中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (8): 1147-1148   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.08.026
股静脉导管误入血管外致腹膜后积液1例
于全波1 , 王延辉2 , 李士华2 , 张颖2 , 张新奇2     
1. 中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院心胸外科,济南 250031;
2. 中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院急诊医学科,济南 250031

中心静脉导管(central venous catheter,CVC)是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入体内,且尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。中心静脉置管为急诊抢救室、重症监护病房、麻醉科常用操作之一,CVC可为急危重症患者提供血管通路,被广泛应用于静脉快速补液、血液净化治疗、监测血流动力学、肠外营养治疗等[2-3]。导管尖端异位是CVC常见并发症之一, 异位导管通常位于直径较为粗大的静脉主干, 如颈外静脉、腋静脉、锁骨下静脉以及无名静脉等,罕见异位通常位于侧支小血管内, 如奇静脉、肋间上静脉及腰升静脉[4]。本文报道1例血管外导管异位导致腹膜后积液患者[伦理审批号:解放军第九六〇医院科研伦理委员会(2002)科研伦理审第(49号)]反复发热7 d,经彩超引导穿刺引流积液、抗感染、营养支持治疗后痊愈。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者老年男性,61岁,因“意识不清10 d”入院。10天前被家人发现意识不清,当时在燃有蜂窝煤的房间里睡眠,房间通风不畅,呼之不应,大小便失禁,口周可见呕吐物,为少量胃内容物。颅脑及胸部CT示: 双侧大脑基底节区低密度灶,双肺炎症。既往有右锁骨骨折内固定手术史。体格检查: 体温36.5℃,脉搏95次/min,呼吸16次/min,血压129/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),昏迷,平车推入病房,被动卧位,查体不合作,气管切开状态。有创呼吸机辅助呼吸,呼吸动度两侧对称。双肺呼吸音粗,双肺可闻及痰鸣音。心率95次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。诊断: ①一氧化碳中毒(重度);②缺血缺氧性脑病;③肺炎;④右侧锁骨骨折内固定术后。

1.2 诊治经过及临床转归

入院后给予高压氧治疗每日2 h(2.5 ATA,烟台豪特医用空气加压氧仓)、呼吸机辅助呼吸、营养脑细胞、抗感染等综合治疗。为建立肠外营养通路,采用Seldinger穿刺法行右侧股静脉双腔导管置入术,导管型号为:河南驼人牌3-7Fr-20 cmⅡ型。先后给予静脉泵入去甲肾上腺素、20%脂肪乳、复方氨基酸等药物治疗。入院后7 d出现反复低热,体温多波动在37.5~38℃之间,查血PCT 0.02 ng/mL、CRP 16 mg/L,局部分泌物和血培养未见异常。换药时可见导管皮肤处周围有黄色分泌物,静滴进口左氧氟沙星注射液0.5 g/d后无明显好转。入院后12 d复查CT提示:腹膜后积液,积液主要位于腰大肌和腰椎间隙,股静脉导管异位(图 1)。遂拔出中心静脉导管,B超定位下经皮穿刺引流腹膜后积液(图 2),可见淡黄色液体,共引流600 mL,患者2 d后体温逐渐恢复正常。

图 1 腹部CT矢状面

图 2 腹部CT横断面(A, B)股静脉导管尖位置
2 讨论

中心静脉置管是急诊医学科常用的操作技术。中心静脉是指上、下腔静脉汇合后进入右心房之前的静脉段,这部分静脉位于胸腔内部,与右心房相连接,无法直接穿刺,因此需要选择位置接近、可以经体表穿刺的静脉血管进行穿刺[5]。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉作为穿刺入路,三种方式各有优缺点[6-9]。本病例中由于患者既往有锁骨骨折病史,不利于锁骨下静脉穿刺。患者为机械通气辅助呼吸状态且意识不清,无法主动配合体位,不利于行颈内静脉穿刺定位[2]。为此,本例患者选择了股静脉置管,操作者掌握Seldinger穿刺技术。

股静脉置管常见并发症包括局部感染、空气栓塞、局部出血或水肿、静脉穿孔、经或淋巴管受损[9-11],但是血管外异位国内外文献罕见报道。本病例中股静脉导管血管外异位且未被早期发现,归咎于下列因素:(1)操作医生动作粗暴,进入导丝步骤用力过猛穿破血管,且进入股静脉血管内导丝过长,从而引导导管至血管外。(2)由于置管后无大出血,推测导管可能先进入腰深静脉后穿出血管。(3)医生置管后和护士每日输液前回抽静脉血通畅,误导医生认为导管位于血管内。实际可能为导管侧孔位于血管内,而导管尖位于血管外。(4)医生穿刺成功后未及时行B超定位导管位置[12]

本例中患者留置导管7 d后出现反复低热,分析原因为输注营养液体在组织液中引起无菌性炎症有关,这与其发热病程中辅助检验结果血PCT正常、CRP正常、血培养阴性等结果相符,后期局部积液引流后发热症状迅速缓解也进一步支持该诊断,这要与导管合并感染相鉴别[13]

本例中心静脉导管尖端异位并形成局部大量积液临床罕见[11],目前在国内大多数医疗单位急诊科中心静脉置管仍以盲穿方式居多,只有在穿刺不顺利或无法通过体表标志点定位中心静脉时才采用超声定位引导穿刺。本病例提示即使穿刺过程顺利也应警惕导管异位,操作后应及时行彩超或者X线检查明确导管位置。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  于全波:论文撰写;王延辉:病历医疗资料收集;李士华:影像学资料整理;张颖:病例护理资料收集;张新奇:论文修改润色

参考文献
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