2020年7月云南省楚雄彝族自治州禄丰市发生一起亚稀褶红菇(Russula subnigricans hongo)中毒事件，4例患者经过35 d的治疗后康复出院，动态追踪复查，所有患者均未遗留后遗症。鉴于亚稀褶红菇毒性强，近几年仍有致死事件发生，其致死人数仅次于含鹅膏毒肽蘑菇中毒，而国内鲜有关于亚稀褶红菇中毒的报道，致使此类蘑菇中毒的诊疗困难。为警示公众，预防类似中毒事件发生，本文对该起事件的流行病学调查结果和诊断救治情况进行总结分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

云南省楚雄彝族自治州禄丰市中毒患者，4人，全部为男性，年龄45~55岁，职业为农民。患者家属到同一个采集地点采集毒蘑菇，经过患者确认后送中国疾病预防控制中心进行物种鉴定。常规采集住院患者入院血尿标本进行鹅膏肽类毒素检测。

1.2 流行病学调查

楚雄市疾病预防控制中心工作人员及楚雄彝族自治州人民医院急诊科医生开展流行病学调查，详细询问中毒患者饮食接触资料，包括可疑餐次、食品及发病情况，并收集中毒患者的主要临床表现、实验室检查、诊断和治疗情况。

2 结果 2.1 现场调查 2.1.1 基本情况

2020年7月25日20时左右，云南省楚雄彝族自治州姚安县农民4人，同进食患者自采的野生蘑菇(火炭菌8朵、黑牛肝菌12朵、黄牛肝菌12朵、青头菌1朵，共约600 g)，烹饪方法：与大蒜、干椒爆炒，未饮酒。2~4 h后，4人先后出现恶心、呕吐、腹泻症状，2人有肌肉酸痛，1人出现浓茶色尿。3名患者症状较轻，到当地卫生院及县医院就诊，经输液对症治疗后症状好转离院。症状较重的1名患者，男性，52岁，既往体健，于2020年7月26日晚到姚安县人民医院就诊，输液对症治疗后症状无缓解，于7月28日12:00转入楚雄彝族自治州人民医院就诊。

2.1.2 重症患者临床表现

患者进食2 h后, 出现恶心、呕吐症状。进食20 h出现头痛、头晕、胸闷、胸痛、气促、全身酸痛，无幻视、幻听，无发热、畏寒，解浓茶色尿，2~3次/h，具体量不详。进食1 d后到姚安县人民医院就诊，实验室检查：肌酸激酶(CK) 3 794 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 325 U/L，肌钙蛋白I(cTnI) 0.02 ng/mL，肌红蛋白(MYO) >4 102 ng/mL，乳酸脱氢酶(LDH) 358 U/L，白细胞计数(WBC) 14.81× 10⁹/L，中性粒细胞比例(NEUT%) 91.21 %，血红蛋白(Hb) 158 g/L，血小板计数(PLT) 230× 10⁹/L。患者病情进展，逐渐出现少尿、无尿，于进食第3天转至楚雄彝族自治州人民医院，实验室检查示：CK 32 600 U/L，CK-MB 6 480 U/L，超敏心肌肌钙蛋白I(hs-TnI) 0.224 ng/mL，MYO >2 000 ng/mL，LDH 25 059 U/L，N端前体脑利钠肽(NT-proBNP) 4 880 pg/mL，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 623 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 4 236 U/L，尿素(UREA) 17.16 mmol/L，血肌酐(sCr) 147.1 μmol/L，WBC 17.67× 10⁹/L，Hb 166 g/L，PLT 219× 10⁹/L(表 1)。尿常规：茶色；隐血：3+。心电图：窦性心动过速，左心室肥大(图 1)。心脏彩超：三尖瓣微少量返流，左室主动松弛功能减低。

2.1.3 临床救治

该患者转入楚雄彝族自治州人民医院后予充分水化；血液净化治疗[模式：连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)，治疗剂量：20~25 mL/(kg · h)]；甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg qd× 3 d、40 mg× 7 d；西咪替丁0.4 g qd；维生素C 2 g qd；维生素B6 0.2 g qd；还型谷胱甘肽1.2 g qd；水飞蓟宾胶囊70 mg tid；灵芝煎剂100 mL tid；左卡尼汀1 g qd；碳酸氢钠100 mL qd；及维持内环境稳定、营养支持、预防静脉血栓等治疗。

住院第3天患者烦躁，有攻击行为，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为E4V4M5，查头颅CT未见异常，血氨高，56 umol/L，予“白醋”灌肠及“乳果糖”鼻饲。患者精神症状缓解不明显，逐渐出现呼吸无力，二氧化碳潴留，查动脉血气：PH 7.02，PCO₂ 92 mmHg，PO₂ 193 mmHg，HCO₃^-23.8 mmol/L，Lac 1.4 mmol/L。行气管插管机械通气，给予“舒芬太尼+ 咪达唑仑+ 丙泊酚”镇痛镇静治疗。

住院第9天，患者出现解鲜红色、暗红色血便2次，量约8 mL、30 mL，查粪便隐血阳性，血常规提示血红蛋白下降，予“奥美拉唑8 mg/h”泵入抑酸、“云南白药0.5 g qid”鼻饲、“冰盐水100 mL + 去甲肾上腺素8 mg”灌肠及输注红细胞处理，住院第10天，行胃镜检查提示：非萎缩性胃炎。肠镜提示：直肠溃疡性病变，无活动性出血。

患者气管插管后第7天，呼吸仍无力，咳嗽反应弱，气道自洁能力差，行经皮气管切开术。住院12 d膈肌超声显示：膈肌运动幅度2.13 cm，右侧厚度0.20 cm，变化率23 %；左侧厚度0.18 cm，变化率11 %。积极予呼吸功能锻炼、脚踏车、握力球、轮椅功能锻炼及加强营养等治疗。经过治疗，患者于入院24 d后完全脱离呼吸机，入院35 d后康复出院。出院后1月、3月、6月、1年复查各项指标正常。

其余3名轻症患者2 ~ 4 h后均出现恶心、呕吐、腹泻症状，其中1名患者伴有肌肉酸痛，3人均到医院输液治疗后症状缓解，未行生化检查，1月及6月后电话追踪，3名患者均无特殊不适。

2.2 毒蘑菇标本鉴定

住院患者入院血尿标本均未检出鹅膏肽类毒素，现场采摘的蘑菇鉴定为密褶红菇(图 2)、赤黄红菇、花盖红菇、变绿红菇、灰肉红菇、乳牛肝菌、粉孢牛肝菌。根据患者描述所食用的蘑菇中混有似密褶红菇的蘑菇受伤后变红而不变黑的特征、横纹肌溶解的临床表现和CK、CK-MB、MYO、LDH等相关指标急骤升高，判断患者同时食用的毒蘑菇为亚稀褶红菇(图 3)。

3 讨论

亚稀褶红菇，又称作亚稀褶黑菇、亚黑红菇等，在我国西南部分省区将此蘑菇及外形相近种统称为“火炭菌(又称：假炭菇、腐炭菌等)”，是一种大型真菌，隶属于红菇属(Russula)，生长于高温潮湿的7~9月，分布于阔叶林或混交林地，以群生为常见，主要分布于甘肃、广东、贵州、湖南、安徽、江西、云南、海南和台湾等省份^[1-2]。

红菇属真菌很多种类是美味可食的，仅我国已报道80余种可食，被患者称为“青头菌”的变绿红菇及其近似种和采集的密褶红菇、赤黄红菇、花盖红菇、灰肉红菇均为野生食用菌。红菇属并非所有种类都可食用，目前我国共记载此属有十几个有毒种，如辣褶红菇、革质红菇、密集红菇、诱吐红菇、臭红菇、可爱红菇、凯莱红菇、点柄黄红菇、亚稀褶红菇等^[1-4]，中毒类型多为肠胃型中毒，仅表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，一般不会危及生命，此属唯一发现亚稀褶红菇为剧毒种类，可导致横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)、严重的电解质紊乱(高钾、低钙)、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、肺水肿、室性心动过速和循环衰竭，甚至引起死亡^{[1, 3-5]}。被患者称为“黑牛肝菌”的茶褐新牛肝菌或暗褐新牛肝菌、称为“黄牛肝菌”的皱盖牛肝菌或褐孔皱盖牛肝菌和采集的乳牛肝菌、粉孢牛肝菌均为可食用种类。

被患者称为“火炭菌”的蘑菇主要为密褶红菇和稀褶红菇，形态上与致命的亚稀褶红菇极为形似，菌盖颜色也呈浅灰色、灰褐色、黑褐色至煤黑色，但是密褶红菇菌褶薄、狭窄、极密，稀褶红菇菌褶厚、宽、稀疏，两者的菌褶受伤后均渐变红色，最终变黑色，而亚稀褶红菇菌褶稍厚、狭窄、稍密至稍稀，菌褶受伤后变红色，不再变黑^[6]。由于很多蘑菇外形很相似，而采集者又没有专业知识及辨别能力，中毒后不一定能再次采集到一模一样的蘑菇。虽然在本文中患者采集现场未采摘到亚稀褶红菇，但采集到了密褶红菇，由于亚稀褶红菇与此蘑菇和稀褶红菇在野外可以生长在同一环境内，且根据患者描述所食用的蘑菇中混有似密褶红菇的蘑菇受伤后变红而不变黑的特征，可以判断患者所采摘的蘑菇中混有亚稀褶红菇。姚安县的百姓有食用“火炭菌”的喜好，称为“火炭菌”的蘑菇由于外形很相似，极易误采、误食，强烈建议群众最好不食用该类野生蘑菇。

亚稀褶红菇含有的毒素，毒性稳定，耐高温，虽经烹煮，但不被破坏, 此类毒素可能可溶于乙醇^[6]。本文中患者出现呼吸困难、呼吸无力，除了考虑横纹肌溶解累及呼吸肌外，还应考虑与这类毒素有关。有限的研究表明，新鲜亚稀褶红菇对小鼠的最小致死剂量为1 540 mg/kg，半数致死剂量(LD50) 4 997 mg/kg^[7]，其中的致命性毒素可能为环丙-2- 烯羧酸，小鼠经口绝对致死剂量(LD100) 2.5 mg/kg^[8]。

本次中毒事件中，3名轻症患者经输液对症治疗后好转，1名重症患者给予CVVHDF、抗炎、保肝、保肾、抗氧化等对症支持治疗后，病情好转。4名患者中毒症状不一，可能和进食量与个体差异有关，3名轻症患者可能只是食用了其他几种可食用蘑菇，而未食用毒蘑菇，或者仅食用到少量毒蘑菇或者仅食用了少量的汤汁。4名患者病情均好转，可能得益于患者亚稀褶红菇中毒后潜伏期短，发病早，呕吐早，患者及时就医治疗，重症患者及早行CVVHDF治疗。

云南是我国野生蘑菇资源最丰富多样的省份，部分毒蘑菇与食用菌外形相似，即使有经验的山区农民也可能误将毒蘑菇当作食用菌采集、出售或食用。云南是我国毒蘑菇中毒事件发生最多的省份，几乎每年都有因误食毒蘑菇而中毒甚至死亡的事故发生^[9]。近年来，云南省毒蘑菇中毒事件明显减少，重症和死亡人数相对较少，得益于每年蘑菇生长季节前，云南省各级政府牵头发布预警信息，利用网络媒体平台进行持续有效的健康教育，让公众真正认识到毒蘑菇的危害，保持警惕，不采摘，不尝鲜，尽可能从源头杜绝毒蘑菇食源性中毒事件的发生。亚稀褶红菇等毒蘑菇中毒事件中，仍有重症和死亡病例，分析主要原因^[10] 有：(1)居民心存侥幸，对毒蘑菇的危害认知不足，盲目相信民间鉴别毒蘑菇的方法；(2)对毒蘑菇的中毒症状不了解，发病后未能及时就诊；(3)临床医生对毒蘑菇中毒救治知识不足，未能及时采取有效措施或医疗过度；(4) 毒蘑菇中毒缺乏有效的解毒药。

一旦发生毒蘑菇中毒事件，应尽快送医救治，以免错过最佳时机。收治患者的医疗机构应加强和疾控部门的沟通，及时上报、反馈。对于疑似或明确为亚稀褶红菇中毒的患者，有以下几点建议：①尽可能采集引起中毒的毒蘑菇送到专业机构行物种鉴定和毒素检测，采集患者72 h内血样、尿样、呕吐物进行毒素检测，以指导临床治疗。②按蘑菇中毒的常规处理，如洗胃(6 h内)、活性炭(口服或鼻饲，20~50 g，可根据病情重复应用)、导泻(甘露醇、硫酸镁等)、抗氧化(西咪替丁、维生素C、还型谷胱甘肽、水飞蓟宾、N-乙酰半胱氨酸、灵芝煎剂等)及补液对症治疗^[11-12]。③对于合并横纹肌溶解症及多脏器功能不全患者，需尽早进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、CVVHDF等。④目前没有证据证明糖皮质激素对横纹肌溶解症有效，本文中患者使用激素后出现了直肠溃疡出血，故不建议亚稀褶红菇中毒患者常规使用。

致谢: 感谢湖南师范大学生命科学学院陈作红教授对采样蘑菇的形态鉴别

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