2. 阜外华中心血管病医院 河南省人民医院心脏中心 冠心病病区,郑州 451464
随着国民经济的发展和医疗技术的不断提高,人们对医疗救治能力的要求也越来越高,在突发自然灾害时,地面救援远远不能满足患者急迫的救治需求,此时航空救援(air ambulance)可能是唯一可行的快捷、高效的救援方式[1]。航空医疗救援具有速度快、机动灵活及覆盖范围广等优点,为急危重症患者争取更多的救治时间和更大的生存希望,已成为紧急医疗服务(emergency medical services, EMS)中不可或缺的组成部分[1-2]。近些年,我国的航空医疗救援系统已有所发展,但仍处于起步、摸索阶段,尤其在携带机械循环辅助(mechanical cycle assist, MCS)装置进行重症患者转运方面[1, 3-5]。近日河南突发特大暴雨,导致城市内涝严重,部分医疗机构断水断电,同时与外界交通及通讯中断,患者救治难以维持,本文通过本院的实际工作经历,总结和探讨在突发重大自然灾害时,携带多种器械及MCS装置急诊航空转运心脏危重症患者的可行性与过程管理,同时为其他医疗机构的航空医疗救援提供参考,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究选取阜外华中心血管病医院2021.7.21日接受急诊航空转运的心脏危重症患者为研究对象。
入选标准:(1)病情较为危重、治疗需求急迫的患者,尤其是已有器械辅助和(或)血管活性药物维持的患者;(2)符合急诊航空转运要求;(3)签署急诊航空转运协议(患者授权委托人均签署书面转运同意书),并接受了急诊航空转运的患者。
排除标准:(1)不符合航空转运要求者;(2)未签署航空转运协议者;(3)死亡患者。
患者须满足入选标准并除外所有排除标准,方可入选本研究。患者安全抵达并入住河南省人民医院被视为成功转运,否者视为航空转运失败。本研究方案经阜外华中心血管病医院伦理委员会批准。
1.2 航空转运信息本次航空医疗救援由公羊救援队援助,航空转运直升机采用贝尔B-7284和B-706U(贝尔直升机公司、美国)两种机型,在阜外华中心血管病医院与河南省人民医院停机坪对发,每次航空救援配备机组成员2名(飞行员1名、机组成员1名),具有航空安全知识培训经历的医生和护士各1名。直升机单程飞行距离20 km、飞行时间8 min左右,飞行高度在1 000 m以下。
1.3 转运药品配置“航空转运急救包”备有:肾上腺素注射液、去甲肾上腺素注射液、多巴胺注射液、多巴酚丁胺注射液、异丙肾上腺素注射液、阿托品注射液、呋塞米注射液、托拉塞米注射液、西地兰注射液、丙泊酚注射液、舒芬太尼注射液,艾司洛尔注射液、胺碘酮注射液、硝酸甘油注射液、硝普钠注射液、乌拉地尔注射液、地塞米松注射液、胃复安注射液、0.9%NaCl注射液、5%葡萄糖注射液及硝酸甘油片、注射器等。另根据患者不同病情,按需准备特殊药品,并分区储存、方便取用。
1.4 制定飞行方案根据“伤员转运医学标准”及患者的轻重急缓,由科主任及管床医师共同确定航空救援患者名单,然后与院领导和机组人员共同制定详实的转运计划。根据拟转运患者病情确定须随机携带的特殊设备及药品,同时在转运前应给予患者适宜的、预防性的医疗处置,并充分做好患者转运过程中可能出现的、各种不良事件的医疗救护应急预案。
1.5 起飞前准备直升机起飞前,机组人员及随从的医护人员应提前确认个人分工,根据拟定的飞行时间和高度,以及航空要求和患者病情,携带飞行期间必须的急救药品和设备,尤其是足够的氧气和电力。体外膜肺氧合[extracorporeal membrane oxygenation,ECMO (SORIN公司,德国)]、主动脉内气囊反搏[intra-aortic balloon pump,IABP (MAQUET公司,德国)]及呼吸机(HAMILTON公司,美国)辅助的患者,转运前应建立转运团队并制备“MCS航空转运核查表”,上机后进行核查,以防止遗漏。使用ECMO辅助和机械通气的患者,需要两个独立供氧装置,团队应根据飞行时间预估患者最大的用氧量,然后根据飞机载重要求,提供飞行途中最大化的氧气供给。同时随行医护人员应重点检查不同设备之间的兼容性,若机载插座和输出电压与随机携带医疗设备不匹配,则须携带航空型电源插座和转换器转换,以保障设备在飞行期间正常运转。另外,随行护士须再次确认患者的静脉通路通畅,提前备足现用的重要的辅助药品(比如血管活性药物、镇静镇痛药物等)。直升机起降时医疗设备可能会发生断电,比如ECMO断电,则应紧急启动ECMO的手动辅助等应急预案。
1.6 飞行过程管理ECMO、IABP辅助的患者转运时,设备的正常运行至关重要。将ECMO及IABP管路沿患者下肢多处固定,将膜肺和血泵妥善固定在ECMO主机上,ECMO主机放置在患者的两腿之间、IABP主机放置在随机医护人员之间、微量泵放置于患者头侧。对机械通气辅助的患者,气管插管的气囊用生理盐水填充,以预防飞机起降过程中的压力变化诱发自发性脱管[3]。同时,将ECMO备用钳子、手动曲柄、IABP注射器、简易呼吸气囊和“航空转运急救包”放置在患者脚侧。
随机医生坐在直升机尾侧,方便时刻关注ECMO、IABP、呼吸机及监护情况;护士坐在患者头侧,毗邻静脉通路,方便给药及气道管理。随机医护人员应时刻关注监护仪、ECMO主机、IABP、呼吸机及微量泵的运行情况,尤其是ECMO转速、血流量、反搏压力及呼吸机辅助参数,适时处理可能出现的意外[6-7]。
1.7 着陆后转运直升机着陆时须高度警惕物品坠落,造成患者受伤或设备损坏。危重症患者器械辅助设备及微量泵多,接诊时至少需两名医生、两名护士,均采用统一指挥、平车转运、专用绿色通道,专人管理相应的辅助设备,以保障有序、安全及高效进行转运,直至患者妥善安置。
1.8 资料收集⑴基本资料:包括患者的姓名、性别、年龄、体重、生命体征和既往病史(包括糖尿病、高血压、高血脂及吸烟等);⑵生化指标:分别记录转运前后患者的血常规、总胆红素、肾小球滤过率(GFR)、B型利钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)和血气分析等指标,并计算序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment score, SOFA评分)及氧合指数;⑶影像学资料:记录患者转运前后心脏和下肢动脉超声、心电图及胸部正位片;⑷重要用药信息:记录患者转运前后重要的药物治疗方案,尤其是血管活性药物用量;⑸器械辅助情况:记录患者转运前后器械辅助情况,如体外膜肺氧和(ECMO)、主动脉内气囊反搏(IABP)、呼吸机和连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)等,以及设备的支持力度(如ECMO转速及血流量,呼吸机辅助参数等);⑹病情变化及随访:记录患者转运途中的病情变化及并发症发生情况,同时随访患者院内预后。
1.9 统计学方法使用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料用频数或百分比表示,若计量资料符合正态分布,则以均数±标准差(x±s)表示, 患者转运前后比较采用自身配对样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 转运原因和方式河南突发洪灾而致本院断水断电,心脏危重症患者生命难以维系,本次转运的主要原因是改善心脏危重症患者的救治条件;因与外接陆地交通中断,故采用直升机急诊转运方式。
2.2 患者一般情况本次急诊航空救援心脏危重症患者共13例,其中男8例、女5例,年龄(60.38±11.09)岁。患者病情均较危重,其中7例患者(53.85%)为急性心肌梗死合并心原性休克多脏器功能衰竭,3例患者(23.08%)为急性心肌梗死合并室间隔穿孔(均未手术),5例患者(38.46%)合并肾功能衰竭、间断行CRRT治疗。患者器械辅助比例高(共8例,61.54%),其中2例患者应用ECMO、IABP辅助循环及有创正压通气辅助呼吸,4例患者应用IABP辅助,1例患者采用有创正压通气辅助,1例患者应用无创正压通气辅助。患者BNP(2450.46±1435.22)pg/mL, 左室射血分数(35.46±14.95)%,SOFA评分(7.38±7.46)分。见表 1。
患者 | 性别 | 年龄 (岁) |
体重 (kg) |
BMI (kg/m2) |
诊断 | 心率 (次/min) |
MAP (mmHg) |
肾小球滤过率 [mL/(min·1.73 m2)] |
WBC (×109/L) |
Plt (×109/L) |
总胆红素 (μmol/L) |
BNP (pg/mL) |
LVEF | Lac (μmol/L) |
SOFA评分 (分) |
||
1 | 女 | 53 | 57 | 20.7 | AMI & VSR-CS,MODS | 104 | 56.7 | 16.95 | 17.71 | 61 | 76.2 | 2380 | 0.17 | 2.06 | 23 | ||
2 | 男 | 63 | 80 | 25.8 | AMI & CS, MODS | 128 | 83.7 | 36.55 | 10.79 | 76 | 171 | 3742 | 0.13 | 3.17 | 22 | ||
3 | 男 | 76 | 65 | 23.9 | AMI & VSR-CS, MODS | 138 | 83.7 | 24.31 | 17.89 | 214 | 25.5 | 2980 | 0.34 | 1.04 | 4 | ||
4 | 男 | 77 | 72 | 24.9 | AMI & CS, MODS | 120 | 82 | 70.72 | 13.5 | 239 | 22.3 | 673 | 0.37 | 1.69 | 0 | ||
5 | 男 | 44 | 68 | 23.5 | AMI & CS, 肺部感染 | 84 | 65.7 | 70 | 11.2 | 129 | 8.8 | 3670 | 0.17 | 0.87 | 7 | ||
6 | 男 | 49 | 70 | 24.2 | AMI & CS, MODS | 78 | 72.7 | 74.86 | 13.73 | 120 | 10.8 | 485 | 0.24 | 2.31 | 2 | ||
7 | 女 | 56 | 50 | 19.5 | AMI & VSR CS, MODS | 89 | 68 | 13.06 | 15.26 | 469 | 9 | 4980 | 0.34 | 1.85 | 10 | ||
8 | 女 | 56 | 56 | 21.9 | ICM & CS,MODS | 148 | 84.3 | 30.86 | 8.83 | 29 | 169 | 3130 | 0.42 | 1.7 | 9 | ||
9 | 男 | 71 | 72 | 25.3 | ICM心功能4级,肺部感染呼吸衰竭 | 95 | 108 | 159.6 | 8.06 | 218 | 22.5 | 436 | 0.54 | 1.18 | 2 | ||
10 | 女 | 74 | 60 | 23.4 | ICM心功能4级,糖尿病肾病尿毒症期 | 65 | 116 | 7.23 | 7.11 | 239 | 3.5 | 2280 | 0.53 | 0.61 | 8 | ||
11 | 女 | 55 | 60 | 23.4 | AMI & CS,AKI | 97 | 107 | 13.23 | 8.87 | 182 | 10 | 3800 | 0.3 | 1.72 | 6 | ||
12 | 男 | 62 | 70 | 24.8 | AMI & CS | 105 | 133 | 83.9 | 11.55 | 406 | 11.6 | 1970 | 0.56 | 1.84 | 0 | ||
13 | 男 | 49 | 58 | 19.6 | AECOPD肺心病心功能4级 | 75 | 103 | 162.4 | 6.53 | 138 | 8.2 | 1330 | 0.5 | 1.51 | 3 | ||
患者编号 | 参数 | ||||||||||||||||
循环辅助情况 | 呼吸辅助情况 | 肾脏辅助情况 | |||||||||||||||
血管活性药物 | ECMO | IABP | 无创呼吸机 | 有创呼吸机 | CRRT | ||||||||||||
DA [μg/(kg·min)] |
NA [μg/(kg·min)] |
转速 (r/min) |
血流量 (L/min) |
VT (mL) |
PEEP (cmH2O) |
FiO2 | F (次/min) |
||||||||||
1 | 11.7 | 0.47 | 2767 | 2.8 | 有 | 420 | 7 | 100% | 10 | 有 | |||||||
2 | 12.5 | 0.50 | 2500 | 2.8 | 有 | 460 | 6 | 50% | 10 | 有 | |||||||
3 | - | - | - | - | 有 | - | - | ||||||||||
4 | - | - | - | - | 有 | - | - | ||||||||||
5 | - | 0.10 | - | - | 有 | - | - | ||||||||||
6 | - | - | - | - | 有 | - | - | ||||||||||
7 | - | 0.43 | - | - | - | - | 480 | 5 | 90% | 12 | - | ||||||
8 | - | - | - | - | - | - | 有 | ||||||||||
9 | - | - | - | - | - | 有 | - | ||||||||||
10 | - | - | - | - | - | - | 有 | ||||||||||
11 | - | - | - | - | - | - | 有 | ||||||||||
12 | - | - | - | - | - | - | - | ||||||||||
13 | - | - | - | - | - | - | - | ||||||||||
注:BMI:体重指数,AMI:急性心肌梗死,VSR:心梗后室间隔穿孔,CS:心原性休克,MODS:多脏器功能衰竭,ICM:缺血型心肌病,AKI:急性肾损伤,AECOPD:慢性阻塞性肺疾病急性加重期,MAP:平均动脉压,WBC:白细胞计数,CRP:C反应蛋白,Plt:血小板计数,BNP:B型利钠肽,LVEF:左室射血分数,SOFA:序贯器官衰竭评分,Lac:血乳酸 注:DA:多巴胺注射液,NA:去甲肾上腺素注射液,ECMO:体外膜肺氧合,IABP:主动脉内气囊反搏,VT:潮气量,PEEP:呼气末正压,FiO2:吸氧体积分数,F:呼吸频率,CRRT:连续肾脏替代疗法 |
转运途中1例应用ECMO、IABP及气管插管有创正压通气辅助的患者,呼吸机及IABP备用电耗尽,使用简易呼吸气囊辅助通气及注射器给予IABP球囊导管气腔适时充放气;1例患者出现急性左心衰,给予药物治疗后症状缓解。13例患者均顺利成功完成转运并给予妥善安置,患者转运后BNP、左室射血分数、氧合指数、血乳酸及SOFA评分较差异均无统计学意义(P > 0.05)。
患者转运途中未出现感染加重、设备管路移位、血栓栓塞及其他严重不良事件,见表 2。经积极救治,10例患者(76.92%)病情恢复良好,顺利出院。
指标 | 转运前 | 转运后 | t值 | P值 |
BNP (pg/mL,x±s) | 2450.46±1435.22 | 2053.00±1697.85 | 1.039 | 0.319 |
LVEF (%,x±s) | 35.46±14.95 | 34.08±15.05 | 1.220 | 0.246 |
氧合指数(mmHg, x±s) | 340.09±96.05 | 392.73±140.56 | -2.170 | 0.051 |
SOFA评分(分, x±s) | 7.38±7.46 | 7.15±7.47 | 1.148 | 0.273 |
Lac (μmol/L, x±s) | 1.66±0.66 | 2.56±2.14 | -1.818 | 0.094 |
下肢动脉血栓(例) | 0 | 0 | - | - |
器械故障(例) | 0 | 0 | - | - |
注:BNP:B型利钠肽,LVEF:左室射血分数,SOFA:序贯器官衰竭评分,Lac:血乳酸 |
国外航空医疗救援已有一百多年历史,许多发达国家都建立了完善的空中急救医疗服务体系,使空中和地面急救系统有机配合,大大提高了急救效率[8-9]。我国航空医疗救援于1997年首次提出,在汶川地震等频发自然灾害的推动下发展迅速,但目前仍处于起步、探索阶段,尤其是内陆地区,发展相对缓慢滞后[1]。
河南突发特大暴雨,导致城市内涝严重、交通瘫痪及医疗环境极其恶劣,阜外华中心血管病医院受灾严重,断水断电,同时与外界交通及通讯中断,重症监护室处境尤为严峻,心脏重症患者器械及机械循环辅助多、耗电快,面临机器储备电及发电机燃油耗竭,多方求助并紧急启动航空医疗救援,同时也是华中地区急救转运工具扩展的一次实践,开辟了航空急救绿色通道。本研究首次对华中地区航空急救系统进行的初步探讨,集中转运人次多,患者多为病情较危重的心脏重症患者,升压药物及器械辅助比例高,转运过程较为繁琐曲折,但整体结果满意,体会如下:⑴在突发自然灾害时,往往地理环境恶劣而致陆地交通中断,而医疗机构重症患者治疗往往难以维系,航空救援无疑是最便捷、最有效的方式[1]。⑵航空转运过程中,1例患者IABP储备电耗竭,本团队首次创造性应用IABP注射器对IABP球囊导管气腔进行间断的、适量的充放气,有效预防了血栓形成及栓塞事件的发生,最终保障了所有患者均安全抵达,且患者心脏及呼吸等脏器功能较转运前无显著恶化,同时无感染加重、导管移位及血栓栓塞等并发症发生,提示急诊航空转运MCS辅助的心脏危重症患者是安全可行的。⑶航空救援同时在机动性、及时性及速度等方面优势明显,能够为重症患者救治赢得宝贵时间,这也保证了本组患者零死亡比较高的救治成功率[1, 11-12]。
综上,急诊航空转运MCS辅助心脏危重症患者是安全可行的,尤其在突发自然灾害的救援中有着巨大的优势,其能为重症患者争取更多的、最佳的救治时间,从而提高救治的成功率。虽然航空救援专业性强、难度大、风险高[13-14],但通过规范专业的培训,周密详实的计划,科学有序的转运,可有效降低航空医疗救援的风险,必将为生命救治开辟一条崭新的道路[13, 15]。待航空医学转运体系规范化、建制化和普及化,必将促进海陆空立体化急救医学体系全面发展和医学救援能力的大幅提升。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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