中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (6): 822-827   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.06.023
重症急性胰腺炎患者胰周引流时机对预后的影响:一项双中心临床回顾性研究
何宇敏1 , 王晓萍1 , 邵菲2 , 唐子人2 , 赵燊3     
1. 福建省立医院急诊科,福建医科大学省立临床医学院, 福州 350001;
2. 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科,北京 100700;
3. 首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科,北京 100050
摘要: 目的 评价胰周引流时机对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者生存结局的影响。方法 回顾性研究纳入2015年1月至2019年12月收治的2家三甲医院的271例SAP患者。记录APACHE Ⅱ评分,SOFA评分,CT分级,胰周引流情况和患者的生存结局。患者分为早期和非早期胰周引流组(EPCD和non-EPCD)。使用Cox比例风险模型对数据进行倾向评分匹配(propensity score matching,PSM)和分层分析。结果 PSM后,EPCD组与non-EPCD组30 d和90 d死亡风险差异有统计学意义,分别为0.134[95% CI:0.029~0.576(P=0.007)]和0.166[95% CI:0.044~0.631(P=0.008)]。分层分析提示,当SOFA评分为≥4或APACHE Ⅱ评分为≥8时,EPCD组和non-EPCD组的30 d和90 d死亡风险差异有统计学意义。结论 SOFA评分≥4分或APACHE Ⅱ评分≥8分的急性重症胰腺炎患者,早期胰周引流可降低死亡风险,CT分级对急性重症胰腺炎患者胰周引流时机的决策帮助不大。
关键词: 急性重症胰腺炎    胰周引流    SOFA评分    APACHEII评分    倾向性评分匹配    生存分析    
Effect of the timing of peripancreatic fluid drainage on prognosis in patients with severe acute pancreatitis: a two-center clinical retrospective study
He Yumin1 , Wang Xiaoping1 , Shao Fei2 , Tang Ziren2 , Zhao Shen3     
1. Department of Emergency, Fujian Provincial Hospital, Fujian Provincial Clinical Medical College, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China;
2. Department of Emergency, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100700, China;
3. Department of Intensive Care Medicine, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China
Abstract: Objective To evaluate the effect of the timing of peripancreatic drainage on the survival outcome of patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods This retrospective study included 271 patients with SAP admitted to two tertiary hospitals from January 2015 to December 2019. The Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ score (APACHEⅡ), Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA), computed tomography (CT) grade, peripancreatic drainage situations, and survival outcome of patients were recorded. Patients were divided into the early and non-early peripancreatic catheter drainage groups (EPCD and non-EPCD). The data were analyzed using the Cox proportional hazard model for propensity score matching (PSM) and stratification. Results After PSM, the 30-day and 90-day risk of death between the EPCD and non-EPCD groups were significantly different (0.134, 95% CI: 0.029-0.576, P=0.007; 0.166, 95% CI: 0.044-0.631, P=0.008, respectively). Furthermore, stratified analysis revealed significant differences in 30-day and 90-day risk of death between the EPCD and non-EPCD groups when the SOFA score was≥4 or the APACHEⅡ score was ≥8. Conclusions For patients with SAP with SOFA score ≥4 or APACHEⅡ score≥8, early peripancreatic drainage can reduce the risk of death, but CT grading is not helpful for the decision-making of drainage timing in patients with SAP.
Key words: Severe acute pancreatitis    Peripancreatic drainage    SOFA score    APACHE Ⅱscore    Propensity score matching    Survival analysis    

急性胰腺炎是一种可以发展为全身炎症反应或脓毒症的炎症性疾病[1],发达国家的年发病率为0.034%[2]。大约20%的患者发展为中重度或重症急性胰腺炎(moderately severe or severe acute pancreatitis,MSAP or SAP),伴有或不伴有胰腺或胰周组织坏死或器官衰竭[1, 3]。急性胰腺炎分类提示疾病的2个演变阶段对应2个死亡高峰:(1)早期(7~14 d)全身炎症反应和器官衰竭;(2)晚期持续存在全身炎症、局部并发症或细菌移位[4-5]。晚期仅发生在SAP患者中。胰腺炎相关腹水可能含有胰蛋白酶原和胰蛋白酶等有害物质,可诱发炎症和器官衰竭[6]。由于手术的高风险及并发症[7],开放性坏死组织清创术已逐渐被微创、循序渐进的干预措施所取代[8]。感染坏死性胰腺炎并发临床病情恶化,是进行胰周引流的指征,多项研究表明,胰周引流可以提高SAP治疗的成功率[9-13]。然而,这些大多不是随机对照研究,且在临床实践中,通常没有足够的证据表明胰腺感染和坏死。近一半因持续性器官衰竭而接受手术但无感染性坏死证据的患者,在手术标本中的细菌培养呈阳性[14]。另一方面,早期或过度的有创干预可能对引流无效,却增加创伤和感染的风险[6]。因此,引流时机成为SAP治疗中的关键问题。

APACHEⅡ评分[15]、SOFA评分[16]和CT分级[17]在评估胰腺炎预后方面的价值在既往研究中已经得到肯定。因此,本研究旨在通过APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和CT分级,评估早期胰周引流对不同严重程度SAP患者生存结果的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2015年1月至2019年12月福建省立医院、北京朝阳医院住院的所有SAP患者作为研究对象。SAP的标准参照2012年急性胰腺炎分类的国际共识[5]。排除年龄 < 18岁、孕妇、肿瘤、因解剖异常需要手术、接受早期手术干预、入院后72 h内自动出院或死亡、在其他医院治疗超过2周的患者。所有患者接受了常规的抑酸、抑制胰腺分泌、抗休克、早期肠内营养支持、必要时抗菌治疗。对于胆源性胰腺炎患者,在需要时行内镜逆行胰胆管造影或胆道引流。当CT增强平扫提示胰周坏死,或临床考虑有胰腺感染坏死的患者(连续2 d,体温 > 38℃或C反应蛋白或白细胞计数或降钙素原升高),有胰周引流指征。该研究由各机构的机构伦理审查委员会(2019-05-005和Pro 01121)批准。

1.2 研究方法

通过书面调查收集数据,记录:性别、年龄、病因、胰腺炎发病后72 h内的CT分级、最高APACHE Ⅱ评分、入院前或入院后48 h内的SOFA评分、胰周导管引流(peripancreatic catheter drainage,PCD)的时间,是否进行血液灌流(perfusion,PF)或持续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),随访90 d。根据PCD时间将患者分为早期胰周导管引流组(EPCD)或非早期胰周导管引流组(non-EPCD)。EPCD组为在胰腺炎发病后2周内进行PCD的患者,而non-EPCD组为胰腺炎发病2周后行PCD或未进行PCD的患者。根据腹水的严重程度,分为CTBCD组(小于或等于1个范围的积液)和CTE组。

1.3 统计学方法

使用SPSS版本20.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)或中位数(四分位数)[M(Q1, Q3)]表示,而分类变量用病例数(%)表示。方差分析用于比较正态分布数据,χ2检验用于比较分类数据。使用Cox回归分析存活率。用受试者工作特性(ROC)曲线下面积评估预测值,以最大Youden指数的切点为临界点。以P<0.05为差异具有统计学意义。使用R软件(4.0.2)进行倾向评分模型统计分析。使用最邻近倾向评分匹配(propensity score matching,PSM),1:1匹配,卡钳值为0.04。用协变量间的标准均值误差(standardized mean difference,SMD)评价组间平衡,SMD<0.1提示组间基线平衡。

2 结果 2.1 基线特征

在纳入研究的271例患者中,EPCD组70名,其中9名在治疗过程中死亡,non-EPCD组200名,20名在治疗过程中死亡。胆源性胰腺炎100例(36.9%),高脂性胰腺炎81例(29.9%),酒精所致胰腺炎26例(9.6%),其他病因64例(23.6%)。不同病因所致的胰腺炎病死率(χ2=0.371,P=0.946)、APACHE Ⅱ评分(F=7.390,P=0.826)、SOFA评分(F=2.116,P=0.099)和CT分级(χ2=4.283,P=0.892)差无统计学意义。多变量Cox回归分析显示,SOFA评分[1.198, 95%CI: 1.100~1.305(P<0.001)]、APACHE Ⅱ评分[1.081, 95%CI: 1.043~1.120(P < 0.001)]和CT分级E[3.578, 95%CI: 1.321~9.760(P=0.013)]是SAP患者死亡的独立危险因素。

2.2 PCD时机对生存结果影响的倾向评分匹配分析

在EPCD组和non-EPCD组之间进行倾向评分匹配。组间性别、年龄、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、CT分级、是否血灌或CRRT的SMD均小于0.1。两组PSM前后协变量和SMD的比较见表 1

表 1 两组PSM前后的协变量和SMD Table 1 Covariates and SMD between the EPCD and non-EPCD groups before and after PSM
指标 PSM前 PSM后
协变量 EPCD Non-EPCD SMD Non-EPCD EPCD SMD
参与者数量 70 201 55 55
女性(%) 23(32.9) 49(24.4) 0.188 13(23.6) 15(27.3) 0.084
年龄 44.73±15.8 48.08±17.89 0.199 46.42±17.33 45.58±16.40 0.050
APACHE Ⅱ 6.07±3.99 4.68±5.21 0.299 5.15±5.25 5.62±3.51 0.091
SOFA 2.46±2.68 1.86±2.29 0.241 2.22±2.07 2.42±2.56 0.086
CT (E%) 46(65.7) 85(42.3) 0.484 30(54.5) 31(56.4) 0.037
PF (%) 18(25.7) 20(10.0) 0.421 11(20) 9(16.4) 0.093
CRRT (%) 18(25.7) 35(17.4) 0.203 14(25.5) 12(21.8) 0.087
注:连续变量用x±s表示,分类变量用n(%)表示

图 1对PSM前后的数据进行Cox回归分析。PSM后,EPCD组和non-EPCD组的30 d和90 d病死率差异有统计学意义。表 2为两组死亡风险的比较。

柱中的数字代表病死率(%),p值通过多变量Cox回归分析计算 图 1 EPCD和non-EPCD组病死率比较 Fig 1 Comparison of mortality between the EPCD and non-EPCD groups

表 2 PSM前后两组死亡风险的比较 Table 2 Comparison of risk of death between the EPCD and non-EPCD groups before and after PSM
组别 90 d内死亡病例数 30 d内死亡风险 90 d内死亡风险
EPCD Non-EPCD P HR (95% CI) P HR (95% CI)
PSM前 9(12.9) 20(10.0) 0.318 0.602(0.223, 1.629) 0.789 0.889(0.374, 2.110)
PSM后 4(7.3) 12(21.8) 0.007 0.134(0.029, 0.576) 0.008 0.166(0.044, 0.631)
2.3 PCD时机对生存结果影响的分层分析 3.3.1 SOFA评分、APACHE Ⅱ评分和CT分级对生存结果的影响

SOFA评分和生存结果的ROC曲线如图 2所示。曲线下面积为(0.713±0.062),P=0.000,最大Youden指数为3.5,敏感度为65.2%,特异度为87.0%。根据Youden指数的最大值、腹水的范围和已知的危险因素,分别将SOFA评分4、CT分级E和APACHE Ⅱ评分8作为分界点进行分层分析。多变量Cox回归分析显示SOFA评分≥4 [3.23, 95%CI:1.26~8.30(P=0.014)],APACHEⅡ评分≥8[2.79, 95%CI: 1.13~6.85(P=0.025)]和CT分级E [4.09, 95%CI: 1.48~11.28(P=0.006)]是SAP患者死亡的独立危险因素。

图 2 SOFA评分和生存结局的ROC曲线 Fig 2 ROC curve for SOFA score and survival outcome
3.3.2 PSM前后PCD时机对生存结果影响的分层分析

在PSM之前,在不同分层条件下进行多变量Cox回归分析。当SOFA评分 < 4或APACHE Ⅱ评分 < 8时,EPCD组和non-PCD组之间的生存结果差异无统计学意义。然而,当SOFA评分为≥4或APACHE Ⅱ评分为≥8时,两组的30 d病死率差异有统计学意义,但90 d病死率差异无统计学意义。不同CT分级,两组之间的30 d或90 d病死率没差异有统计学意义。EPCD组和non-EPCD组的死亡风险比较见表 3,病死率比较见图 3

表 3 倾向性评分匹配前EPCD组和non-EPCD组的死亡风险比较 Table 3 Comparison of risk of death between the EPCD and non-EPCD groups under different stratification factors before PSM
分层因素 总数 90 d内死亡病例数 30 d内死亡风险 90 d内死亡风险
EPCD Non-EPCD P HR (95%CI) P HR (95%CI)
SOFA<4 224 5(9.8) 9(5.2) 0.804 0.844(0.220~3.231) 0.638 0.730(0.196~2.711)
SOFA≥4 47 4(21.1) 11(39.3) 0.040 0.161(0.028~0.912) 0.086 0.318(0.080~1.183)
APACHE Ⅱ<8 210 5(11.1) 8(4.8) 0.900 0.918(0.239~3.530) 0.589 0.679(0.163~2.800)
APACHE Ⅱ≥8 61 4(16.0) 12(33.3) 0.030 0.111(0.015~0.814) 0.122 0.297(0.064~1.383)
CT BCD 140 0(0) 5(4.3) 0.984 0.000(0.000~ -) 0.984 0.000(0.000~-)
CT E 131 9(19.6) 15(16.5) 0.496 0.690(0.238~2.005) 0.921 1.049(0.410~2.683)

A: SOFA<4和≥4时EPCD和non-EPCD组病死率比较;B: APACHE Ⅱ<8和≥8时EPCD和non-EPCD组病死率比较;C: CT BCD级和CTE级时EPCD和non-EPCD组病死率比较。柱中的数字代表病死率(%),P值通过多变量Cox回归分析计算 图 3 EPCD和non-EPCD组在PSM前的病死率比较 Fig 3 Comparison of mortality between the EPCD and non-EPCD groups before PSM

在PSM后的不同分层条件下,进行Cox回归分析。当SOFA评分为≥4或APACHEⅡ ≥8时,EPCD和non-PCD组的30 d和90 d病死率差异有统计学意义,不同CT分级,两组之间的30 d或90 d病死率没差异有统计学意义。EPCD组和non-EPCD组的死亡风险比较见表 4,病死率比较见图 4

表 4 倾向性评分匹配后EPCD组和non-EPCD组的死亡风险比较 Table 4 Comparison of risk of death between the EPCD and non-EPCD groups under different stratification factors after PSM
分层因素 总数 90 d内死亡病例数 30 d内死亡风险 90 d内死亡风险
EPCD Non-EPCD P HR (95% CI) P HR (95% CI)
SOFA < 4 82 1(2.6) 5(11.6) 0.068 0.104(0.009~1.178) 0.068 0.104(0.009~1.178)
SOFA≥4 28 3(18.8) 7(58.3) 0.019 0.001(0.000~0.036) 0.008 0.004(0.000~0.230)
APACHE Ⅱ < 8 83 2(5.3) 7(15.6) 0.061 0.152(0.021~1.093) 0.061 0.152(0.021~1.093)
APACHE Ⅱ≥8 27 2(11.8) 5(50) 0.034 0.098(0.011~0.841) 0.043 0.183(0.035~0.951)
CT BCD 61 0(0) 3(12) 0.378 0.015(0.000~164.707) 0.378 0.015(0.000~164.707)
CT E 49 4(12.9) 9(30) 0.056 0.280(0.076~1.036) 0.099 0.370(0.114~1.204)

A: SOFA<4和≥4时EPCD和non-EPCD组病死率比较;B: APACHE Ⅱ<8和≥8时EPCD和non-EPCD组病死率比较;C: CT BCD级和CTE级时EPCD和non-EPCD组病死率比较。柱中的数字代表病死率(%),P值通过多变量Cox回归分析计算。 图 4 EPCD和non-EPCD组在PSM后的病死率比较 Fig 4 Comparison of mortality between the EPCD and non-EPCD groups after PSM
3 讨论

急性胰腺炎是一种全身性疾病,疾病的严重程度影响患者的预后。为减少PCD组和non-PCD组之间的偏差,对可能影响预后的危险因素进行倾向性评分匹配。无论是在PSM前或PSM后,SOFA、APACHE Ⅱ和CT分级E均增加了SAP患者的死亡风险;早期胰周置管可降低SAP患者30 d和90 d的病死率。这与之前的研究结果一致,即微创、渐进和分期创伤控制干预可以改善这些患者的预后[8]。本研究中分层分析表明,SOFA和APACHE Ⅱ评分可为SAP患者胰周引流提供早期的决策参考。

2012年急性胰腺炎分类的国际共识[5]认为胰腺炎合并有以下情况之一者:局部并发症、器官衰竭、APACHEⅡ评分≥8、CT分级为D或E级,可诊断为中重症胰腺炎;既往研究肯定了APACHE Ⅱ评分、CT分级对胰腺炎预后评估的价值[15, 17],但对器官衰竭的指标尚无具体标准。SOFA评分作为描述器官衰竭的发生、发展的指标,具有客观、容易获得及可靠的特点[16],多项研究肯定了其对危重患者的器官功能障碍的严重度的评估能力。一项对18万例重症病房中疑似感染患者的回顾性分析提示SOFA评分≥2分时,预测院内病死率的准确性比SIRS标准或qSOFA评分更高[18],且有研究认为SOFA评分可能对重症胰腺炎的预后有更高的预测价值[19-20]。本研究也证实,高SOFA评分、高APACHE Ⅱ评分和CT分级E增加了SAP患者的死亡风险。ROC曲线下的面积证实了SOFA评分对预后的预测价值。结果显示,SOFA评分≥4的患者死亡风险比SOFA评分 < 4的患者高3.23倍。

本研究表明SOFA评分≥4、APACHEⅡ评分≥8级或CT E级有较高的死亡风险。为了减少偏差,根据SOFA评分、APACHEⅡ评分和CT分级,对PCD时机进行分层分析。结果显示对于SOFA评分≥4或APACHEⅡ≥8的患者,早期胰周引流可降低死亡风险。这可能与胰腺炎相关腹水可导致严重的生理功能障碍或器官衰竭[8]有关。早期胰周引流可减少腹水刺激腹部器官,减轻全身炎症反应,降低感染风险和死亡风险。对于SOFA评分 < 4或APACHE Ⅱ评分 < 8的患者,早期胰周引流并不能降低死亡风险,反而可能增加创伤和感染的风险。与最初的假设相反,研究发现CT分级对引流时间的决策没有帮助。积液量不能作为指导早期引流的指标。这可能是因为影像学检查不能直接识别渗出液的来源和性质(即是否合并感染、低蛋白血症、肝硬化、肾功能不全等)。

由于这是一项临床回顾性研究,因此肯定存在一些局限性。首先,由于引流液性质和引流量没差异有统计学意义,因此结果中没有反映。其次,这项研究的样本量,较小,虽然进行了PSM,但仍有一些数据和未知因素未被考虑,这可能导致结果出现偏差。

总之,SOFA评分≥4分或APACHE Ⅱ评分≥8分的急性重症胰腺炎患者,早期胰周引流可降低死亡风险,CT分级对急性重症胰腺炎患者胰周引流时机的决策帮助不大。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

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