劳力性热射病（exertional heat stroke, EHS）是热射病的一种，其定义是在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力活动一段时间后，出现核心体温迅速升高达40 ℃以上，患者出现谵妄、神志不清、昏迷、低血压、休克等神经系统症状，进而出现多器官功能衰竭的致命性急症^[1]。EHS发病较急，早期可能仅有乏力、头痛、疲劳等症状，识别困难，如不能及时有效地处置可造成致命的伤害。近年来，随着强军使命要求和部队军事训练强度的不断增大，EHS的发病率逐年增高，给官兵的生命健康带来了严重的威胁。既往有关EHS临床特点的研究多为已转运至各医疗中心的重症病例的回顾性研究^[2-4]，而缺乏训练现场的数据。因此，本研究结合某部武装5 km考核中EHS的发生和医院现场保障救治体会，探讨长跑类训练中EHS的流行病学特点和院外诊治措施，旨在提高EHS的早期识别和现场急救能力，以期能够更好地维护官兵身体健康，有效改善患者预后，保障部队的战斗力。

1 资料与方法 1.1 一般资料

该研究为回顾性研究，研究对象为2020年4月18日至4月27日期间参加武装5 km考核的某部全体官兵中出现EHS的个体，考核时间均为每天下午17:00至19:00。早期识别EHS是提高救治成功率的重要保障。剧烈运动中出现核心温度大于40 ℃和中枢神经系统功能障碍是EHS早期识别的2个主要标准，但受限于考核现场客观条件限制，立即对可疑EHS患者开展核心温度的测量较为困难。故纳入标准为：当患者倒地并伴有腋温升高及中枢神经障碍（包括头昏、困倦、易怒、情绪不稳、歇斯底里、冷漠、攻击性、谵妄、方向障碍、癫痫发作、失去意识和昏迷等），无法继续参加考核时，现场即判断为EHS。本研究已通过中国人民解放军陆军第73集团军医院伦理委员会批准（审批号：73JYY202167511）。

1.2 研究方法 1.2.1 分级救治策略

由医院派出包括急诊、重症在内的相关科室医护人员组成考核现场医疗救护保障组。所有医护人员事前熟悉掌握热射病救治的相关知识，做好物品准备和人员分工。当患者病情较重，经现场救治评估后仍需转运至医院进一步加强救治时，则迅速转运至附近医院行进一步救治。

1.2.2 数据收集和医疗保障方法

收集符合EHS纳入标准患者的一般资料、既往史及近1个月内的用药史。根据当地气象局的气温观测数据得出观察期内的每日平均气温。每组考核队伍均有一台救护车跟随保障，每辆救护车配备医生、护士各1名。出现倒地无法继续考核的患者后立即转移至救护车上，迅速解除患者装备及外层衣物并进行冰块降温和低流量吸氧，立即将其转运至伤员集中点。治疗措施包括并不限于心电、血氧、血压监测，快速降温，迅速扩容、抗休克、纠正电解质紊乱、镇静解痉、呼吸机辅助呼吸等。当患者病情严重需后送进一步治疗时，则迅速转运至附近医院。

1.3 统计学方法

计量资料以均数±标准差（x±s）表示。应用SPSS 17.0统计软件，采用Spearman等级相关分析EHS发生与气温的关系，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 EHS患者构成特点

考核时间均为每天下午17:00至19:00，共纳入研究对象2 652名，人员全部为男性。整个考核过程共出现108例EHS患者，占参加考核总人数的4.1%，年龄18~34（21.5±5.3）岁。人员类别构成以义务兵、下士和中士居多（共71例，占65.7%）。出现EHS患者的时间多在考核前3 km阶段（89例，占82.4%），余19例（17.6%）患者于考核后2 km阶段发病。6例患者（5.56%）近1个月内有口服处方药物史。

2.2 临床表现

患者临床表现多样，主要以晕厥或意识障碍为主要表现（87例，80.6%），并可同时伴有行为异常（7例，6.5%）、头晕头痛（25例，23.1%）、肢体痉挛（15例，13.9%）、恶心呕吐（6例，5.6%）等一种或者多种表现。此外，在考核现场还出现1例心脏骤停患者、2例癫痫患者，均需现场紧急处置。

2.3 患者的现场治疗情况

经现场治疗后，多数患者在1 h内达到目标体温（81例，75.0%），仅有4例体温恢复时间大于2 h。79例（73.1%）患者经过现场综合救治后可在2 h内完全清醒，7例患者（6.5%）完全清醒时间超过4 h。经过现场救治后绝大多数患者完全治愈顺利归队（101例，93.5%），7例患者经治疗情况好转后转运至医院继续治疗，出现后遗症及死亡患者为0例，详见表 1。

2.4 气温与EHS的发生相关性

本次考核过程中，EHS发生例数最多的3日分别为4月18日、19日和26日，分别为19例、21例和21例。查阅当天的天气资料发现，这3日的最高气温分别为28 ℃、29 ℃、27 ℃，平均气温分别为24.5 ℃、24.5 ℃、22.5 ℃，同样位列训练时段气温前三位。Spearman等级相关分析显示，平均气温与EHS的发生存在正相关性（r=0.382，P=0.025），高温天气时EHS的发生例数增多。见表 2。

2.5 预后

EHS的医院外治疗应遵循“降温第一，转运第二”的原则，以确保患者在转运至医院前得到适当的治疗。此次考核的108例EHS患者中，101例患者经过现场救治后于当日归队，7例患者经现场救治和评估后转运至中国人民解放军陆军第73集团军医院ICU病房进一步进行监护治疗，且均在5 d内出院。最终108例患者均痊愈归队，没有患者出现后遗症及死亡。

3 讨论

大多数EHS发生于没有病史的健康年轻人，既往数据提示持续时间较短、体力强度较大的训练项目与EHS的关系更密切，如运动员或士兵。英国军队2011年EHS的年度报告数据显示，101 300名现役军人中有74例确诊病例（0.73/1 000人年）。美国疾病防御医疗监测系统报告，2011年美国武装部队成员EHS的发生率为0.25/1 000人年，而其他热损伤的发生率为1.82/1 000人年^[5]。EHS也是导致年轻运动员死亡的主要原因之一^[6]，如在2002—2012年的10年期间，英国国防统计机构记录了4例与EHS有关的患者死亡^[6]。国内缺乏大规模的基于人群的研究数据，而国外的这些数据都是基于各医疗中心的病历记录，并未纳入在训练演习和部署中发生的，以及在野外或海上等场所治疗的EHS病例。因此，正确收集、分析和解释流行病学数据的需求仍然存在。不同于以往这些研究的是，本研究的数据来自训练现场，可能对于确定现代军事人员中EHS的真实疾病负担意义更为重大。

EHS通常发生在炎热天气下维持高强度运动的个体^[7]。目前公认的EHS危险因素主要包括：(1)环境温度湿度升高；(2)在高温环境中活动前未能适应环境；(3)肥胖和体能缺乏；(4)既往酗酒或非法吸毒（如3, 4-亚甲基二氧基-N-甲基安非他明、麻黄碱）；(5)使用处方药，如抗抑郁药、β受体阻滞剂、利尿剂等；(6)有呼吸道、胃肠道或皮肤原发疾病；(7)糖尿病、心血管疾病等慢性病等。值得注意的是，虽然环境的温度湿度与EHS风险相关，但是这种风险并非仅限于炎热的气候，衣服透气性差、防化服等特殊着装、特殊岗位或特殊环境、以及某些药物等原因，也容易导致EHS发病。既往研究已证实，大多数英国军人的EHS伤亡发生在温带地区^[8]。严重的EHS还可发生在实施合理的热防护策略的人员和未被判定为高风险的人员身上。例如，在接受训练的美国海军陆战队新兵中，超过50%的EHS病例在出现伤亡之前都被认为是EHS的低或中等风险人群^[9]。此外，过度激励也是一个主要的风险因素，加上大多数EHS病例发生在耐力运动员和军队中，这些人员积极性很高，往往不愿意或无法降低自己的工作效率^{[7, 10]}。本研究还表明各级组织人员要充分注意天气对EHS发生的影响，合理安排训练计划，加强对重点人群的预防，重点加强对新兵和入伍年限较短人员的预防与防护，对这些因素的适当关注将显著降低EHS的发生率。预防EHS和其他热相关损伤的另一个关键是适当的热适应，了解工作/休息周期，在活动期间适当补充水分，并确保体力活动与士兵的健康水平相匹配。这些因素可能也是本研究中EHS更易发生在义务兵、下士和中士等低军龄人群中的原因。因此，首先要通过日常的健康教育使广大官兵对EHS的防护有一定的了解，并及早将身体不适的官兵排除出高风险科目，指挥官和训练员还应警惕士兵行为的任何变化，以降低EHS的发生风险。

部队集中参训人员多，易出现EHS患者短期内的集中大量出现。如何做好短时间内大批量伤员的识别和救护处置工作是极具挑战的，因此EHS患者的早期识别也一直是救治的重点和难点^[11]。最新的《中国热射病诊断与治疗专家共识》^[12]中指出，早期误诊、漏诊可能是导致EHS高病死率的重要原因。在临床实践中，EHS的临床表现从轻微的症状（如肌肉无力、头痛和过度疲劳），到崩溃、昏迷和死亡。本研究的患者中既有短暂狂躁、昏迷的，也有心脏骤停、癫痫发作的，需要医务人员短时间内做出正确判断并采取恰当有效的处置方法。因此要加强参与救护的医务人员对EHS的认识和优化规范的处置流程，做好充分的物资准备工作，应对各种可能的突发情况。受多种因素的限制，深部肛温测量可能并不适合第一时间在救治现场开展。同时，有研究显示深部肛温要比腋温高1~1.5 ℃，可用腋温代替肛温，因此要特别重视那些腋温高于39 ℃的患者。本次保障过程中，摒弃了诊断EHS所需深部温度的标准，而采用患者只需出现腋温升高，伴有神经症状即判断为EHS，迅速进行物理降温的方式。该做法在本次的现场伴随保障过程中尽可能的保证不遗漏一例患者。

治疗方面，EHS治疗的金标准是全身冷水浸泡。在无法浸水的现场，在将受害者送往更高级别的医疗机构之前，可能需要使用冰袋或敷湿毛巾。早期迅速降温可以使EHS患者获得最好的临床预后和最少的并发症。在伤员集中点专门设置水床、冰袋、冰水，对患者进行快速降温的效果十分明显。绝大多数患者迅速康复，无一例出现死亡或后遗症，取得了良好的救治效果。充足的物资准备对医疗保障至关重要，心电监护、血压计和指脉氧仪可以在现场对患者的身体状况进行有效的评估和监护，简易便携呼吸机和除颤仪保证特殊情况下的紧急生命支持。

综上所述，EHS是一种以运动中或运动后体温升高和中枢神经系统功能障碍为特征的医学急症，部队长跑科目中EHS的发生并不少见。随着强军目标的不断推进，近年来部队训练强度也在不断增加，其特殊性意味着目前EHS不可能绝对预防。因此，明确EHS的危险因素，加强早期识别和快速降温处理等现场救护措施是降低EHS发病率和病死率的关键。此外，各级训练人员还应科学安排训练计划，做好卫生宣教和重点人员的预防工作，最大限度的降低EHS的发生，保障官兵的生命安全，维护部队的战斗力。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  徐斌、涂永久：研究实施、论文撰写、统计学分析；刘珊珊、芮建锐：数据分析和解释、论文修改；林敏、夏继斌：论文修改、支持性贡献；陈岗、黄蓉、翁蔚宗：数据分析和解释、研究指导；沙素梅：研究设计、数据分析和解释、论文修改、经费支持