2022, Vol. 31
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是一种很常见的严重的心血管疾病，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA），而AMI是心血管疾病中最常见的导致猝死的类型。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是最近新发现的在冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生发展过程中发挥着重要作用的危险因素之一[1]。既往诊断金标准是高胰岛素- 正常葡萄糖钳夹技术[2]，用来评估外周组织对胰岛素的敏感度，但该项技术操作复杂且成本高，临床难以实现[3]，TYG指数[Ln（甘油三酯×葡萄糖/2）] 因操作简单，无需额外测量其他指标，现被认为是评估IR的可靠指标[4-6]。SYNTAX评分是主要用于针对冠状动脉左主干病变和（或）三支病变，此评分是根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度[7]。
既往已有充分的临床证据表明TYG指数在冠状动脉钙化[8]，颈动脉粥样硬化等的发生发展过程中起着至关重要的作用[9-10]，本研究的主要目的是研究TYG指数与AMI冠脉病变严重程度的相关性。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性分析2020年1月至2021年1月于徐州医科大学附属医院就诊后拟诊为AMI患者320例。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审查批准（伦理批号：XYFY2021-KL6-01），所有研究对象均知情同意。
纳入标准：年龄在18~80岁之间；临床症状、心电图、心肌酶符合2019年急性冠脉综合征指南中AMI诊断和治疗标准、临床数据资料完整。排除标准：严重肝肾功能不全（转氨酶高于正常上限2倍，肾小球滤过率≤ 30 mL/ min）、血液系统疾病、严重感染性疾病、恶性肿瘤病史、血液系统疾病、自身免疫性疾病、瓣膜性疾病、不愿意参加本项研究者等。
排除了肝肾功能不全者8例、不愿意参加本项研究者9例、既往行过冠状动脉介入术和冠状动脉搭桥术者20例。符合纳入标准的共283例，男性226例，女性57例，年龄28~78岁，平均58岁。
1.2 一般资料及辅助检查收集患者人口统计学、临床及实验室检查资料。病史资料采集：查阅病历记录资料患者入院时的一般情况及生命体征，包括入院时血压、心率、性别、年龄、吸烟饮酒史、既往疾病史及在患者入院后抽取肘静脉血3~5 mL用于检测血糖、甘油三酯、血脂三项、糖化血红蛋白等实验室检查指标，所有血清学指标均由徐州医科大学附属医院检验科室通过全自动血细胞和生化分析仪获得。
1.3 研究分组SYNTAX评分的得分按照冠状动脉造影结果由计算机程序得出：低分病变组为0~22分，高分病变组为≥ 23分。冠状动脉病变支数分组：根据冠状动脉造影结果分为单支病变组、双支病变组和多支病变组。
1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料用频数(n) 表示，组内及组间的整体差异性采用χ2检验。所有计量资料先采用Kolmogorov-Smirnov法、P-P图及直方图进行正态性检验明确分布类型。计量资料服从正态分布以均数标准差（x±s）表示，两样本的整体差异性采用t检验；计量资料不符合正态分布采用非参数检验Mann-Whitney U检验（两样本）和Kruskal-Wallis检验（多样本），TYG指数、HBA1c与冠状动脉病变程度的相关性分析采用皮尔逊等级相关性进行分析。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）分析寻找预测AMI合并SYNTAX高分病变和AMI合并冠脉多支病变的最佳截断值及相应的敏感度、特异度。
2 结果 2.1 SYNTAX低分组与高分组比较按照SYNTAX得分高低分组，低分组与高分组两组一般资料及实验室指标水平比较见表 1，低分组和高分组TYG指数散点柱状图见图 1。
| 项目 | 低分组（n=242） | 高分组（n=41） | P值 |
| 年龄（岁，x±s） | 57.21±11.35 | 61.32±9.93 | 0.030 |
| 男性（例) | 194 | 32 | 0.755 |
| 吸烟史（例，x±s） | 120（49.6） | 21（51.2） | 0.847 |
| 饮酒史（例，x±s） | 43（17.8） | 9（21.9） | 0.523 |
| 高血压（例，x±s） | 77（34.7） | 26（57.8） | < 0.001 |
| 糖尿病（例，x±s） | 22（8.8） | 11（24.4） | 0.003 |
| FBG[M（Q1, Q3）] | 5.76（5.11，6.47） | 6.56（6.14，8.42） | < 0.001 |
| TG（mmol/L，x±s) | 1.41±0.55 | 1.91±0.66 | < 0.001 |
| TC（mmol/L，x±s) | 4.11±0.47 | 4.31±0.37 | 0.010 |
| HDL（mmol/L，x±s) | 1.08±0.10 | 0.95±0.16 | < 0.001 |
| LDL（mmol/L，x±s) | 2.95±0.66 | 3.15±0.46 | 0.021 |
| TYG（x±s) | 1.32±0.44 | 1.84±0.36 | < 0.001 |
| HBA1c(%，x±s) | 5.96±0.40 | 6.79±0.40 | < 0.001 |
| 注：FBG为空腹血糖；TC为总胆固醇；TG为甘油三酯；HDL为高密度脂蛋白；LDL为低密度脂蛋白；HBA1c为糖化血红蛋白；TYG为甘油三酯葡萄糖指数 | |||
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| 图 1 SYNTAX低分病变组与SYNTAX高分病变组TYG指数分布散点柱状图 |
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按照冠脉病变支数分组，不同冠脉病变支数各组一般资料及实验室指标水平比较见表 2，不同病变支数各组TYG指数分布散点柱状图见图 2。
| 变量 | 冠脉病变支数 | P值 | ||
| 单支病变组 （n=115） |
双支病变组 （n=97） |
多支病变组 （n=71） |
||
| 年龄（岁，x±s) | 54.34±11.22 | 58.26±10.82a | 62.79±9.86ab | < 0.001 |
| 男性（例) | 102 | 74a | 50a | 0.006 |
| 吸烟史（n, %） | 68（59.1) | 46（47.4) | 27（38.0)a | 0.017 |
| 饮酒史（n, %） | 23（20.0) | 20（20.6) | 9（12.7) | 0.356 |
| 高血压（n, %） | 38（33.0) | 36（37.1) | 29（40.8) | 0.095 |
| 糖尿病（n, %） | 5（4.3) | 12（12.4)a | 16（22.5)ab | < 0.001 |
| FBG(mmol/L，x±s) | 5.70±0.94 | 5.98±1.23 | 6.63±1.27ab | < 0.001 |
| TG（mmol/L，x±s) | 1.40±0.57 | 1.50±0.58 | 1.59±0.64 | 0.090 |
| TC（mmol/L，x±s) | 3.88±0.28 | 4.25±0.48a | 4.39±0.47a | < 0.001 |
| HDL（mmol/L，x±s) | 1.08±0.99 | 1.05±0.13 | 1.04±0.15a | < 0.001 |
| LDL（mmol/L，x±s) | 2.81±0.69 | 2.83±0.57 | 3.44±0.37ab | < 0.001 |
| TYG（x±s) | 1.28±0.46 | 1.40±0.44 | 1.57±0.46ab | < 0.001 |
| HBA1c(%，x±s) | 6.15±0.38 | 5.73±0.30a | 6.43±0.79ab | < 0.001 |
| 注：FBG为空腹血糖; TC为总胆固醇; TG为甘油三酯; LDL为低密度脂蛋白; HBA1c为糖化血红蛋白; TYG为甘油三酯葡萄糖指数; 与单支病变组比较，aP < 0.05; 与双支病变组比较，bP < 0.05 | ||||
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| 图 2 冠脉病变支数分组TYG指数分布散点柱状图 |
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研究以冠脉病变SYNTAX评分、冠脉病变支数与TYG指数及HBA1c两个指标进行皮尔逊等级双变量相关性分析发现，HBA1c和TYG指数与冠脉病变Syntax评分均呈正相关，（r=0.354，P < 0.001；r=0.392，P < 0.001），HBA1c和TYG指数与冠脉病变支数呈均正相关（r=0.214，P < 0.001、r=0.220，P < 0.001），见表 3、表 4。
通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线，寻找TYG预测冠脉病变SYNTAX评分高分值（≥ 23分）的最佳截断值及相应的敏感度、特异度，曲线下面积越大则准确性越高。统计分析发现：TYG预测冠脉病变SYNTAX评分高分值的曲线下面积为0.812（95%CI: 0.752~0.873，P < 0.001）。当TYG=1.63为诊断冠脉病变SYNTAX评分高分值的最佳截断值，其相应的敏感度及特异度分别为74.4% 和75.6%。而TYG指数与HBA1c联合检测所得到的曲线下面积为0.875（95%CI: 0.827~0.922，P < 0.001），其相应的敏感度及特异度分别为87.8% 和72.3%，对诊断AMI病变严重程度具有较高诊断效能。见表 5和图 3。
| 变量 | 曲线下面积 | SE | 95%CI | P值 |
| TYG | 0.812 | 0.031 | 0.752~0.873 | < 0.001 |
| HBA1c | 0.780 | 0.047 | 0.661~0.845 | < 0.001 |
| TYG+HBA1c | 0.875 | 0.024 | 0.827~0.922 | < 0.001 |
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| 图 3 TYG、HBA1c及指标联合的ROC曲线 |
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本研究探讨了AMI患者TYG指数与冠脉病变严重程度的关系。AMI是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死[11-12]，临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有心肌酶活性增高及动态心电图变化，可伴发心律失常、休克或心力衰竭等危及生命的并发症。近年来由于人民生活水平的提高，AMI的发病率持续升高，且病情趋向于合并复杂病变发展。目前临床上公认的AMI冠脉病变的危险因素包括年龄、性别等不可改变的危险因素及血脂异常、糖尿病（diabetes mellitus, DM）、代谢综合征等可改变的因素。降低这些可改变因素的占比率对降低AMI合并复杂病变的发病率具有重大意义。本研究主要集中于DM整个过程中的胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）对AMI冠状动脉病变严重程度的影响[13]，IR抵抗通过多种作用机制促进冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生，但针对IR与AMI病变严重程度研究较少，IR的出现先于DM和心血管疾病，贯穿整个疾病的发展过程，代谢的异常会促进AMI的发生与发展[14]，IR被定义为胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率降低。IR通过多种机制诱导心血管疾病进展，加重冠脉病变严重程度[8]：（1）诱导糖代谢失衡，导致慢性高血糖，进而引发氧化应激和炎症反应。因此，在DM中，心血管疾病风险因素的变化总是发生在IR的情况下。高血糖会增加总甘油酯水平和血压，降低HDL水平，并增加血栓形成和脂质沉积的风险。（2）改变全身脂质代谢，包括TG水平升高、HDL-C水平降低、小密度低密度脂蛋白升高和餐后血脂过高；IR导致HDL易于分解，保护性因素减少，而富含apoB的低密度脂蛋白胆固醇增加，沉积在血管壁，IR程度越严重，血脂谱改变越明显，脂质沉积越多，病变程度也越严重（3）通过减少内皮细胞产生的一氧化氮和增加促凝因子的释放而导致内皮功能舒张与收缩功能障碍，炎症活动加剧，斑块不稳定性进一步增加。既往有研究指出IR可能是不良心血管事件的发生和不良结局的危险因素[14]。由于IR评估的金标准试验（高胰岛素正血糖钳夹和HOMA-IR）耗时且昂贵，无法大规模用于临床实践[3, 15]。因此，研究人员转向TYG指数，发现它是一种可重复、可靠和有效的IR替代标记物[5]。与高胰岛素正常血糖钳夹和HOMA-IR相比，TYG指数是一种简单、经济有效的IR替代标志物[4]。Vasques等[16]证明，TYG指数与IR相关的代谢和动脉粥样硬化血清标志物有关，与高血糖钳夹呈中度一致。此外，与HOMA-IR相比，TYG指数的相关性更好。先前的研究也有力地证明，TYG指数与糖尿病和血管疾病的风险增加密切相关。也有研究表明，随着TYG指数的增加，发生2型糖尿病的累积风险增加[17-18]，心血管风险也随之增加。TYG指数水平与缺血性中风的发病率呈正相关[19]。高TYG指数水平与冠状动脉钙化[9]、动脉僵硬、颈动脉粥样硬化、冠状动脉狭窄和肾微血管损伤的高风险显著相关。Sánchez-Íñigo等[20]提出，TYG指数可用于早期识别健康个体的高风险心血管事件。本研究采用SYNYTAX评分来评估冠状动脉病变严重程度，SYNYTAX评分是根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖等特点定量评价冠状动脉病变的复杂程度，根据积分的高低为手术方式选择提供初步判断，同时结合患者TYG指数水平，进一步了解AMI患者IR水平与冠脉病变严重程度的关系。
本研究结果显示，AMI患者SYNTAX高分病变组女性患者比较少，目前可能与以下几个方面有关：（1）女性患者症状表现不典型，常表现为恶心呕吐乏力气短等[21-22]，多误以为胃肠道疾病，未及时就诊，以致症状加重时再就诊，病情严重程度已经危及生命。（2）男性患者与女性患者生活方式的不同导致男性发病的危险因素较多有关，男性患者多有高脂高糖饮食，吸烟饮酒等个人习惯[22-23]。（3）女性患者在绝经前因体内雌激素的作用，对心血管具有一定的保护作用，随着年龄增大，雌激素分泌水平下降，心血管患病率也随之增高[22, 24]。本研究结果显示SYNTAX低分病变组与高分病变组在总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等方面，差异有统计学意义（P < 0.05），这与既往的研究结果一致[25]。另外，高分病变组患者中合并高血压、糖尿病的患者较多，这可能与本研究样本量少有关，后续将继续扩大样本量进行验证。
HBA1c是一种生物标志物，在DM的临床诊断和随访中，反映了近2~3个月的血糖控制情况。不管是对DM和非DM的患者来说，HBA1c的升高都是促进冠状动脉粥样硬化的发生发展的一个重要风险因素；然而，HBA1c水平升高的作用因素并不是单一的，通常还与伴随着多种其他致动脉粥样硬化风险因素协同作用促进斑块的发生和进展。一些观察性研究表明，心血管疾病的发生和心血管疾病的死亡风险增加与较高的HBA1c相关。通过精准的血糖控制，1% 的HBA1c降低与主要心血管风险降低相关，越来越多的证据表明，无论DM的临床症状轻重，HBA1c水平都是心血管事件发生发展的主要危险因素。
本研究结果显示SYNTAX高分病变组的TYG指数和HBA1c明显高于低分病变组，多支病变组TYG指数和HBA1c高于双支病变组和单支病变组，这提示TYG指数和HBA1c与AMI冠状动脉病变严重程度相关，即TYG指数越高、HBA1c越高，冠状动脉病变程度越重，所以非常有必要按照AMI的冠脉病变严重程度来对患者分组诊疗。本文通过ROC受试者工作者曲线分析TYG指数对于判断AMI合并冠脉SYNTXA高分病变的曲线下面积为0.812，而当与HBA1c联合检测时所得到的曲线下面积增大，为0.875，且敏感度较前提高，说明两者联合检测对冠脉SYNTAX高分病变程度诊断效能更高。
综上所述，通过对TYG指数和HBA1c水平进行监测，可一定程度上明确AMI患者的病情，为AMI的预防、治疗提供有效依据，值得临床推广应用。但样本量较小，仍需要开展大样本量、多中心的临床研究来进一步证实。除此之外，因为本研究并没有对TYG指数对AMI的心血管结局事件进行随访，下一步拟针对TYG指数对AMI的心血管结局是否有影响进行研究。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 樊华秀：研究设计，数据收集，论文撰写；胡书群、燕宪亮：指导，论文修改
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