the renal function recovery at 48 h after admission, patients with sepsis were divided into three groups: non-S-AKI group, transient S-AKI group, and persistent S-AKI group. Results A total of 197 patients with sepsis were included, including 95 patients with non-S-AKI, 39 patients with transient S-AKI and 63 patients with persistent S-AKI. The mortality in the persistent S-AKI group was significantly higher than that in the non-S-AKI group (36.5% vs. 17.9%, P < 0.05), but there was no significant difference between the transient S-AKI group and non-S-AKI group (20.5% vs. 17.9%, P > 0.05). Multiple categorical disordered Logistic regression analysis showed that urea was associated with transient S-AKI (OR=1.440, 95%CI: 1.235-1.680), and age (OR=1.049, 95%CI: 1.008-1.092), urea (OR=1.440, 95%CI: 1.277-1.733), and infection site in non-urinary tract (OR=0.149, 95%CI: 0.050-0.448) were associated with persistent S-AKI. Conclusions The incidence of persistent S-AKI is higher than that of transient S-AKI. Persistent S-AKI is related to the prognosis of patients with sepsis, and the mortality rate is higher, while transient S-AKI has no significant relationship. The urea of patients with S-AKI would increase significantly, and advanced age and urinary tract infection are related factors for the occurrence of persistent S-AKI. For patients with sepsis with such factors, attention should be paid to early protection of renal function to prevent persistent S-AKI.
Key words: Sepsis    Acute kidney injury    Transient    persistent    Urinary tract infection    Advanced age    Urea Nitrogen    Mortality    

长期以来,脓毒症相关急性肾损伤(sepsis-associated acute kidney injury,S-AKI),被认为是脓毒症患者最常见和最严重的并发症之一[1]。在临床上,除了肾功能受损的严重程度外,肾功能恢复的方式也可能影响脓毒症患者的预后[2]。但肾功能恢复的定义一直是含糊的。因此,急性疾病质量倡议工作组(acute disease quality initiative workgroup,ADQI)提出:根据肾损伤持续时间是否超过48 h,进一步将AKI分为“短暂性”或“持续性”,并以此提出不同的治疗策略以改善患者的预后[3]。在对危重疾病的多项研究中,发生持续性AKI的患者比短暂性AKI患者有着更严重的全身并发症和更高的病死率的结果[4-5]

目前,S-AKI除了肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗,暂无特殊药物治疗方法;而且目前对于CRRT的启动时机也暂未形成统一的共识[6-8]。所以,早期识别短暂性S-AKI允许在CRRT启动方面采取保守策略,避免患者暴露于不必要的体外血液循环的风险,以及减少抗生素或其他溶质的丢失;而早期识别持续性S-AKI有助于指导液体管理,防止有害的液体超载[9-10]。因此,早期区分短暂性和持续性S-AKI,有助于在临床上改进治疗策略,从而改善脓毒症患者预后,降低其病死率。综上所述,笔者对本院急诊病区住院的脓毒症患者进行回顾,分析短暂性S-AKI和持续性S-AKI的发生率和病死率、临床特点及其相关危险因素,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 纳入标准

自2018年6月至2020年5月期间于广东省中医院急诊科留观病区和综合病区住院,年龄≥18岁并且符合脓毒症3.0诊断标准的患者[11]

1.1.2 排除标准

① 年龄<18岁;②既往有各种肾脏相关疾病;③导致急性肾损伤的非感染性因素;④住院时间<48 h;⑤住院期间未复查肌酐水平;⑥资料严重缺失者。

1.2 研究方法 1.2.1 收集临床资料

记录患者的一般情况、基本生命体征、基础疾病病史、实验室指标、各种危重症评分、住院期间发生的并发症、感染部位、28 d生存情况。

1.2.2 分组方式

根据纳入标准和排除标准,共纳入符合标准脓毒症患者197例,所有患者均随访28 d或者死亡。根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年AKI指南的诊断标准[12],按照有无发生S-AKI,及发生S-AKI 48 h肾功能是否恢复正常,将患者分为无S-AKI组、短暂性S-AKI组和持续性S-AKI组。

1.2.3 统计学方法

使用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切检验法。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x ±s)表示,不符合正态分布的资料则以MQ1, Q3)表示。两组间比较,符合正态分布、方差齐(齐性检验检验水平α=0.10)采用成组t检验,不符合则采用非参数检验。多组间比较,如果方差齐则采用单因素方差分析,方差不齐采用Welch方差分析。评估相关指标与分类结果的关系采用多分类无序Logistic回归。以P < 0.05为差异有统计学意义。

1.3 伦理学

本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》中人体医学研究的伦理原则。因本研究为回顾性研究,且收集数据时隐去纳入对象姓名,故申请免去患者知情同意,并经广东省中医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:YE2021-149-01)。

2 结果 2.1 不同S-AKI类型患者分布情况

根据S-AKI的定义对纳入研究的病例进行分组,其中无S-AKI组95例(占48.2%);短暂性S-AKI组39例(占19.8%);持续性S-AKI组63例(占32.0%)。各分组均不符合正态分布,3组之间的年龄、SOFA评分、MODS评分、APACHE Ⅱ评分、Cr、Urea、K+、Lac、WBC、PCT、感染部位为泌尿系、28 d存活情况、合并脓毒症休克、合并MODS的差异有统计学意义(P<0.05),见表 1

表 1 不同肾损伤类型脓毒症患者的临床情况 Table 1 Clinical characteristics of patients with sepsis with different kinds of renal injury
指标 无S-AKI(n=95) 短暂性S-AKI(n=39) 持续性S-AKI(n=63) 统计值(Z/χ2 P
一般情况
  男性(n, %) 55(57.9) 23(59.0) 40(63.5) 0.511 0.773
  年龄(岁) 73.0(63.5,82.0) 72.0(62.5,83.5) 81.0(74.0,87.0) 15.950 < 0.001
  住院天数(d) 7.0(5.0,12.0) 8.0(6.0,12.5) 9.0(6.0,14.0) 2.193 0.334
相关量表评分[MQ1Q3)]
  SOFA评分 2.0(2.0,4.0) 4.0(3.0,7.5) 4.0(3.0,7.5) 28.688 < 0.001
  MODS评分 2.0(1.0,3.0) 3.0(2.0,7.0) 3.0(2.0,7.0) 28.804 < 0.001
  APACHE Ⅱ评分 10.0(7.5,12.5) 14.0(10.0,20.0) 14.0(11.0,21.00) 29.941 < 0.001
实验室指标[MQ1Q3)]
  Cr(mmol/L) 68.0(53.5,83.0) 137.4(117.8,188.5) 153.0(129.5,226.5) 144.862 < 0.001
  Urea(mmol/L) 5.76(4.45,7.71) 10.48(8.51,16.68) 11.89(8.25,18.78) 80.303 < 0.001
  K+(mmol/L) 3.89(3.61,4.18) 4.11(3.64,4.83) 4.31(3.83,4.81) 15.680 < 0.001
  Lac(mmol/L) 1.80(1.25,2.71) 2.30(1.50,4.10) 2.71(1.85,4.50) 18.984 < 0.001
  MAP(mmHg) 90.33(19.85,100.35) 87.00(71.98,103.50) 91.00(74.83,99.17) 0.406 0.816
  ALB(g/L) 39.40(34.15,42.70) 38.2(34.0,41.6) 37.3(32.5,42.15) 1.410 0.494
  WBC(×109/L) 11.48(7.70,16.62) 16.59(9.58,25.50) 13.57(9.94,18.49) 7.688 0.021
  PCT(ng/ml) 2.30(0.27,9.08) 6.10(0.42,23.20) 4.39(0.88,20.02) 7.963 0.019
  CRP(mg/L) 123.97(45.42,180.63) 123.97(74.15,181.93) 123.97(38.87,173.82) 0.611 0.737
感染部位(n, %)
  肺部 56(58.9) 19(48.7) 32(50.8) 1.629 0.443
  泌尿系 11(11.6) 8(20.5) 20(31.7) 9.719 0.008
  腹腔 18(18.9) 7(17.9) 6(9.5) 2.716 0.664
  消化道 2(2.1) 2(5.1) 2(3.2) 0.861 0.257
  血流 3(3.2) 2(5.1) 0(0.0) 2.846 0.172
  其他 5(5.3) 1(2.6) 3(4.8) 0.470 0.908
结局指标(n, %)
  28 d死亡 17(17.9) 8(20.5)b 23(36.5)a 7.513 0.023
  脓毒症休克 8(8.4) 11(28.2) 17(27.0) 11.951 0.002
  MODS 59(62.1) 36(92.3) 58(92.1) 25.609 < 0.001
注:与无S-AKI组相比较,a P<0.05;无S-AKI组相比较,bP>0.05;Cr:肌酐;Urea:尿素氮;K+:钾离子;Lac:乳酸;MAP:平均动脉压;ALB:白蛋白;WBC:白细胞;PCT:降钙素原;CRP:C-反应蛋白;MODS:多器官功能障碍综合征;1 mmHg=0.133 kPa
2.2 不同S-AKI类型分布的相关因素回归分析

根据表 1结果,选取组间差异有统计学意义(P<0.05)的指标(年龄、SOFA评分、MODS评分、APACHEⅡ评分、Urea、K+、Lac、WBC、PCT、是否泌尿系感染)(因S-AKI为根据Cr变化分组,故Cr不纳入分析),采用多分类无序Logistic回归分析,以无S-AKI为对照组,分析短暂性S-AKI或持续性S-AKI的相关因素,获得的方程具有统计学意义(χ2=142.87,P<0.01)。提示短暂性S-AKI组Urea[OR=1.440,95%CI(1.235, 1.680)];持续性S-AKI组年龄[OR=1.049,95%CI(1.008, 1.092)],Urea[OR=1.440,95%CI(1.277, 1.733)],感染部位是非泌尿系[OR=0.149,95%CI(0.050, 0.448)]。见表 2

表 2 短暂性S-AKI与持续性S-AKI相关因素的多分类无序Logistic回归分析 Table 2 Multiple categorical disordered Logistic regression analysis of related factors of transient S-AKI and persistent S-AKI
因素 B S.E Wald P OR 95%CI
短暂性S-AKI(n=39)a
  年龄 -0.010 0.020 0.256 0.613 0.990 0.953-1.029
  SOFA评分 0.269 0.442 0.371 0.569 0.909 0.654-1.264
  APACHEⅡ评分 0.365 0.079 21.524 0.373 1.043 0.950-1.145
  MODS评分 0.042 0.048 0.794 0.067 1.419 0.976-2.063
  Urea 0.350 0.191 3.360 < 0.001 1.440 1.235-1.680
  K+ -0.096 0.168 0.324 0.542 1.309 0.551-3.109
  Lac 0.056 0.188 0.090 0.764 1.058 0.732-1.528
  WBC 0.006 0.009 0.391 0.204 1.031 0.983-1.082
  PCT 0.031 0.024 1.614 0.532 1.006 0.988-1.024
  非泌尿系 -1.142 0.616 3.433 0.064 0.319 0.095-1.068
持续性S-AKI(n=63)a
  年龄 0.048 0.021 5.443 0.020 1.049 1.008-1.092
  SOFA评分 -0.112 0.171 0.430 0.512 0.894 0.679-3.645
  APACHEⅡ评分 0.050 0.047 1.099 0.295 1.051 0.865-1.807
  MODS评分 0.223 0.188 1.414 0.234 1.250 1.277-1.733
  Urea 0.397 0.078 26.003 < 0.001 1.488 0.958-1.153
  K+ 0.453 0.429 1.115 0.291 1.573 0.639-1.250
  Lac 0.126 0.183 0.475 0.491 1.134 0.793-1.623
  WBC 0.002 0.025 0.005 0.943 1.002 0.989-1.026
  PCT 0.007 0.010 0.576 0.448 1.007 0.953-1.053
  非泌尿系 -1.903 0.561 11.498 0.001 0.149 0.050-0.448
注:a以无S-AKI组为对照
3 讨论

本研究中,持续性S-AKI组63例(32.0%)多于短暂性S-AKI组39例(占19.2%)。有学者就认为,短暂性S-AKI可能与肾脏的灌注相关,当肾脏血流灌注恢复之后,肾脏功能即可随之恢复正常;而持续性S-AKI则与肾脏器官损害相关,肾脏恢复灌注之后不一定可以恢复正常肾功能[12-13]。本研究以及多项研究中,持续性S-AKI的发生率均明显高于短暂性S-AKI[14-15],提示肾脏细胞的损伤可能是S-AKI发生的主要机制。

本研究中,持续性S-AKI与脓毒症患者的病死率相关,而短暂性S-AKI则与预后无明显关系,Uhel等[14]研究也得出了类似结论。正如上述所言,短暂性S-AKI发生主要是肾前性因素,改善血液灌注之后则可以恢复正常肾功能。而持续性S-AKI发生主要是肾性因素,肾小球滤过功能持续性低下会带来液体潴留、酸碱平衡失调等危害,都可能不利于脓毒症患者的预后[16-18]

本研究显示,尿素氮(Urea)是发生短暂性S-AKI的相关因素,年龄、Urea和泌尿系感染是发生持续性S-AKI的相关因素。

Urea是人体蛋白质代谢的主要终末产物,主要经肾小球滤过排除体外。当肾脏受到损伤后,肾小球滤过能力下降,血液中Urea含量也就会随着升高。当机体处于低血容量时,会促进尿素与水的重吸收,此时尿素-肌酐比值会升高[19]。因此,基于短暂性S-AKI与肾脏灌注相关的观点,有学者提出可以利用尿素-肌酐比值在低血容量时会升高这一特点,来预测短暂性S-AKI,但其研究结果却未能证明上述假设[20]

感染部位为泌尿系的脓毒症患者发生持续性S-AKI的概率是非泌尿系感染者的6.711倍(表3中感染部位为非泌尿系,OR=0.149,1/0.149=6.711)。一项针对泌尿道感染的患者的临床研究显示,肾性损伤发生AKI的主要病理机制[21]。当泌尿系感染者继发脓毒症时,对肾脏的影响不止脓毒症所导致的器官功能障碍,泌尿系局部的炎症反应也可能导致肾脏损害[22]。因此,对于尿源性脓毒症患者,应积极给予抗感染治疗,控制泌尿系统炎症,有利于保护肾脏功能,防止并发S-AKI。

本研究发现,年龄每增加1岁,持续性S-AKI发生的概率则增加约1.05倍。实际上,随着年龄的增长,健康老年人也可以比青年时期丢失近一半的肾单位,但因为老年人各项代谢亦同时下降,所以肾脏功能依旧基本可以满足机体正常生理代谢需要。尽管如此,这种平衡却更容易被打破,高龄人群更容易发生S-AKI,而且,从本研究来看,高龄脓毒症患者更容易发生持续性S-AKI,所以对其酸碱平衡、离子浓度、液体出入量的管理方面则需要更加精细。

本研究排除了住院时间不足48 h或48 h内死亡的患者,以及排除了肾脏相关疾病的患者,这部分患者往往入院时基础情况更差,发生S-AKI的概率更高,可能会低估了S-AKI的发生率和病死率。纳入本研究的患者全部来自于广东省中医院大德路急诊科,由于急诊科工作特点——节奏快、任务重,收集尿液数据存在较多缺漏,故均只用肌酐水平诊断S-AKI,也可能对本研究的最终结局产生影响;也难以在患者入院时留取尿液标本获取相关数据,希望以后可以进一步开展大样本、前瞻性研究,以期获得更加符合客观规律的结论。

持续性S-AKI发病率高于短暂性S-AKI,肾脏细胞的损伤可能是S-AKI发生的主要机制;持续性S-AKI与脓毒症患者的28 d病死率更相关,短暂性S-AKI则无明显关系。S-AKI患者的Urea会明显升高;高龄和泌尿系感染是发生持续性S-AKI的相关因素,对于此类脓毒症患者应注意早期保护肾功能,防止肾脏发生持续性损伤。

利益冲突  所有作者声明利益冲突

贡献声明  高益锐:统计学分析、论文撰写;李强、杨苏仪、陈国聪:数据收集及整理;曾瑞峰:论文修改;李俊:研究设计、指导

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