急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种常见的急性胰腺炎症性疾病，大约有15%~25%的AP会发展为重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），由于胰腺和胰腺外坏死的发展、随后的感染和多器官功能障碍，SAP的死亡率在10%~35%^[1-3]，并仍明显升高。因此如何在接诊时及时预测和判断AP的严重程度更有助于识别并发症和死亡风险增加的患者，这对于急诊科医师极为重要，从而尽早将其分诊至监护病房进行精细治疗，并为其选择特定的干预措施。本文将对近些年常用于临床的AP评估指标及评分系统进行综述。

1 评估AP的实验室指标 1.1 红细胞分布宽度（red cell distribution width, RDW）

RDW是血常规化验中的常规指标之一，是反映血液循环中红细胞体积异质性的计量指标。RDW是许多临床疾病如心血管疾病、肺部疾病、2型糖尿病、甚至肿瘤性疾病等病死率的重要预测指标，RDW水平的升高可以反映机体潜在的炎症状态^[4]。多项研究均表明RDW临床操作方便、经济、可靠，是SAP及其病死率的良好预测指标^[5-9]。Zhang等^[10]分析72名AP患者指标，结果显示RDW对SAP有良好的预测能力，对于RDW变异系数≥13.55%的AP患者应更积极地收入ICU进行干预治疗。

1.2 中性粒细胞-淋巴细胞比率（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）及血小板-淋巴细胞比率（platelet-lymphocyte ratio, PLR）

NLR由中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值计算得出，PLR由血小板绝对值/淋巴细胞绝对值得出，NLR最早被应用于评估危重患者的全身炎症反应和应激状态^[11]，二者均为炎症程度的快速反应指标^{[5, 12-14]}。发病48 h内NLR和PLR对SAP患者病情具有预测价值，NLR与PLR联合检测比单独应用对于SAP预测价值更好^[15]。NLR对严重高脂血症相关性AP有良好的评估意义，NLR和PLR可以预测胆源性AP的严重程度，且比传统的炎症因子CRP预测效果更好，但三者对于酒精性AP并没有良好的预测价值^{[12, 16]}。İlhan等^[5]将14名患有AP的孕妇和30名健康孕妇对比研究，结果显示AP组的NLR明显升高，但两组间的PLR差异无统计学意义。亦有研究表明，在非创伤性AP起病的48 h内，NLR对其病死率预测并没有帮助^[17]。

1.3 血清尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）

BUN亦是SAP预后的重要评估指标，一项国际性论证试验表明BUN≥20 mg/dL时AP的病死率增加^[18]。但在入院后首个24 h内，BUN对于SAP的预测和院内病死率的评估的检测时机尚未达成共识。Lin等^[19]研究表明入院后24 h BUN对SAP有较高的预测准确性，且入院时BUN对于预测院内病死率亦较为精准。Talukdar等^[20]指出入院后48 h内BUN的升高可用于预测原发性感染性的胰腺坏死。一项招募了1 612位AP患者的研究分析发现，入院后24 h内BUN的升高和入院时HCT≥44%是预测持续性器官衰竭和胰腺坏死的准确指标，效能优于APACHE Ⅱ评分^[21]。

1.4 降钙素原（procalcitonin, PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、红细胞压积（haematocrit, HCT）

PCT、CRP、HCT均是临床上常用的反映疾病炎症程度的实验室指标。Chen等^[22]对215名AP患者进行研究显示，入院48 h内PCT、CRP、HCT和BUN的最高水平是感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis, IPN）的独立危险因素，指标联合应用可以准确地预测坏死性胰腺炎导致的IPN。

1.5 可溶性B7-H4（soluble B7-H4, sB7-H4）

sB7-H4是B7家族的重要成员，它以mRNA水平广泛存在于人体的各种组织中，并在抗原特异性免疫应答中起着重要作用^[23-24]。Cheng等^[25]纳入446例AP患者，分析sB7-H4、白介素6（Interleukin, IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α, TNF-α）、PCT、CRP、白细胞计数（white blood cell count, WBC）水平，结果显示在评估AP炎症反应严重程度时，sB7-H4优于其他几项指标。在与健康志愿者对比时，AP患者的外周血sB7-H4水平更高。随着AP严重程度的增加，sB7-H4水平逐渐升高，且sB7-H4与IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、CRP、WBC水平有显著的相关性。

1.6 血清α黑色素细胞刺激素（α-melanocyte stimulating hormone, α-MSH）、TNF-α、内毒素等

研究表明炎症因子能够通过多种途径促进胰腺组织的自身消化，从而参与SAP的病情进展。α-MSH是垂体前叶分泌的黑素细胞刺激素亚型之一，有较强的炎症抑制作用和免疫调节功能，能够抑制IL-6、IL-10等炎症因子激活，并降低单核细胞等炎症细胞的浸润程度，从而改善病情^[26]。TNF-α和内毒素能够通过诱导胰腺导管上皮的损伤，增加导管内消化酶的压力，从而加剧导管破裂导致的蛋白酶对自身组织的分解^[27]。杨艳英和张建民^[28]选取114例AP患者，将其分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）和SAP两组，并选取40例健康体检者作为对照，运用ELISA法检测血清α-MSH，胶体金法检测血清TNF-α和内毒素，结果显示与MAP患者及健康人群比较，SAP患者血清TNF-α和内毒素水平升高，而α-MSH水平下降。另外，自噬相关蛋白Benlin1及促炎症细胞因子白介素-18的水平与AP的病情有一定相关性，但尚需更多的研究进行验证^[29]。

2 评估AP严重程度的量表评分 2.1 Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP评分

目前，Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP评分已被广泛应用于SAP评估中。Ranson和APACHE Ⅱ这两种量表使用较早，对AP严重程度都有较好评价，Ranson评分可反映持续性器官衰竭，但二者皆较为繁复，评估项目较多，且需要起病48 h后的协同评估才能得到较为精准的结论^[6]。BISAP包括BUN、精神状态、年龄、胸腔积液、≥2条SIRS 5个维度，这些信息通过病史、体格检查、基本化验、胸片即可获得，操作简便、使用方便^[30]。研究表明这三项量表以及入院后24 h CRP对SAP均有较高的预测价值，预测敏感度差异无统计学意义^[31]。

2.2 序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）

SOFA评分起源于20世纪90年代，其内容包括呼吸、循环、神经、血液、肝脏、肾脏6个维度的评分，现如今它已被广泛应用于判断脓毒症和各种重症疾病的评估中。Tee等^[32]对159名SAP患者进行回顾性研究，结果显示APACHE Ⅱ和SOFA评分对预测AP的病死率都很敏感，连续的SOFA评分在预测病死率方面是可靠的。住院第7天是重新评估SOFA评分预测SAP晚期病死率的合理时间节点。

2.3 无害性AP评分（harmless acute pancreatitis score, HAPS）

HAPS评分于2009年提出，其参数主要包括腹部体征、红细胞压积和血肌酐水平三个方面，Lankisch等^[33]研究表明其预测MAP的准确性高达98%。马小华等^[34]对359例MAP患者进行前瞻性研究，结果显示入院时HAPS评分预测MAP的特异度为97.7%，敏感度为48.2%，阳性预测值为95.6%，阴性预测值为64.1%，均显示入院时HAPS评分对于MAP有较好的预测价值。

2.4 Panc 3评分

Brown等^[35]联合血HCT > 44 mg/dL、BMI > 30 kg/m²、X线片提示有胸腔积液三种简便易得的结果定义了Panc 3准则，用以预测AP发展为SAP的可能性。其在美国北卡罗琳娜大学医院纳入238名患者进行试验，应用似然比预测概率，结果显示Panc 3评分简便易行，在急诊科操作便捷，是SAP的良好预测指标，其中血浆HCT是SAP的最强预测指标，该准则中变量的联合应用能更有效地预测SAP。

2.5 JSS评分（Japanese severity score）

日本严重评分的产生是为早期识别AP中的重症患者，其中包括了9项研究证明与AP严重性相关的预测指标。该评分包括了碱剩余≤3 mEq/L，PaO₂≤60 mmHg或者存在呼吸衰竭，BUN≥40 mg/dL或者Cr≥2 mg/dL，LDH≥2倍以上正常上限，血小板≤100 000/mm³，Ca²⁺≤7.5 mg/dL，CRP≥15 mg/dL，SIRS评分≥3，年龄≥70岁，每项1分总共9分。研究者纳入日本1 032家医院的17 901名患者的数据，通过分析患者的院内病死率以评估该项评分的预测价值，结果显示当评分≥3分时提示为SAP^[36-37]。

2.6 白蛋白-胆红素评分（albumin–bilirubin, ALBI）

ALBI最初是拟评价肝细胞性肝癌的生存状态和肝细胞功能，该项评分中应用血浆白蛋白和总胆红素两项指标，具体计算公式为[log10胆红素（mmol/L）×0.66+白蛋白（g/L）×（−0.085）]，其中血浆白蛋白反映机体炎症应答，总胆红素反映肝功能^[38]。这项评分被广泛应用于多种临床治疗评估中，如肝硬化相关性急性上消化道出血病死率的评估、肝衰竭的预测、化疗后的急性肾损伤等^[39-41]。Shi等^[42]回顾性研究表明ALBI评分是ICU AP患者院内病死率的预测指标，是评估AP预后的独立危险因子。在该试验中，ALBI的受试者工作曲线下面积（area under curve, AUC）大于SAPA-Ⅱ、SOFA、APACHE Ⅱ、Ranson以及Glasgow评分，表示其诊断AP的有效率更高。

2.7 胰腺炎活动性评分系统（pancreatitis activity scoring system, PASS）

胰腺炎活动性评分系统是通过系统的文献回顾及一系列专家会议得出，最终纳入5个参数：器官衰竭、系统性炎症反应综合征、腹痛、对阿片类药物的需求和肠内营养的耐受性^[43]。该评分系统区别于以往的评分，其创新点在于考虑各参数参与疾病过程中的影响权重给予最终评分。Buxbaum等^[44]招募439名患者对PASS进行验证，结果显示区分中重度和重度胰腺炎的界值[M（Q₁，Q₃)]为168（133，222），区分轻度和中重度胰腺炎的界值为125（90，163）。

3 实验室指标联合量表评估SAP

实验室指标和量表评分的联合应用在多个研究中进行，Zhou等^[6]研究表明虽然RDW可以独立预测SAP，但是BISAP+RDW、SOFA+RDW和Ranson+RDW的联合应用比单独使用RDW或SOFA对SAP有更好的预测价值，其中SOFA联合RDW诊断效果最好。该试验还显示SOFA+RDW和BISAP+RDW对SAP患者的28 d病死率的预测能力相似。尹凯祥等^[45]回顾性研究165例AP患者，按照疾病严重程度分为轻、中、重三组，计算所有患者的入院24 h内的BISAP评分及NLR，结果显示AP患者的BISAP评分及NLR均随其严重程度增加而上升，二者均能较好地预测SAP，其联合应用对于AP患者病情的早期预测价值更高。

研究显示甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高是AP发生的独立危险因素，并与多器官功能障碍的发生密切相关^[46]。在AP的病情发展中自噬信号通路参与胰酶的激活，微管相关蛋白1轻链3（MAP1-LC3）介导自噬的形成过程，因此推断其参与AP的发病过程^[47]。陈莹等^[48]选取169例AP患者，根据病情分为MAP和SAP，并选取60例健康体检者做为对照，运用BISAP评分评估各组病情，使用酶联免疫吸附法检测血清TG、MAP1-L3水平，并通过Pearson积矩相关分析BISAP评分与血清TG、MAP1-LC3的关系。试验中对所有纳入患者随访3个月，记录所有SAP患者的预后包括多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）、胰腺坏死和死亡。结果显示BISAP评分及血清TG、MAP1-LC3对SAP患者的MODS、胰腺坏死、死亡均有一定的预测价值，三项指标联合检测对SAP患者预后的预测价值优于其中任何一项单一指标。

既往试验表明多种实验室血清学指标可用于评估SAP的严重程度，且简单易于获得，但其各有优劣。CRP、PCT现被广泛应用于评估各种疾病的炎症反应程度，但实际操作中花费较高，反复多次化验为患者带来一定的经济负担。在不同诱因所导致、不同机体生理状态下的AP，每种指标的预测意义也不尽相同，且有一定的个体差异性。在临床工作中，医生应因地制宜，根据每位患者的实际情况酌情选择更适合的评估指标对疾病状态进行更准确的评估。

在评估不同量表对AP的总体诊断效率时，既往研究者们多采用AUC大小进行分析比较，该方法的优点是可以反映不同界点下的诊断效率，而不是局限于某一固定界点，但是AUC亦有一定缺陷，就是不同的AUC数值可能差异存在统计学意义，但是无法明确解释这种统计学差异会导致多大的临床差异。因此，单纯通过AUC来衡量指标的诊断价值或多或少有失偏颇。未来在评估不同指标或量表对于AP诊断价值时，应综合临床实际选用更高效准确的统计方法进行评估，从而为临床中SAP的诊断治疗提供更好的指导。

4 展望

SAP起病急骤、病情危重，在临床以急性腹痛起病的患者中需谨慎甄别，及时有效地识别AP中的重症患者可以提高患者的预后情况、降低临床病死率。现有的评分系统在预测AP持续性器官衰竭方面已起到较好的作用。虽然联合运用评分量表预测SAP的能力更好，但是其实际使用繁琐复杂，限制了其在临床工作中的应用。今后需要继续探索简单高效的评估方法，以期改善急诊医师接诊AP时的评估能力。修订版亚特兰大分类系统中根据48 h内器官衰竭的可逆性进一步分出急性中重度胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）及急性重度胰腺炎。既往的研究试验多将重点放在了各项指标评分对于SAP的评估应用中，但目前尚没有一种完美的评分体系可以明确区分MSAP与SAP的进展和预后^[49]。实际工作中二者的远期预后大不相同，治疗方案上是否包括营养支持、开始进食的时间等也有所区别，急诊医生在初次接诊胰腺炎患者时，仍需要一套能够快速有效甄别MSAP和SAP的完善方案，为日后对于AP的评估研究提供新的方向，以期为该病的临床监测及治疗提供更佳的指导方案。

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