2. 徐州医科大学研究生院,徐州 221002;
3. 徐州医科大学附属宿迁医院急诊科,宿迁 223800;
4. 江苏省卫生应急研究所,徐州 221002;
5. 睢宁县人民医院急诊医学科,徐州 221299
2. Graduate School of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221002, China;
3. Department of Emergency, Suqian Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University, Suqian 223800, China;
4. Jiangsu Institute of Health Emergency, Xuzhou 221002, China;
5. Emergency Medicine Department, Suining County People's Hospital, Xuzhou 221299, China
脓毒症(sepsis)是常见的危重病症,尽管在很多发达国家,sepsis及其相关病死率正在逐步减少,但若患者出现多器官功能障碍综合征,病死率依旧居高不下[1]。另外,sepsis的致残率也很高,即便患者可以侥幸存活,其今后的生活质量也会造成非常严重的影响,并且会给其个人、家庭及社会带来极大的经济负担[2-3]。研究表明,检测患者凝血功能状态有助于病情严重程度的评估和预后的判断,血栓弹力图(thromboela-stogram,TEG)是整体评价患者凝血和纤溶过程的方法,在凝血功能障碍患者的预后评价中具有重要的价值。一些研究人员认为,平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)应始终与血小板计数(platelet count,PLT)一起评估,因为PLT和MPV之间存在非线性反比关系,这意味着PLT的减少会伴随着其平均体积的增加,这与维持止血和保持恒定的PLT质量有关[4], 但该比值用于sepsis的诊断及评估研究较少且价值尚存在争议。在TEG和凝血功能的基础上联合MPV/PLT比值是否能提高对sepsis患者凝血状态评估的准确率尚不清楚,鉴于此本研究检测sepsis患者的TEG、凝血功能和MPV/PLT比值,探讨其对sepsis患者预后的评估价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取徐州医科大学附属医院2020年1月至2021年9月间收治的sepsis患者271例作为研究对象,纳入标准:①患者符合2016版sepsis诊断标准[5];②年龄≥18岁;③根据2016版sepsis诊治指南推荐的方案完成救治过程。排除标准:①有恶性肿瘤,原发心、肺、肝、肾等器官功能障碍的患者;②有自身免疫性疾病、代谢性疾病、血液系统疾病者;③近期有输血、服用抗凝、抗PLT等药物者;④资料不全者;⑤中途放弃治疗或跟踪随访失败者。本研究通过徐州医科大学附属医院伦理委员会批准(批文号XYFY2021-KL195-01),并在中国临床试验注册中心注册(注册号ChiCTR2100052736)。
1.2 方法所有患者均根据指南推荐完成救治过程,并在入院24 h内抽取静脉血行血常规及生化检测,并由TEG5000型TEG仪(美国Haemonetics公司)检测TEG相关指标。收集相关临床资料:患者姓名、住院号、性别、年龄、入院时间、住院天数、感染部位及原发病,白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、血糖、血乳酸、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、血肌酐、TEG、凝血功能、MPV、PLT、血压、是否应用血管活性药物、28 d内是否死亡及死亡时间,并计算患者入院当天的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)评分及SOFA评分。本研究共入选了280例sepsis需行液体复苏治疗的患者,9例患者入院后24 h内放弃治疗或死亡被排除,剩余271例患者作为本次研究的对象。根据其入院28 d内预后进行分组,分为死亡组和生存组,其中死亡组为28 d内院内死亡或因不可避免的死亡而放弃抢救自动出院的患者(n=115),存活组为ICU住院天数超过28 d的患者或好转后转入普通病房或好转后出院存活超过28 d者(n= 156)。
1.3 观察指标比较存活组与死亡组一般资料、TEG、凝血功能、MPV/PLT比值的差异。通过多因素Logistic回归分析,筛选能够影响sepsis患者预后的独立预测因素。通过绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,计算能够影响sepsis患者预后的独立预测因素的曲线下面积(area under curve roc,AUC),比较几项指标对于sepsis患者预后评估价值的优劣。
1.4 统计学方法采用SPSS 26.0对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验,符合正态分布的资料均采用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的资料均采用中位数(四分位数)表示,即M(P25, P75),两组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类计数资料均采用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析影响sepsis患者28 d死亡的相关因素, 采用条件向前法建立二元Logistic回归模型。采用ROC曲线评价各指标诊断sepsis患者28 d内死亡的价值,采用Z检验对各指标曲线下面积进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者基线资料比较死亡组115例患者中男性74例,女性41例,年龄范围18~90岁,平均年龄63.1岁,其中有1例为中枢系统感染,5例为软组织感染,10例为泌尿系统感染,45例为腹腔感染,54例为呼吸系统感染;存活组156例患者中男性90例,女性66例,年龄范围18~90岁,平均年龄62.7岁,其中有2例为中枢系统感染,11例为软组织感染,22例为泌尿系统感染,52例为腹腔感染,69例为呼吸系统感染。两组患者性别比例经χ2检验,差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者年龄、血糖水平经独立样本t检验结果显示,两组患者年龄、血糖水平差异均无统计学意义(P > 0.05)。两组患者住院天数、白细胞计数、C反应蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、血肌酐、APACHEⅡ评分、SOFA评分、降钙素原、乳酸水平等经Mann-Whitney U检验结果显示,两组患者住院天数、白细胞计数、C反应蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、血肌酐水平差异均无统计学意义(P > 0.05),死亡组APACHEⅡ评分、SOFA评分、降钙素原、乳酸水平均明显高于存活组,差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 1。
基线资料 | 存活组(n=156) | 死亡组(n=115) | t/Z/χ2值 | P值 |
性别(男/女) | 90/66 | 74/41 | 1.227 | 0.268 |
年龄(岁) | 63±18 | 63±15 | 0.213 | 0.831 |
住院天数(d) | 10.00(6.00, 16.75) | 8.00(4.00, 16.00) | -1.589 | 0.112 |
白细胞计数(×109/L) | 11.85(6.95, 16.18) | 11.90(8.00, 16.80) | -0.471 | 0.637 |
C反应蛋白(mg/L) | 101.50(51.30, 168.95) | 90.70(37.60, 178.30) | -0.764 | 0.445 |
血糖(mmol/L) | 9.02±4.81 | 9.34±4.80 | 0.536 | 0.592 |
天门冬氨酸氨基转移酶(U/L) | 33.00(20.00, 68.75) | 39.00(23.00, 92.00) | -1.293 | 0.196 |
丙氨酸氨基转移酶(U/L) | 34.00(17.25, 78.00) | 34.00(15.00, 82.00) | -0.207 | 0.836 |
尿素氮(mmol/L) | 11.09(6.01, 18.37) | 9.20(5.23, 18.00) | -1.211 | 0.226 |
血肌酐(μmol/L) | 80.00(53.25, 162.75) | 70.00(51.00, 156.00) | -1.231 | 0.218 |
APACHEⅡ评分 | 13.00(9.00, 19.00) | 20.00(16.00, 26.00) | -6.294 | < 0.001 |
SOFA评分 | 4.00(2.00, 8.00) | 11.00(8.00, 14.00) | -9.547 | < 0.001 |
降钙素原(ng/mL) | 2.46(0.59, 10.51) | 6.78(2.00, 23.39) | -3.761 | < 0.001 |
乳酸(mmol/L) | 1.70(1.10, 2.90) | 2.80(1.30, 5.60) | -3.502 | < 0.001 |
比较两组患者凝固角(coagulation angle, Angle)、血栓最大振幅(maximum thrombus amplitude, MA),两组患者MA水平差异无统计学意义(P > 0.05),死亡组Angle水平明显低于存活组(P < 0.05)。两组患者R值、K值、30 min内估计溶解百分数(Estimated Percentage Lysis,EPL)、30 min时溶解百分比(Percent Lysis at 30 min,LY30)、综合凝血指数(comprehensive coagulation index,CI)水平经Mann-Whitney U检验结果显示,两组患者K值、EPL、LY30水平差异无统计学意义(P > 0.05),死亡组R值明显高于存活组,CI明显低于存活组(P < 0.05),见表 2。
血栓弹力图 | 存活组(n=156) | 死亡组(n=115) | t/Z值 | P值 |
R(min) | 4.45(3.50, 6.65) | 7.80(4.80, 10.10) | -5.847 | < 0.001 |
K(min) | 1.80(1.30, 3.45) | 2.20(1.30, 4.00) | -1.220 | 0.222 |
Angle(°) | 62.70±10.79 | 50.25±14.81 | 7.644 | < 0.001 |
MA(mm) | 55.44±12.45 | 53.95±13.31 | 0.944 | 0.346 |
EPL(%) | 0.12±0.51 | 0.06±0.43 | -1.363 | 0.173 |
LY30(%) | 0.07±0.24 | 0.05±0.24 | -0.566 | 0.571 |
CI | 1.00(-0.40, 1.78) | -3.60(-6.60, -0.90) | -8.162 | < 0.001 |
比较两组患者抗凝血酶原Ⅲ活性(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)、百分活动度(percent activity,PT-ACT)、凝血酶时间(thrombin time,TT),其PT-ACT、TT水平差异无统计学意义(P > 0.05),死亡组AT-Ⅲ水平明显低于存活组(P < 0.05)。两组患者凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶原时间比值(prothrombin time ratio, PT-Ratio)、国际标准化比值(international normalized ratio,PT-INR)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体(D-Dimer,D-Di)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)水平经Mann-Whitney U检验结果显示,两组患者PT、PT-Ratio、PT-INR、APTT、FIB、FDP水平差异无统计学意义(P > 0.05),死亡组D-Di水平明显高于存活组(P < 0.05),见表 3。
凝血功能 | 存活组(n=156) | 死亡组(n=115) | t/Z值 | P值 |
AT-Ⅲ(%) | 76.88±17.03 | 55.02±21.90 | 8.902 | < 0.001 |
PT(s) | 13.05(12.00, 15.50) | 13.70(12.00, 17.90) | -1.192 | 0.233 |
PT-ACT(%) | 70.23±27.38 | 66.77±26.52 | 1.043 | 0.298 |
PT-Ratio | 1.15(1.04, 1.37) | 1.21(1.06, 1.61) | -1.307 | 0.191 |
PT-INR | 1.17(1.04, 1.42) | 1.22(1.09, 1.47) | -1.448 | 0.148 |
APTT(s) | 30.60(26.80, 37.15) | 32.20(28.00, 38.80) | -1.801 | 0.072 |
FIB(g/L) | 4.04(2.53, 5.09) | 3.73(2.53, 4.90) | -1.251 | 0.211 |
TT(s) | 16.58±2.72 | 17.12±4.29 | 1.190 | 0.236 |
D-Di(μg/mL) | 1.70(0.85, 3.55) | 5.08(2.09, 10.00) | -6.472 | < 0.001 |
FDP(mg/L) | 9.10(5.30, 20.33) | 11.00(6.00, 23.81) | -1.302 | 0.193 |
死亡组MPV水平明显高于存活组(P < 0.05)。两组患者PLT、MPV/PLT水平经Mann-Whitney U检验结果显示,死亡组MPV/PLT水平明显高于存活组,PLT明显低于存活组(P < 0.05),见表 4。
指标 | 存活组(n=156) | 死亡组(n=115) | t/Z/χ2值 | P值 |
MPV(fl) | 10.40±1.55 | 11.56±1.78 | 5.709 | < 0.001 |
PLT(109/L) | 160.00(111.00, 211.00) | 81.00(37.00, 156.00) | -6.075 | < 0.001 |
MPV/PLT | 0.07(0.05, 0.10) | 0.14(0.07, 0.32) | -6.930 | < 0.001 |
以sepsis患者28 d内是否发生死亡(是=1,否=0)为因变量,以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量(包括APACHEⅡ评分、SOFA评分、降钙素原、乳酸、R、Angle、CI、AT-Ⅲ、D-Di、MPV/PLT),采用条件向前法建立二元Logistic回归模型。结果显示SOFA评分、Angle、CI、AT-Ⅲ、D-Di、MPV/PLT在模型中均有统计学意义(P < 0.05),其中SOFA评分、D-Di、MPV/PLT均为影响患者28 d死亡的危险因素(OR > 1,P < 0.05),Angle、CI、AT-III均为影响患者28 d死亡的保护因素(OR < 1,P < 0.05)。构建Logistic回归模型公式为:
由ROC曲线可知,Angle、CI、AT-Ⅲ、D-Di、MPV/PLT及五指标联合预测sepsis患者28 d内死亡的AUC分别为0.755、0.790、0.776、0.729、0.746、0.931,对应P值均小于0.05,说明五指标预测sepsis患者28 d预后方面具有一定价值。根据观察,以Angle =58.05 °为界值,敏感度和特异度分别为68.7%和82.7%;以CI= -0.65为界值,敏感度和特异度分别为78.3%和78.2%;以AT-Ⅲ= 60.5%为界值,敏感度和特异度分别为60.9%和84.6%;D-Di =4.995 μg/mL为界值,敏感度和特异度分别为53.0%和84.6%;MPV/PLT =0.1801为界值,敏感度和特异度分别为45.2%和96.2%;Angle、CI、AT-Ⅲ、D-Di、MPV/PLT联合检测敏感度和特异度分别为83.5%和91.0%。各指标曲线下面积经Z检验结果显示,五指标联合预测sepsis患者28 d内死亡的曲线下面积均明显高于Angle、CI、AT-III、D-Di、MPV/PLT单独预测曲线下面积(P < 0.05),见图 1。
3 讨论Sepsis是患者入住重症监护室乃至死亡的主要原因。国外的一项流行病学调查显示,sepsis的病死率已经超过心肌梗死,也是ICU内非心脏患者死亡的主要原因。在美国,20%~50%的sepsis患者会因为严重的感染而致命[6],国内数据显示,sepsis的病死率也在逐年上升[7]。造成sepsis的原因也是多种多样,常见原因有肺部感染、腹膜炎、泌尿系统感染、胆管炎、蜂窝织炎、脑膜炎、皮肤脓肿等。细菌、真菌、病毒以及寄生虫等都可能是其致病微生物,但并非所有的sepsis患者都有血培养阳性结果,仅45%的sepsis患者可有血培养阳性结果。在sepsis患者体内由于炎症失衡释放大量炎症因子,例如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素和前列腺素等,这些炎症因子将会激活外源性凝血机制,抑制纤维蛋白溶解,这些将会导致机体凝血和抗凝血的失衡[8]。另外,sepsis也会导致患者血管内皮的损伤,使得PLT快速黏附,从而引起微血栓的形成,最终可诱导弥散性血管内凝血(disseminated ntravascular coagulation,DIC)的发生[9],而凝血功能障碍又和sepsis的发生发展密切相关[10],整个发病过程快速又隐蔽[11],给临床整治带来重重困难,因此评估sepsis患者严重程度和预后具有重要的意义。
在本研究确定了Angle、CI和AT-Ⅲ是sepsis患者28 d死亡的独立保护因素,而D-Di和MPV/PLT是sepsis患者28 d内死亡的独立危险因素。ROC曲线分析出这5种指标在预测sepsis患者的28 d内全因死亡风险方面具有较高的AUC值,并且在同时联合这5种指标时,AUC价值将大大增加。因此推测Angle、CI和AT-Ⅲ这三种指标水平越低和D-Di和MPV/PLT这2种指标水平越高,sepsis患者入院28 d内全因死亡风险越大,并且在同时联合这五种指标时诊断价值将会大大增加。
TEG是血液凝固动态变化的指标,既往研究表明TEG参数可被用于检测sepsis患者凝血功能的变化[12],及时纠正凝血功能障碍可以改善sepsis患者的预后[13-14]。在TEG指标方面,Angel角反映了PLT的凝聚能力,当Angel角减小时,提示患者血液呈低凝状态,有出血倾向。本研究中sepsis死亡组患者的Angle值低于sepsis存活组患者,而有研究也发现[15],处于低凝状态的sepsis患者发生器官衰竭的概率明显升高,这表明低凝状态在sepsis死亡患者中很常见。Luo等[16]为了进一步确定TEG与sepsis患者长期存活的关系,对sepsis患者进行了2年的随访,并进行ROC曲线生存分析。分析显示,Angel角可以预测sepsis患者的2年生存率。CI体现了样本在各个条件下凝血的综合状态,本研究发现sepsis死亡组患者的CI较sepsis生存组患者明显降低。此外,sepsis通过激活炎症介质和血管内皮细胞损伤导致凝血功能障碍。大量证据表明,炎症不仅可以启动凝血系统,而且凝血也可以显著影响炎症[17]。本研究对比了sepsis死亡患者与存活患者的常规凝血指标,结果发现仅AT-Ⅲ和D-Di是sepsis死亡发生的危险因素。AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制物,可抑制凝血酶生成,其水平降低可发生血栓[18]。Matsubara等[19]研究发现AT-Ⅲ水平的降低与sepsis患者的病死率的增加显著相关。D-Di是一种可溶性纤维蛋白降解产物,它是血栓分解所产生的。以往的研究已经表明D-Di作为凝血和抗凝血失衡的重要标志物,可被用于检测DIC的发生[20]。Sepsis患者在早期即可出现PLT及相关参数的变化[21]。Oh等[22]研究表明,严重sepsis急性期较高的MPV/PLT与28天病死率相关。MPV/PLT可能是sepsis早期的有效“警报系统”。黄鑫等[23]发现与存活组和健康组患者相比,尿源性sepsis患者的MPV/PLT水平明显升高。本研究结果也显示MPV/PLT越高,患者病死率越高,这表明MPV/PLT水平能够反映sepsis患者病情的严重程度并有益于预后的判断。本研究中TEG指标中Angel角和CI反应sepsis死亡组患者处于低凝状态,而常规凝血功能中AT-Ⅲ和D-Di仅可以看出血栓形成的风险,因此在评估sepsis患者发生凝血功能障碍时不能单纯依靠常规凝血功能检测,多指标联合监测明显提高了预测sepsis患者预后的特异度。此外,还发现凝血功能异常与SOFA评分密切相关,提示凝血功能异常和器官功能障碍在sepsis患者中相互作用。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 印明珠:研究设计、数据收集及整理、统计学分析、论文撰写;燕宪亮、孙明:研究设计、论文修改
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