2022, Vol. 31
Kounis综合征又称过敏性心绞痛综合征，最早在1991年由希腊医师Kounis和Zavras[1] 报道，由于Kounis对过敏所致的心绞痛和心肌梗死进行了较多的深入研究和报道，故许多学者又称该综合征为Kounis综合征[2]，其主要临床表现为急性冠脉综合征及急性过敏反应为主。诊断要点如下，①过敏介质的接触史；②过敏反应的相关临床表现，伴随心肌缺血的临床表现；③冠脉造影结果：Ⅰ型正常，Ⅱ型冠脉存在斑块，Ⅲ型支架内血栓；④实验室检查：血清组胺、胰蛋白酶、嗜酸粒细胞升高、IgE抗体增加[3]。
长沙市中医医院(长沙市八医院)心内科2020年11月17日收治一名急性下壁心肌梗死患者，行急诊介入治疗，完善冠脉造影提示冠脉广泛痉挛，术中予处理后发现该患者血管并未存在严重狭窄病变，最终诊断考虑Kounis综合征，现将病例汇报如下。
1 病例资料患者女性，70岁，农民，因胸痛11 h收住入院。现病史：患者于凌晨2点左右无明显诱因下出现胸痛，为持续性压榨痛，伴有大汗，未向他处放射，未伴气促、头晕、头疼、黑朦、咳嗽、咳痰、咯血；无恶心、呕吐、腹痛腹泻等不适。家中未予特殊处理，后症状进行加重，遂前往当地医院就诊，当地医院完善心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段上抬，考虑急性心肌梗死，给予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg后转诊来本院急诊科。入院查体：体温36.3℃，脉搏64次/ min，呼吸18次/min，血压148/73 mmHg(双侧对称)，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑，无皮疹，瞳孔等大等圆，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿啰音，心界无扩大，心率64次/min，律齐，A2>P2，无杂音，全腹无压痛反跳痛，双下肢不肿。个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。既往史：有高血压病史6年余，最高血压160/100 mmHg，服用硝苯地平缓释片10 mg BID降压，未监测。否认2型糖尿病、冠心病等病史病史，有脑膜瘤病史。否认食物、药物过敏史。家族史、个人史无特殊。
血常规：白细胞数9.46× 109/L，中性粒细胞绝对值8.57× 109/L，红细胞数3.96× 1012 L，血红蛋白118 g/L，血小板数266× 109/L；嗜酸粒细胞绝对值0.0× 109/L；嗜碱性粒细胞绝对值0.4× 109/L；凝血常规：正常范围；D- 二聚体：正常范围；肌钙蛋白：1.26 ng/mL；心肌酶：肌酸激酶890 U/L，肌酸激酶同工酶85 U/L。心脏彩超：节段性室壁运动异常；二尖瓣轻度反流；左室收缩及舒张功能减退(EF：42%)；主动脉回声增强；主动脉瓣弹性减退。心电图提示：窦性心律，完全性右束支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段上抬，心电图见图 1。
|
| 图 1 患者急诊18导联心电图 |
|
|
入院后考虑患者起病11 h，仍有胸痛，且心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段上抬，故有急诊介入治疗手术指征，遂与患者家属交代病情，签署知情同意书后安排急诊介入手术。急诊介入过程见图 2、图 3。
|
| 图 2 患者急诊造影检查图像 |
|
|
|
| 图 3 痉挛解除后图像 |
|
|
患者冠脉造影提示：①前降支中远端弥漫狭窄80%~90%，第一对角支：全程弥漫狭窄70%~80%，前降支及对角支远端TIMI血流2~3级；前降支逆向有侧支循环提供；②回旋支：近端狭窄85%，回旋支中段闭塞，钝缘支近端闭塞，TIMI血流0级；③右冠状动脉：中段以远闭塞，TIMI血流0级。考虑三支冠脉严脉痉挛。术中予去甲肾上腺素维持下予冠脉内注射硝酸甘油，硝普纳后患者冠脉痉挛解除，冠脉内注入尿激酶原20 mg抗栓，经处理后患者冠脉痉挛解除。
患者行急诊介入术后予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、地尔硫卓，硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯，尼可地尔，并进一步完善检查明确冠脉痉挛原因。
| 日期 | 脑钠肽(pg/mL) | 肌钙蛋白I (ng/mL) | 肌酸激酶(u/L) | 肌酸激酶同工酶(U/L) | 肌红蛋白(μg/L) |
| 2022-11-17 | 352.00 | > 30.00 | 2075.5 | 368.00 | 3246.00 |
| 2022-11-18 | 1100.00 | 20.70 | 2799.5 | 343.00 | 767.00 |
| 2022-11-19 | 915.00 | 13.20 | 1865.60 | 107.00 | 108.00 |
| 2022-11-20 | 739.00 | 7.65 | 605.00 | 45.00 | 45.00 |
| 2022-11-21 | 1010.00 | 5.49 | 269.70 | 32.00 | 37.00 |
| 2022-11-22 | 795.00 | 3.99 | 152.00 | 21.00 | 35.00 |
| 2022-11-24 | 350.00 | 1.50 | 78.72 | 13.78 | 35.40 |
| 2022-11-28 | 875.00 | 0.23 | 26.80 | 13.00 | 20.00 |
| 2022-12-03 | 707.00 | — | — | — | — |
住院期间查肝功能、肾功能、凝血常规、电解质均正常范围；血脂常规：总胆固醇4.5 mmol/L，甘油三酯1.8 mmol/L，低密度脂蛋白2.2 mmol/L，HDL 1.2 mmol/L；血管炎、抗核抗体谱正常范围；免疫全套：总IgE 1959 IU/ mL；复查心电图见图 4。
|
| 图 4 患者术后复查心电图 |
|
|
复查心脏彩超：左房(LA 35 mm)左室稍大(LV 52 mm)；左室下壁及后侧壁室壁稍变薄并运动减弱；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室收缩及束支功能减退(EF：39%)。
患者总IgE明显升高，而IgE与I型变态反应有关，过敏体质或超敏患者，血清中IgE明显高于健康者。结合患者冠脉造影检查，考虑患者血管痉挛可能由过敏反应导致。于是在原治疗方案基础上加用糖皮质激素(使用3 d) 及地氯雷他定，经调整治疗后患者心衰症状逐渐平稳，住院期间未在出现冠脉痉挛相关症状。
患者出院诊断为：冠心病、急性下壁心肌梗死(Ⅱ型)、Kounis综合征、心功能Ⅱ级(killip分级)
2 讨论目前认为Kounis发生机制可能为患者在接触特异性抗原后，激活机体内(尤其是心脏内)的以肥大细胞为主的多种炎症细胞，随后释放大量的炎症介质(组胺、白三烯等)，而这些炎症介质可触发冠脉痉挛、冠脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成，短暂的痉挛仅表现为心绞痛，痉挛持续不缓解者则发生AMI或心脏骤停[4-5]。目前国内外有文献报道过引起Kounis综合征过敏原诸多，如：青霉素、泛影葡胺、倍他米松、5- 氟尿嘧啶、罗库溴铵、安乃近、双氯芬酸钠、氯吡格雷、肝素、链激酶等药物；心脏起搏器、人工血管、人工心脏瓣膜、血管内支架、左室辅助装置等植入类医疗器械；蚊虫叮咬，乳胶、金属接触、动物舔咬、食物过敏等环境因素[6]。
对于Kounis综合征的治疗方案多数来源于个案报道，治疗要点主要两方面：①对于过敏症状的治疗；②对于急性冠脉综合征的治疗。2015年发布的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》简略的提出，过敏所致的冠脉痉挛治疗可使用糖皮质激素，同时在维持血压的同时使用硝酸甘油和CCB缓解CASS并预防再次发作[7]。文献报道指出，Ⅰ型Kounis综合征建议选首选抗组胺类、糖皮质激素及血管扩张剂；Ⅱ型Kounis综合征建议联合糖皮质激素和抗组胺以及对急性冠脉综合征治疗方案；Ⅲ型Kounis综合征建议在Ⅱ型Kounis综合征治疗方案的基础上应用肥大细胞稳定剂。对于Kounis综合征的治疗仍是困难重重，治疗过敏的药物可加重心脏病变，同时治疗心脏的药物也可加重过敏症状[8-10]。
本例患者虽无皮疹，休克、嗜酸性粒细胞升高等典型过敏表现，但患者查IgE明显升高，经积极抗过敏治疗后患者病情得到有效控制，故患者诊断考虑Kounis综合征。本例患者过敏原是什么？追问患者病史，患者家属诉患者入院5 d前因腰背痛曾前往当地乡村郎中购买中药服用，药物组成不详，服用中药后患者开始出现全身不适，直至出现胸痛入院。仍然首先考虑中药导致过敏，患者未提供详细中药处方，目前亦未有相关中药过敏致Kounis综合征文献报道，具体过敏原不能明确。此外，患者入院心电图仅为下壁心梗，完全性右束支阻滞，但冠脉造影提示严重三支冠脉狭窄，是否患者接触造影剂后过敏加重，即碘对比剂可能为加重患者冠脉痉挛的另一过敏因素。
本文有附录，请登录中华急诊网(www.cem.org.cn)浏览本文Html格式，查看造影动态图片
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
| [1] | Zavras GM, Papadaki PJ, Kokkinis CE, et al. Kounis syndrome secondary to allergic reaction following shellfish ingestion[J]. Int J Clin Pract, 2003, 57(7): 622-624. |
| [2] | Biteker M. Current understanding of Kounis syndrome[J]. Expert Rev Clin Immunol, 2010, 6(5): 777-788. DOI:10.1586/eci.10.47 |
| [3] | Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management[J]. Clin Chem Lab Med, 2016, 54(10): 1545-1559. DOI:10.1515/cclm-2016-0010 |
| [4] | Kounis NG, Koniari I, Velissaris D, et al. Kounis syndrome—not a single-organ arterial disorder but a multisystem and multidisciplinary disease[J]. Balkan Med J, 2019, 36(4): 212-221. DOI:10.4274/balkanmedj.galenos.2019.2019.5.62 |
| [5] | Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management[J]. Clin Chem Lab Med, 2016, 54(10): 1545-1559. DOI:10.1515/cclm-2016-0010 |
| [6] | 鲁端. 过敏性心肌缺血综合征的现代认识[J]. 心电与循环, 2013, 22(4) 253-256, 259. DOI:10.3969/j.issn.1002-1094.2013.04.001 |
| [7] | 向定成, 曾定尹, 霍勇. 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(4): 181-186. DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2015.04.001 |
| [8] | 张光明, 崔炜. Kounis综合征[J]. 临床心血管病杂志, 2017, 33(11): 1040-1044. DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2017.11.004 |
| [9] | Fassio F, Losappio L, Antolin-Amerigo D, et al. Kounis syndrome: a concise review with focus on management[J]. Eur J Intern Med, 2016, 30: 7-10. DOI:10.1016/j.ejim.2015.12.004 |
| [10] | 常书福, 钱菊英. Kounis综合征的研究现状[J]. 中国临床医学, 2016, 23(1): 108-109. |