中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (9): 1161-1163   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.09.001
急性胰腺炎急救综合处置的展望
毛恩强     
上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科,上海 200025

近年来,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的诊疗水平已得到显著提高,生存率从20世纪70年代的30%左右提升到85%~90%[1]。治疗模式也进入了一个崭新时代——早期非手术为主,感染期采用外科介入(经皮穿刺引流、内窥镜、腹腔镜、开腹手术等)及后期的家庭自理(带着外科引流管、腹部皮硝外敷、自行肠内喂养等)等。本团队单中心研究显示,2012—2015年本院的SAP(2012年亚特兰大标准)生存率仅为77.9%,平均住院天数为60.1 d;2014—2018年,在实行“强化治疗方案”后,虽然救治成功率上升到96.7%[2],但住院时间仍在60 d以上,治疗费用也在(20~100)万元不等,这是摆在面前的巨大困难!

如何改变这一现状?若从目前对急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)发病机制的认识水平来讲,短时间内要显著改善预后非常困难。目前存在的问题是发病早期的急救处理阶段存在耽搁时机和规范性欠妥的状况。因此优化AP的急救流程实施细化与规范的诊治策略是绝大多数医疗机构亟待解决的问题,这也是现阶段显著改善预后重要策略之一。

1 强化AP急救理念(First Aid)的重要性

AP患者属于Ⅱ级急诊患者,也就是随时可转变为Ⅰ级的患者。目前我国的急救现状是抢救室人满为患、医疗资源相对不足,患者抵达抢救室后并没有在第一时间得到应有的关注与规范的治疗。

首先,患者接受规范治疗的时间距发病大约在18 h;其次,最重要的液体复苏和病因的处理也未能在抵达抢救室后进行规范实施。无论是院外时间(发病到达抢救室的时间)还是院前时间(抢救室至入院的时间)均为黄金救治阶段。该阶段患者多处于休克代偿期或休克期,同时病因持续存在,这是发病72 h内导致病情加重或“医源性SAP”最为关键的因素,导致这一现状的原因主要在于医疗资源的配置欠缺和不完善的管理流程。另外,院际转运是导致患者失去急救黄金时间的又一因素。院际间转运时间至少在4~8 h,几乎没有患者在转运途中接受规范的液体复苏,仅能维护基本的血流动力学和呼吸功能,甚至血流动力学紊乱的状态下就开始转运,这导致患者持续处于低灌注状态,转运途中死亡事件并非罕见。

AP患者在发病后的“黄金72小时”内如果能及时接受规范医疗措施的干预,轻度和中度的AP就不易转变为SAP。若接受规范的液体复苏等处理后,脏器功能的损伤会及时终止而避免发生衰竭,那么感染期的坏死组织感染率、外科介入率将显著降低,住院时间缩短、住院费用也将显著降低。

因此,强化急诊医生以急救理念为导向的综合处理是值得关注的问题之一。

2 优化急救流程是防止“医源性SAP”的关键 2.1 不建议72 h内的院际之间转运——院外阶段

不建议发病72 h内的患者的院际转运,对医疗资源不足的状况需要请求其他医疗单位支援,也就是“患者不动医生动”,在血流动力学和呼吸功能相对稳定,经充分评估后方可转运,并根据实际情况选择转运途径。

2.2 急救医疗资源前移——院前阶段(急诊室、抢救室)

AP患者抵达急诊后,进入抢救室进行密切监护。对第一时间无法转入ICU的患者,可考虑把必需的医疗资源(医生、器械)前移至抢救室,如果需要胰腺疾病专业团队介入则需要在行政方面给予干预。其目的在于缩短低灌注和病因持续存在时间。无论哪种急救管理方案,实现管理目标是第一要素!本院采取“一站式无缝隙”急救方案,进入急诊系统的患者,EICU医生第一时间前往抢救室会诊,启动急救流程,然后转入重症病房或EICU接受监护治疗;72 h后再次评估病情,SAP患者继续留在EICU内接受治疗,其他患者转入普通病房。

2.3 强化“黄金救治1小时”

发病72 h内每一小时都是黄金救治时间。应当按照处置胸痛患者的理念进行无缝隙紧急处置。例如,急性反应期内发生急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)的原因就是液体管理出现问题,要么输液不够,要么输液过多,无论哪种情况都会导致肾脏的灌注低下;而一旦发生ARF,患者的预期病死率可达到50%。

因此,强化以“急救理念”为导向的紧急处置是改善SAP预后重要策略。

3 急救治疗方案的细化与规范势在必行

急诊科医生在“急救理念”的指导下启动“强化治疗方案”[3]是改善预后的关键环节。而细化与规范抢救SAP患者的必需治疗策略则是改善预后的必由之路,但目前仍存在需要继续规范和量化诊治标准。

3.1 精准、规范诊断病因

精准明确病因分类是防止由轻型AP转化为SAP的基础,是急救的重要内容之一。

3.1.1 急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)

目前国内外关于ABP诊断标准的精准性仍未统一,这是本领域亟待明确的问题,否则将影响胆道介入治疗的时机。一旦确诊为ABP,需第一时间进行分型,目前符合这一要求的诊断标准为数不多,需要深入研究[4]

3.1.2 高脂血症性AP的诊断仍存异议

明确诊断标准的目的是为了选择介入治疗的方法。高甘油三酯(triglyceride, TG)是AP的“因”还是“果”仍存争议。发病72 h内血TG < 5.65 mmol/L可能是“果”,因AP影响脂质代谢,超过72 h后血TG>5.65 mmol/L也倾向于“果”。而发病72 h内血TG>5.65 mmol/L视为“因”。从另外角度讲,即使血TG升高是“果”,也可进一步加重病情,这就是ABP同时伴发高甘油三酯血症时其疾病严重度显著高于单纯ABP的原因之一[5]

关于急诊降低AP患者血脂水平存在两个问题,一是启动血脂分离的TG标准是多少?二是应降到什么水平?目前仍无任何针对性建议,是一个亟待解决的瓶颈。

3.1.3 酒精性胰腺炎

目前主要依赖病史进行诊断,因此其精准性欠佳。即使诊断出酒精性胰腺炎,对病因也无任何办法。这类患者的发病机制是在长期慢性酒精损伤的基础之上发生的,常有慢性、隐匿性器官损伤而导致救治困难,所以如何去除其隐匿性的损伤而提高救治成功率是值得研究的方向。

3.1.4 复合型AP

近期发现,2个及以上的病因(胆-脂型、脂-酒型、胆-脂-酒型)可同时出现在同一个患者中,那么这是否有临床价值?研究发现,具备复合型病因的患者的疾病严重度高于单一病因[5]。这是本领域值得关注的热点,因为在急救过程中,如何紧急处置病因需要规范的诊断标准,否则无法实施。

3.2 急性反应期液体复苏策略

急性反应期液体复苏策略是目前在急救环节中被忽视且处置规范性欠佳的重要内容,尤其是在抢救室阶段,常见输液过多或过少的情况,真正规范实施液体复苏的比率非常低,导致ARF比率较高。虽然控制性液体复苏策略已得到国际指南认可[6],但经静脉输液本身就可导致或加重急性肺损伤,因此寻找和探索新的输液途径或策略势在必行。本团队正在探索的经结肠液体复苏已获得初步疗效[7-8],并在继续进行临床研究。

3.3 腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)

无论哪种类型的ACS,均源于早期急救阶段液体复苏或管理不规范导致的,涨气型ACS常见于长时间休克或肠系膜血管血栓,液体型ACS则见于快速大容量输液[9]。处理的策略目前较为统一,但胸段硬膜外神经阻滞和早期抗凝是否对ACS的治疗具有积极意义,仍值得探讨。

3.4 脏器功能保护

急救阶段最重要的医疗干预就是保护、恢复与维护好循环与呼吸功能,防止ARF是急救阶段最为重要的目标。一旦发生ARF,即使肾功能恢复,感染期内发生外科大出血、创面渗血和包裹性囊内出血的风险仍显著升高。一旦发生严重的创面渗血,患者病死率接近100%,尽管目前应用大剂量维生素C和大剂量乌司他丁能救治部分患者,但仍有患者死于创面渗血。因此急救阶段预防ARF是关键,而探索并发ARF的SAP患者感染期出血的有效治疗方法是值得探索的热点。

保护呼吸功能则提倡6 h内的“早上早下”理念,目的在于降低氧耗、改善氧供和控制全身炎症反应。

3.5 保护肠道功能

AP发病后,无论哪种类型均存在着不同程度的低血容量,机体代偿性从结肠内吸收水分,导致粪便干燥,甚至有假性肠梗阻;而休克发生后可诱发肠源性脓毒症,两者叠加在一起可导致腹腔高压和持续的全身炎症反应综合征。如何在急救阶段解决这个问题?急诊医生应建立患者抵达抢救室后常规经肛管持续滴注生理盐水或乳酸林格液的意识,该方法既可抗休克又可清除结肠内积存的粪便。另外,为持续保护肠道功能,在急救阶段需留置鼻空肠营养管,SAP患者发病后3~5 d内必须启动肠内营养。

3.6 抗生素

不建议预防性抗生素应用已达成共识[6]。早期抗生素的应用是预防还是治疗?若胆源性胰腺炎患者同时存在胆道感染或者含有细菌的胆汁逆流至胰管内,算不算感染?这些问题均是需要去探索的。如果不能及时诊断则会带来灾难性结局!如并发急性化脓性胆管炎的SAP患者,已发生感染性休克,既不进行外科引流,也不应用抗生素,患者将最终死于胆道引起的感染性休克而非SAP本身。因此在急救阶段需要关注抗生素,是否可以按照病因和疾病严重度进行分级选择抗生素值得探讨。

4 急性反应期内外科介入治疗的思考

SAP的治疗离不开外科技术,无论急性期的微创引流还是感染期的各种外科引流,均属于外科介入范畴。目前作为急救重要方法,微创引流方法的滥用则需要关注!本团队研究也证实了急性反应期不恰当的微创引流可导致腹腔感染提前发生[10]。另外,急性反应期内不是开腹手术的禁忌证,暴发性胰腺炎、诊断不清的急腹症等均需要急诊开腹手术。因此,如何规范急性反应期内外科介入的时机、方法,是本领域需要继续思考的问题。

综上所述,急救理念贯穿在SAP的救治之中和医疗资源前移是急诊医学学科的责任与义务,而探索急救措施的规范与量化标准则是显著改善SAP预后的基石。

利益冲突  作者声明无利益冲突

参考文献
[1] Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients[J]. Pancreas, 2007, 35(3): 232-237. DOI:10.1097/MPA.0b013e3180654d20
[2] 毛恩强. 改善重症急性胰腺炎预后的"瓶颈"与思考[J]. 国际外科学杂志, 2020, 47(5): 299-301. DOI:10.3760/cma.j.cn115396-20200426-00116
[3] Mao EQ. Intensive management of severe acute pancreatitis[J]. Ann Transl Med, 2019, 7(22): 687. DOI:10.21037/atm.2019.10.58
[4] 毛恩强. 急性胆源性胰腺炎诊断与处理的再认识[J]. 国际外科学杂志, 2007, 34(6): 370-372. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2007.06.005
[5] Wang YH, Xu ZH, Zhou YH, et al. The clinical characteristic of biliary-hyperlipidemic etiologically complex type of acute pancreatitis: a retrospective study from a tertiary center in China[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2021, 25(3): 1462-1471. DOI:10.26355/eurrev_202102_24854
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[7] Chen Y, Ma L, Song XQ, et al. Beneficial effects of fluid resuscitation via the rectum on hemodynamic disorders and multiple organ injuries in an experimental severe acute pancreatitis model[J]. Pancreatology, 2015, 15(6): 626-634. DOI:10.1016/j.pan.2015.09.001
[8] Ni TT, Chen Y, Zhao B, et al. The impact of fluid resuscitation via colon on patients with severe acute pancreatitis[J]. Sci Rep, 2021, 11: 12488. DOI:10.1038/s41598-021-92065-7
[9] 毛恩强. 重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理[J]. 中国实用外科杂志, 2006, 26(5): 331-333. DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2006.05.003
[10] 黄洁, 秦帅, 毛恩强, 等. 中度重症-重症急性胰腺炎发病28天内继发胰腺/胰周感染的相关因素分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2019, 31(12) 727-730, 736. DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2019.12.006