中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (6): 828-830   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.06.024
脱细胞真皮基质联合负压治疗修复深度皮肤缺损的临床疗效观察
王新刚 , 张惟 , 余朝恒 , 吴鹏程 , 韩春茂 , 邵华伟     
浙江大学医学院附属第二医院烧伤科,杭州 310009

由烧伤、创伤、机械性损伤及其他急慢性因素等导致的皮肤缺损创面十分常见[1]。真皮替代物的出现,为临床上深度皮肤缺损创面实现高质量的修复提供了一种相对理想的手段,目前已经有多种类型的真皮替代物用于临床。其中异体脱细胞真皮支架因其天然来源,常被认为是与人体皮肤在成分和结构上最为接近的产品,临床上常采用一步法或两步法移植真皮替代物用于皮肤缺损创面的修复[2]。近年来,创面负压治疗技术(negative pressure wound therapy,NPWT)的出现,为临床上各类伤口的有效管理提供了一种新的方法[3]。有研究认为,NPWT联合真皮替代物用于创面,可以提高后者的血管化水平进而提高植皮成活效率[4]。笔者团队采用异体脱细胞真皮支架联合NPWT,以一步法或两步法移植用于深度皮肤缺损的治疗,取得了一定的临床效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

本临床回顾性研究经浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会批准(伦理审批号:2021-0456)。

1.1 一般资料

2018年1月至2019年10月,本科室共收治不同类型的深度皮肤缺损创面行桀亚异体脱细胞真皮支架联合NPWT治疗的患者共计22例,其中男性13例,女性9例,年龄19~68岁,(53±15)岁。其中14例接受两步法移植,8例为一步法移植。真皮支架移植部位以四肢为主,包括足背及足踝13例,小腿部5例,手部3例,大腿及髋部2例,前臂1例。

1.2 治疗方法

异体脱细胞真皮基质由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供。创面在脱细胞真皮支架移植前,行标准的创面床准备,即去除坏死组织及不良组织,对外露的肌腱、骨质、血管及神经等组织酌情予以保留。对一次手术难以彻底清创的创面,可再次手术。待创面床准备妥当时,采用一步法或两步法移植联合NPWT修复创面。

对于创面基底组织血供良好,肉芽组织丰富或合并少量肌腱或骨质外露的创面,通常可采用一步法移植。具体步骤为,将网状脱细胞真皮支架用生理盐水漂洗3次,根据基底情况可适当将网孔开大后,保持网孔张大状态平铺于创面基底,然后取刃厚皮或超薄刃厚皮打孔后移植于真皮支架上方,覆盖凡士林纱布后,外用武汉维斯第负压材料覆盖,薄膜封闭接负压;负压值在-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),采用持续吸引模式。负压治疗5~7 d后移除,改为普通换药,直至创面完全愈合。

而对于基底肉芽组织生长一般,或合并明显肌腱或骨质外露创面,为确保移植物成活,常采用两部法。具体步骤为网状真皮支架漂洗后保持网孔成张开状态,平铺于创面,覆盖凡士林纱布后,外用武汉维斯第负压材料覆盖,负压值及吸引模式同一步法。一般5~7 d更换负压1次,根据真皮支架贴合情况及网孔内新生组织情况,酌情实施第2次手术,取刃厚皮打孔后移植于创面,继续负压治疗,7 d后移除负压,改为普通换药,直至创面愈合。

1.3 观察指标

记录并对比一步法移植组和二步法移植组患者接受脱细胞真皮支架联合NPWT治疗前创面情况,比较两组患者住院时间,二步法患者从真皮支架移植到第2次手术移植刃厚皮等待的时间,及两组刃厚皮植皮成活情况。对治疗过程中发生的创面不良事件进行记录并分析原因。

2 结果

就患者接受脱细胞真皮支架联合NPWT治疗前创面情况而言,一步法移植组的患者创面仅1例(12.5%)合并少量肌腱组织外露,有4例(50%)合并少量骨质外露。而二步法移植组有13例(92.9%)合并不同程度的肌腱外露,8例(57.1%)同时合并肌腱和骨质外露。

就住院时间而言,一步法患者住院时间为(36±17)d,二步法患者为(40±8)d,二步法患者从真皮支架移植到第2次手术移植刃厚皮等待的时间为7~17 d,为(12±3)d。

从创面愈合情况而言,绝大部分植皮成活良好,创面得到了较高质量的修复。一步法移植组有1例小腿皮肤溃疡患者发生局部刃厚皮部分坏死,扩创后再次刃厚皮移植修复。二步法移植组有1例热压伤患者腕管部分发生脱细胞真皮基质难以贴附,予以修除部分真皮支架,刃厚皮植皮修复。

2.1 典型病例1

患者男性,58岁,因“机动车碾压致右足皮肤发黑坏死12 d”由急诊科转入本科。患者无基础性疾病史。查体见患者右足肿胀明显,足前内侧皮肤及足底部分皮肤发黑坏死(图 1A),足趾血运尚可,皮温略高。伤后15 d,第一次手术探查发现,右足背及足底皮肤脱套伤,皮下大量坏死组织及陈旧性血凝块,第1~3足趾背伸肌腱部分外露(图 1B),仔细清除坏死组织及不良组织,行负压引流术治疗。伤后19 d再次手术探查,见创面基底肉芽生长尚可,坏死组织少(图 1C),遂行脱细胞真皮支架移植术,继续负压治疗。伤后23 d更换一次负压。伤后29 d,即真皮支架植入后第10天,见真皮支架与伤口基底贴附良好,真皮基质网孔内可见新鲜肉芽组织充填(图 1D),遂从头皮取刃厚皮片打孔后移植覆盖创面,外用负压材料覆盖,一周后打开负压装置,刃厚皮成活良好。两月后门诊复查,见右足创面愈合良好,平整,瘢痕增生不明显(图 1E)。

A:伤后15 d的创面外观。B:为扩创去除坏死组织后的创面外观。C: 负压治疗后的创面外观。D:真皮支架联合负压治疗10 d后的创面外观。D:二次植皮术后2个月的局部外观 图 1 右足皮肤撕脱伤后皮肤发黑坏死行二步法移植的病例
2.2 典型病例2

患者中年女性,因“左上肢卷入热机器致局部破溃流血4 d”由当地医院转入本院。入院后第4天,行左上肢切痂手术,切痂范围包括左手掌侧、腕部前侧及部分前臂组织,深达深筋膜层(图 2A),创面行负压治疗。入院第11天,大部分创面基底肉芽尚可(图 2B),腕管部少量腱性组织外露,仔细清除可疑坏死组织后,外用脱细胞真皮基质拉网覆盖(图 2C)。负压治疗2周后,检视创面见绝大部分脱细胞真皮基质贴附良好,网眼内肉芽组织丰富。手腕处部分真皮基质肉芽组织生长不佳,与下方组织分离(图 2D),予以清除该部分脱细胞真皮支架及下方腱性组织。自患者同侧大腿取刃厚皮打孔后移植覆盖创面。术后3周随访,愈合区皮肤较为平整(图 2E)。待进一步功能康复和随访。

A:切痂术后创面外观;B:负压治疗1周后的创面外观;C:脱细胞真皮基质移植术后即刻的外观;D:脱细胞真皮基质联合负压治疗两周后的创面外观。E: 为二次植皮术后3周的创面愈合情况 图 2 左手左前臂热压伤行二步法移植的病例
3.3 典型病例3

患者男性,51岁,因“铲车伤及左足致足底皮肤发黑坏死16 d”由本院骨科转烧伤科治疗。查体见患者足底中部偏外侧片状皮肤逆行撕脱后发黑坏死,与周围正常皮肤界限基本清晰。伤后第21天和26天分别行局部扩创手术,去除坏死组织,创面负压治疗。伤后30 d,创面基底肉芽组织丰富,无明显坏死组织(图 3A),遂行脱细胞真皮支架复合头皮刃厚皮一步法移植,覆盖创面(图 3BC)。术后第9天植皮基本成活,术后1个月随访,植皮处创面较为平整,瘢痕增生不明显。(图 3D)。

A:脱细胞真皮移植前创面情况;B:脱细胞真皮基质覆盖创面;C:为脱细胞真皮基质与刃厚皮联合移植;D:术后1个月随访的局部情况 图 3 外伤致足底皮肤缺损一步法移植病例
2.3 典型病例4

患者,男性,47岁,因“车祸伤致双下肢多处骨折”收住本院骨科。因左小腿开放性骨折,大段胫骨外露合并骨髓炎于伤后40 d转本科行扩创手术,除去部分死骨,空腔处以万古霉素/骨水泥填充(图 4A)。伤后46 d,以小腿外侧筋膜皮瓣转移覆盖骨缺损部位(图 4B),伤后54 d,剩余创面基底肉芽生长尚可(图 4C),行大孔脱细胞真皮基质联合网状刃厚皮移植覆盖创面(图 4D),行负压治疗。伤后60 d,创面植皮成活良好(图 4E)。

A:骨水泥填充骨质缺损后的创面情况;B:局部腓肠肌瓣转移后的创面情况。C:脱细胞真皮移植前创面情况;D:脱细胞真皮基质与刃厚皮联合移植;E:术后60 d创面植皮成活情况 图 4 左下肢开放性骨折致皮肤和骨质缺损的病例
3 讨论

真皮替代物是真皮再生的模板,可有效诱导组织、细胞及血管的长入,实现较高质量的真皮组织形成甚至再生,目前在临床上已经具有较为广泛的应用[5]。脱细胞真皮基质因直接来源于皮肤真皮组织,在结构和成分上与正常皮肤最为接近,但因为其结构比较致密,短时间内难以有效诱导足够量的组织和血管长入,因此在临床上使用脱细胞真皮基质作为真皮支架移植时,常常控制脱细胞真皮基质厚度或进行打孔处理。市售的桀亚脱细胞真皮即是打孔处理的一款产品,在临床使用多年,取得了较好的临床使用效果。笔者单位在临床上使用桀亚真皮时,常根据创面基底情况选择一步法或两步法移植,配合NPWT治疗可以实现更好的创面床准备和创面管理。目前观点认为,真皮替代物和NPWT联合使用有利于提高前者的修复效果[6-7]

在本次收集的病例中,真皮支架修复的创面以四肢为主,尤其是足踝部多见。其中14例患者创面情况相对复杂,合并不同程度的肌腱和(或)骨质外露,接受了两步法移植;而8例患者因创面基底相对较好,采用一步法移植。因纳入的患者多为多发伤或复合伤患者,故两组患者在住院时间上的差异不大,但接受两步法的患者从真皮支架移植到第2次手术移植刃厚皮等待的时间为7~17 d,需要接受更多的手术次数,付出更多的时间成本。二步法移植的时间间隔通常为2~3周,在本组病例中,NPWT的使用可以一定程度上缩短二步法的植皮间隔,缩短一定的住院时间。从刃厚皮植皮成活率上看,两组各有1例出现局部移植皮肤坏死,仔细分析原因,还是与创面基底的准备不够充分有关,但整体的植皮成活效果还是可以接受的。

笔者在使用脱细胞真皮支架联合负压治疗中有几点体会。第一,无论是一步法还是二步法,良好的创面基底准备,尤其是清创是脱细胞真皮支架移植成功的关键之一。第二,无论是一步法还是二步法,脱细胞真皮支架与创面基底良好贴合,并保持网孔呈张开状态,利于组织长入网孔及移植的刃厚皮通过网孔传递获取养分。第三,一步法移植宜选用超薄刃厚皮,二步法移植可选择一般刃厚皮超薄刃厚皮。第四,NPWT可用于创面基底的准备,在用于脱细胞真皮支架移植的创面或刃厚皮移植的创面时,需要事先用凡士林油纱保护,压力值不宜过大,以达到引流目的为佳。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王新刚张惟余朝恒:病例收集、论文撰写;吴鹏程:数据收集、整理及分析;韩春茂邵华伟:研究设计、病例收集

参考文献
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