感染性疾病是急诊科常见的疾病，在国内急诊患者死亡病因中居第3位^[1]，早期、精准的抗感染治疗是降低患者病死率的关键措施^[2]。这在实际临床工作中就需要早期合理、规范地行经验性抗感染治疗，提高病原学快速诊断能力以实现精准治疗。本文介绍一例感染致全身多发脓肿的年轻患者，总结其抗感染治疗的经过，并分享针对该例患者的诊治体会。本病例报道获得患者签署的知情同意书。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者，男，34岁，2020年12月16日因“发热3 d，肌肉疼痛、肢体无力1 d”入急诊，既往体健。入院查体：体温42 ℃，心率121次/min，呼吸频率24次/min，血压127/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重62 kg，神清，精神差，皮肤和巩膜黄染，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双下肢肌肉明显压痛，余查体阴性。以“颅内感染”收住神经内科。入院初检查，血常规：白细胞3.65×10⁹/L，中性粒细胞比率0.83，血小板89×10⁹/L；C反应蛋白305 mg/L，降钙素原90.18 ng/mL；生化：钾3.7 mmol/L，总胆红素64.2 μmol/L，直接胆红素24.1 μmol/L，丙氨酸转氨酶82 U/L，谷草转氨酶249 U/L，肌酸激酶10 005 U/L，肌酸激酶同工酶176 U/L，尿素氮9.6 mmol/L，肌酐98.1 μmol/L；CT示双肺多发渗出性病变，右侧叶间裂积液，右侧胸腔积液（图 1A1、A2）；传染病、九项呼吸道病原体、1, 3-β-D葡聚糖检测、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测、自身抗体、腰穿、心脏彩超、头颅CT均未见明显异常。

1.2 病情演变

12月17日给予万古霉素1g每12 h给药一次（q12 h）抗感染、化痰、保肝等治疗。12月18日行腹部CT时突发意识模糊、呼吸急促、四肢冰冷，测体温36.4 ℃，心率161次/min，呼吸频率45次/min，血压75/40 mmHg，SpO₂ 90%，考虑脓毒性休克，给予快速补液、静滴万古霉素和美罗培南各1 g后转ICU，转入后急查降钙素原 > 100 ng/mL，肌酐176.1 μmol/L，给予美罗培南1 g q8 h+万古霉素0.5 g q12 h（根据肌酐清除率计算）+阿昔洛韦0.5 g q12 h联合抗感染。12月20日血培养+药敏：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，青霉素最低抑菌浓度0.12 μg/mL、万古霉素最低抑菌浓度0.5 μg/mL、利奈唑胺最低抑菌浓度2 μg/mL，停用美罗培南、阿昔洛韦，继续万古霉素0.5 g q12 h抗感染。12月22日患者仍发热，头颅MR未见明显异常，复查血白细胞28.99×10⁹/L，中性粒细胞比率0.89，降钙素原56.45 ng/mL，肌酐327.6 μmol/L，万古霉素血药浓度19.8 μg/mL，患者肾功能不全，间断行连续肾脏替代治疗，抗感染方案调整为青霉素240万单位q4 h+利奈唑胺600 mg q12 h，体温及感染指标逐渐下降，体温波动在37.2 ℃~38.2 ℃。

2021年1月4日转入急诊内科，追问病史，患者入院前2周右侧阴囊区疼痛，未诊疗，查超声：右侧附睾尾可探及一1.9 cm×1.4 cm大小混合回声，考虑炎症改变，继续青霉素+利奈唑胺抗感染。至1月6日仍持续低热，查体发现患者双侧上臂、前臂、双侧大腿、左侧小腿多发质硬条索状包块，皮温高。肌肉核磁示双侧上臂、前臂肌群肿胀渗出，考虑感染性病变并脓肿形成（图 2），复查胸部CT较前加重（图 1B1、B2）。行超声引导下肌肉脓肿穿刺、胸腔穿刺引流，穿刺液培养结果均阴性。现阶段肾功能恢复，将抗生素更换为青霉素240万单位q4 h+万古霉素1 g q12 h。1月13日患者再次出现高热，体温39.2 ℃，抽取血培养阴性，复查白细胞27.96×10⁹/L，中性粒细胞比率0.90，降钙素原7.60 ng/mL，1, 3-β-D葡聚糖检测、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测阴性，万古霉素血药浓度15.8 μg/mL，多学科讨论后给予达托霉素0.5 g q12 h抗感染治疗，因达托霉素不用于肺炎的治疗，故联用利奈唑胺600 mg q12 h，后患者症状逐渐缓解，再无发热，感染指标逐渐降至正常，肌力恢复，复查胸部CT好转（图 1C1、C2），于1月27日顺利出院。出院前为系统评估病情，行正电子发射计算机断层扫描检查：双肩及左肩胛旁、右髂翼至股骨小转子旁软组织肿胀并条片状低密度影，双侧髂内肌、臀部、大腿上段皮下软组织代谢增高，以上均考虑炎性病变，右臀部至大腿上端脓肿形成；双肺多发小结节/条片及絮状影，代谢不等增高，结合过往CT结果考虑炎性病变；右侧附睾局部代谢不均匀增高，多考虑炎性摄取。出院诊断：肺脓肿、脓胸、肌肉多发脓肿、肾周感染、附睾脓肿、感染性多脏器功能障碍综合征、感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肾损伤、急性肝损伤、横纹肌溶解。出院后口服利奈唑胺1个月，3月2日、4月15日分别于本科复查，四肢脓肿、肺脓肿吸收，附睾脓肿较前缩小。

2 讨论

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, SA），隶属于葡萄球菌属，是革兰阳性菌代表，对人类的影响十分广泛，全球约有三分之一的人口存在SA无症状定植^[3]。SA可定植于全身多个部位，如皮肤、咽喉、腋窝、肠道等，并能引起多种类型的感染，是人类化脓性感染中最常见的病原菌^[4]。SA致病力强，根据其是否对甲氧西林敏感可分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA），在住院患者中，MSSA和MRSA感染的发病率和病死率相似；但在皮肤和软组织感染中，MRSA的发生率在下降，而MSSA的发生率在上升^[5]。

通常在SA感染后，巨噬细胞等免疫细胞释放相关细胞因子，召唤中性粒细胞引起免疫反应，免疫细胞的死亡可促使局部脓肿的形成并进一步播散至全身^[6]。SA可引起全身多个部位的脓肿，目前报道的病例中最多可达30多处^[7]。SA患者若合并以下6条因素，更易发生转移性感染：(1)社区获得性感染；(2)皮肤软组织感染；(3)血培养（+）48 h内未开始使用抗菌药物；(4)48~72 h血培养随诊结果阳性；(5)使用抗菌药物72 h后仍持续发热；(6)抗菌药物使用2周后，C反应蛋白 > 3 mg/dL^[8]。本例患者原发感染灶多考虑为附睾脓肿，但其起病隐匿，治疗延误，导致该患者满足上述5条因素（第3条除外），所以极易发生转移性感染。此外，SA感染后易引起金黄色葡萄球菌菌血症（Staphylococcus aureus bacteremia, SAB），SAB是医院主要的血流感染，目前仍然是临床医生每天面临的挑战，尽管做出了种种努力，但相关的病死率和发病率在过去的20年没有显著改善^[9]。SAB发展为感染性心内膜炎、关节炎、多发性肌炎的风险非常高，病死率为10%~30%^[10]。值得一提的是，SAB约30%的转移性病变是无症状的，对于这些病变的漏诊很可能导致患者死亡^[11]，所以应积极寻找可能的病变部位并尽早展开针对性治疗。

目前，临床上对于SA的治疗主要有针对MSSA的抗葡萄球菌青霉素或一代头孢菌素以及针对MRSA的万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等^[12-13]。SA感染是一个高度动态的过程，极易发生传播和转移，在临床诊治的过程中需反复评估病情。本例患者为MSSA引起的全身多发感染，起病隐匿，症状不典型，病情进展迅速，治疗过程困难重重，警醒日后的临床工作中应详细询问病史，对患者进行系统评估，准确地判断病情，根据目前常用的抗菌药物的特性、适应证、不良反应合理选择抗菌药物治疗，对于复杂性感染应根据病情进行个体化治疗。

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