2022, Vol. 31
急性胸痛患者常伴有呼吸困难，因其病因和临床表现多样，致命性胸痛危险性高，所以在急诊建立快速、合理、易行的诊疗程序及路径，优化危险分层和预后评估，正确分流并尽早制定治疗决策至关重要。专家组在最新国内外指南/共识的基础上，结合目前国内临床实践，经多学科专家讨论与协商，共同制定了《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》。
本共识的制定步骤及方法：（1）成立共识筹备组；（2）通过检索Pubmed、CNKI、万方、CBM等数据库进行文献筛选；（3）应用分级系统确定推荐级别，根据对共识推荐意见的证据级别、获益、风险、保险负担和费用的综合判断，分为强推荐与弱推荐（表 1）；（4）专家讨论并使用德尔菲法[1]形成明确的推荐级别，最终确定推荐意见。
2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和急性心血管治疗协会（Acute Cardiovascular Care Association，ACCA）发布的最新管理共识中明确指出：急性胸痛是发病24 h内的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；按照胸痛部位定义，前部位于鼻基底和脐之间，后部位于枕骨和第12胸椎椎体之间；疼痛性质包括刺痛、灼痛、压迫感、紧绷感、烧心及类似的不适感[2]。急性胸痛是临床上最常见的症状之一，占三级医院急诊室就诊疾病的20%~30%[3]。
引起急性胸痛的疾病众多，包括危及生命的高危胸痛，如急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）；以急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）为主的急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）；以急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）为主的急性肺动脉综合征及张力性气胸等；也包括稳定性心绞痛、胃食管反流病、肋间神经痛、神经症等中、低危胸痛[4]。
急性胸痛患者常伴有呼吸困难，是心肺疾病住院或死亡的主要原因之一。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液等多个系统[5]；急性发作时间从几小时到几天不等，慢性发作时间超过4~8周[6]。2012年美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）将呼吸困难定义为“某种包括不同强度、不同性质呼吸不适感的主观体验”[7]。2014年国内专家共识对呼吸困难的定义进行了更新：呼吸困难为患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。此定义和2012年ATS狭义的呼吸困难定义有所不同，既包括了患者主观症状，也包括了客观体征[5]。
2 急性胸痛的流行病学、常见病因及诊断方法在临床初诊人群中20%~40%的就诊者一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%[8]。胸痛症状与年龄和性别有关，在老年人群中高发，其中又以男性为主[9]。
在2020年中国胸痛中心统计的1 869 010例胸痛患者中，ACS胸痛患者647 472例次（33.57%），非ACS心源性胸痛患者498 705例次（26.68%），非ACS血管急症患者27 957例次（1.5%），其他病因714 876例次（38.25%）。ACS胸痛患者中包括急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者260 055例次（13.91%），非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者126 209例次（6.75%），不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）患者241 208例次（12.91%）。非ACS血管急症包括AAD患者21 288例次（1.14%）和APE患者6669例次（0.36%）[10]。在3种致命性胸痛疾病中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，虽然AAD和APE发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。
急性胸痛常伴有呼吸困难，主要见于肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等疾病。同时，心血管疾病如心功能不全、心脏压塞、心包缩窄、心肌病变等也可引起胸痛或伴呼吸困难。美国每年因呼吸困难急诊就诊的患者（300~400）万人次，是心肺疾病住院和死亡的主要原因之一。国内一项ACS临床研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，可能存在漏诊和误诊[11]，提示需要提高院前诊断的准确率。所有急性胸痛和（或）呼吸困难患者需要迅速区分是否与致命性心血管疾病相关，尤其在APE的患者中97%患者会出现呼吸困难和胸痛的症状。
急性胸痛应遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行鉴别诊断，同时结合“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的原则，针对ACS、AAD、APE等高危致命性胸痛进行快速诊断后迅速进入抢救流程；中危胸痛进行动态评估与监测；低危胸痛进行合理分流，早期出院[12]。所有胸痛患者在首次医疗接触后，应在10 min内完成心电图(electrocardiogram, ECG）检查，并及时选择高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、利钠肽（BNP/NT-proBNP）等不同机制的心血管标志物进行检测[4]，以便更准确、更全面地对这些患者进行鉴别诊断、危险分层和预后评估。
本共识内容基于迅速甄别急性致命性胸痛（如ACS、APE和AAD等）和（或）呼吸困难（如急性心源性呼吸困难等），提出科学合理地使用心血管标志物检测的建议，优化急性胸痛和（或）呼吸困难患者的诊断和分层管理，降低患者致死风险，为有效合理利用医疗资源提供依据。
推荐意见1：针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规ECG外，推荐hs-cTn、D-二聚体、BNP/NT-proBNP心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。【推荐级别：强推荐】
3 心血管标志物 3.1 心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）—心肌损伤标志物疑似ACS患者症状以急性胸部不适为主，表现为疼痛、压迫、气闷和灼烧感。应在首次医疗接触后10 min内完成首次ECG检查，根据ECG结果将初诊ACS患者分成两组：STEMI（胸痛持续一般 > 20 min）和非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）[13]。
STEMI患者救治要以缩短总的心肌缺血时间、尽早行再灌注治疗、恢复有效心肌血流为原则。研究显示，STEMI患者在发病后1 h（黄金时间段）内若得到确诊和有效救治，病死率可由9%降低至3%；若在发病后3~4 h得到确诊和救治，病死率将升高5倍左右[14]。NSTE-ACS包括NSTEMI和UA, 患者病情严重程度差异大，应建立基于危险分层的治疗策略，根据病情危险程度分层施治。常用的风险评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分[15-16]。初步评估或再次评估明确为极高危的患者，应在2 h内实施紧急介入治疗[经皮冠状动脉干预（PCI）]；对高危患者，指南建议24 h内行早期介入治疗；对于症状或缺血反复发作的中危患者可在72 h内选择介入治疗[16]。
对于NSTE-ACS患者，早期排除/诊断和危险分层非常重要，临床需要使用准确且高敏感性的心肌损伤标志物。cTn是心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物，是指南中推荐的ACS，尤其是NSTEMI首选的诊断标志物。当cTn > 99th正常参考值上限（URL）时，定义为心肌损伤；20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，急性心肌损伤如果同时存在缺血表现，则诊断为急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI），但应注意非冠脉事件导致的cTn升高。
高敏感方法检测的cTn称为hs-cTn检测。其定义为：能够在50%以上男女表观健康人群中检测到cTn，99th URL检测的不精密度（CV）≤10%[17]。2019急性冠脉综合征急诊快速诊治指南明确提出有条件的医疗机构应首选hs-cTn检测[18]：如果首次检测结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h再次采血检测，并与首次结果比较；若第2次检测结果超过99th URL，且增高超过20%，考虑急性心肌损伤；若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床高度怀疑ACS可能，则应在3~6 h后重复检查[19-20]。由于hs-cTn的最低检出限（LoD）降至传统cTn的1/100~1/10，从而大大提高了在急诊就诊时第一次抽血对心肌损伤诊断的准确性。hs-cTn单次检测值对心肌梗死的阴性预测值（NPV） > 95%，也有研究证明患者出现症状3 h内2次hs-cTn的检测对诊断心肌损伤的敏感度可达100%[21]；因此针对从发病到3 h以内就诊的患者，建议采用hs-cTn的0/1 h、0/2 h和0/3 h快速诊疗流程来确诊或排除AMI，但需注意的是快速算法的界值（cut-off值）应与使用的检测系统对应；使用的方法学不一样，界值也不一样[22]（表 2）。关于hs-cTn与传统cTn在实验室检测原理及不同方法学间的差异以及hs-cTn基于不同诊断临界值及不同算法的临床具体应用可以参考《中华医学杂志》刊出的《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》[22]。
| 快速算法 | 定义 | 注意事项 |
| 0/1 h | 心肌损伤：hs-cTn值大于第99百分位正常参考值上限(URL)时 | hs-cTn在0 h水平极低，或0 h水平低且0~1 h及2 h未改变a，可排除NSTEMI |
| 0/2 h | 急性心肌损伤：心肌损伤伴hs-cTn值上升/或下降（大于20%） | hs-cTn在0 h水平高，或0~1 h及2 h绝对值变化大a，则高度怀疑NSTEMI |
| 0/3 h | 急性心肌梗死：急性心肌损伤同时伴有心肌缺血的表现和证据 | 症状发作1 h内就诊的患者以及hs-cTn水平介于LoD和5倍99th URL之间的患者均应在3 h后复测hs-cTn b |
| 注：a不同方法学的hs-cTn试剂应采用不同的检出限和不同的浓度变化绝对值作为界值；b连续检测时应采用相同的方法学和同一样本类型 | ||
hs-cTn诊断AMI的快速算法依赖于：（1）hs-cTn是一个连续变量，AMI的概率随着hs-cTn值的增加而增加；（2）早期1 h或2 h内的hs-cTn水平的绝对变化可替代3 h或6 h后的绝对变化[12]。ESC指南提出，相比0/2 h和0/3 h算法，0/1 h算法为最佳选项，可缩短第2次检测的时间间隔，减少急诊逗留时间和医疗成本[23]。如果由于各种因素未能在1 h采血，推荐使用0/2 h的快速算法取代0/1 h算法；如果错过1 h和2 h，亦可使用0/3 h算法。如果前两次hs-cTn检测结果不确定而临床情况仍怀疑AMI，应在3~6 h后复查。本共识的AMI诊断流程应该始终与详细的临床评估和12导联ECG相结合，并且在发生持续或反复胸痛时必须重复采血。如果心肌缺血症状典型，同时0 h测定hs-cTn大于99th URL且存在动态变化，即可诊断AMI，并根据其他证据进一步进行危险分层并予以相应的治疗干预。
根据2018年AMI通用定义，20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，因此99th URL浓度下的CV≤20%为临床可接受，如果CV > 20%则不可接受（容易造成假阴性或假阳性）[22]。2020年ECS指南要求排除AMI的最佳界值应选择NPV达到99%以上的最小hs-cTn值，而纳入的最佳界值要求最小阳性预测值（PPV）在70%以上[13]。由于cTn检测是抗原-抗体反应，故不可避免会出现假阳性或假阴性。cTn检测的干扰因素包括样本中的颗粒或微凝块（纤维蛋白干扰），胆红素或血红蛋白干扰[24-25]，cTn检测结果还可能会受异嗜性抗体，类风湿因子，生物素和微小纤维蛋白等影响。因此可通过倍比稀释法进行干扰的验证，如果检测结果成比例下降，即可代表无干扰物质；或者通过在另一检测平台检测同一样本来确认干扰是否存在。临床医生还应充分了解cTn不同检测方法之间的差异，提高对cTn检测值的判断能力。
推荐意见2：患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0 h），结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1 h快速算法；也可根据医院实际情况，选择0/2 h或0/3 h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定。【推荐级别：强推荐】
推荐意见3：hs-cTn检测结果升高（> 99th URL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。【推荐级别：强推荐】
推荐意见4：hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。【推荐级别：强推荐】
3.2 利钠肽——心脏功能生物标志物利钠肽包括B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和氨基末端B型利钠肽原（N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP），是目前ESC和美国心脏协会/美国心脏病学会指南中对所有疑似心力衰竭患者唯一推荐的心脏功能标志物[26]，虽然两者有相同的生物学来源，但生物学效应和临床意义有所不同[27]。
利钠肽作为心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断/排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值；在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用[4]。BNP/NT-proBNP还是机体应激标志物。
指南明确指出，当BNP < 100 ng/L、NT-proBNP < 300 ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而当BNP < 35 ng/L、NT-proBNP < 125 ng/L时可排除慢性心衰的可能[40]。在诊断急性心衰时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP > 450 ng/L，50~75岁 > 900 ng/L，75岁以上 > 1800 ng/L（表 3），肾功能不全（肾小球滤过率 < 60 mL/min）时 > 1200 ng/L[28]。
| 指标 | 年龄（岁） | 排除急性心衰 | 存在急性心衰可能（需考虑其他因素的影响） | 急性心衰可能性大 |
| BNP | 全部 | < 100 | 100~500 | > 500 |
| NT-proBNP | < 50 | < 300 | 300~450 | > 450 |
| 50~75 | < 300 | 450~900 | > 900 | |
| > 75 | < 300 | 900~1800 | > 1800 |
在2020年ESC发布的急性ACS指南中也提到BNP或NT-proBNP水平可以作为患者死亡风险、急性心衰以及房颤发生的预后评估指标[13]。在RE-LY临床试验房颤患者中，NT-proBNP是患者死亡和卒中的有效风险预测因子[29]。急性心血管疾病的诊疗指标推荐也明确，BNP或NT-proBNP水平的升高预示着肺栓塞患者的高风险[30]。如果入院时NT-proBNP水平 < 500 ng/L、< 600 ng/L或1000 ng/L[31-34]，则预示较好的临床预后。同样，BNP < 50 ng/L可提示较好的临床结局，而BNP > 90 ng/L则是不良结局的独立预测因子；高危患者的BNP浓度为500 ng/L以上[35]。2019年ESC关于肺栓塞的诊断和管理指南提出急性右心衰竭是高风险肺栓塞患者死亡的主要原因，同时指出检测血浆中BNP或NT-proBNP的水平可反映出右心功能衰竭以及血流动力学改变的严重程度[36]。另外NT-proBNP持续升高（24 h后上升 > 7500 ng/L或 < 50%的下降值）也预示着患者右心室功能不全和预后不良[37]。
临床应根据患者的不同情况选择检测BNP或者NT-proBNP。首先在肥胖人群中，BNP和NT-proBNP水平相对较低，NT-proBNP基于年龄的临界值在肥胖和偏瘦人群中具有同样的诊断和预后效果，无需进行临界值调整[38]。其次，在肾功能不全患者中，合并急性肾功能损伤会增加STEMI患者的短期死亡风险[39]，BNP和NT-proBNP在诊断心力衰竭上具有同等的价值，在死亡率的预测上，NT-proBNP则优于BNP[40]。最后，需考虑药物对BNP和NT-proBNP结果的影响，在服用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物和注射重组人BNP类药物的患者中，不能使用BNP来作为临床疗效评估的指标，因为BNP是一种脑啡肽酶的底物，ARNI类药物是脑啡肽酶抑制剂，会导致BNP浓度升高，而NT-proBNP不受影响，因此在服用ANRI类药和注射重组人BNP类药物的患者中，NT-proBNP是更为合适的心脏功能检测标志物。PARADIGM临床实验研究表明，与BNP不同，NT-proBNP的浓度在患者接受脑啡肽酶抑制剂治疗的前2~3个月内罕有升高，不太容易造成临床诊断困难，然而针对长期预后判断价值，两者没有差异。因此在对接受ARNI类药物治疗患者进行长期疗效评估时，如何使用准确的BNP和NT-proBNP水平作为参考值还需要更多的研究加以验证[13]。
此外，临床应根据患者的不同情况选择检测BNP或者NT-proBNP，因为BNP和NT-proBNP的半衰期和体外稳定性存在着差异：BNP半衰期短（18~20 min），对治疗效果反应快，但其体外稳定性较差（4 h），对样本采血要求高（只能用EDTA抗凝试管）；NT-proBNP半衰期长（90~120 min），体外稳定性好（72 h），对样本采集要求不严格（血清，血浆），且浓度较高，有利于早期心衰的诊断，但其受肾功能影响相对较大，长期心衰患者或肾功能不良患者的NT-proBNP结果易受影响。
推荐意见5：对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP < 100 ng/L、NT-proBNP < 300 ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP < 35 ng/L、NT-proBNP < 125 ng/L时可排除慢性心衰的可能。【推荐级别：强推荐】
推荐意见6：考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下：> 450 ng/L；50~75岁：> 900 ng/L；75岁以上：> 1800 ng/L；肾功能不全患者（肾小球滤过率 < 60 mL/min）：> 1200 ng/L]。【推荐级别：强推荐】
推荐意见7：BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。【推荐级别：强推荐】
推荐意见8：ARNI类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用，BNP不能如实反映心脏功能状况；NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。【推荐级别：强推荐】
3.3 D-二聚体——血栓形成的生物标志物AMI、AAD和APE均可诱发胸痛，从而增加临床诊断与鉴别诊断的难度，造成漏诊与误诊。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。
AMI由血栓阻塞冠状动脉管腔引发，由于动脉血栓启动的是血小板聚集（白色血栓），患者机体内的D-二聚体水平升高程度较不明显。AAD时主动脉腔内的血液从经内膜撕裂处进入主动脉中层，致使中膜分离，并可形成血栓，故体内的D-二聚体水平一般都会升高。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是血栓栓子顺血流移动，阻塞肺动脉及其分支引发肺循环障碍的临床综合征，血栓栓子主要来源于下肢的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）。DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症（vein thromboembolism, VTE），本共识中提到的APE主要是指急性PTE。APE患者肺动脉内一旦形成血栓，将对机体纤溶系统产生刺激，故患者体内的D-二聚体水平会在短时间内明显升高[41]。D-二聚体检测结果阴性有助于排除APE，尤其是临床评估低度和中度风险的患者。
2018年ESC指南明确D-二聚体与包括Wells评估量表在内的其他临床评估指标一起使用，可帮助临床医生快速判断APE的可能性，提高诊断效力[42]。此外，修正Geneva评分等在临床上也得到了较为广泛的应用。临床评估低度和中度APE风险的患者，建议先进行D-二聚体检测，结果阴性可以安全排除APE，阳性则需进一步影像学检查；但临床评估高度APE风险的患者，无需检测或者等待D-二聚体检测结果，应积极进行包括肺动脉CT成像、超声心动图等在内的影像学检查确认。值得注意的是，D-二聚体的阳性界值应考虑年龄因素，超过50岁的患者，一般采用年龄×10作为临界值[43]。在评估50岁以上APE风险患者时，使用根据年龄校正后的临界值可安全排除APE，减少假阳性和进一步的影像学检查[44]。虽然D-二聚体在用于VTE诊断时的NPV大于96%，但是仍然会有4%的漏诊风险，提示使用D-二聚体在VTE诊断时要根据实际临床情况，或结合其他诊断结果进行综合判断[45]。
《“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识》指出，D-二聚体检测在排除AAD上同样具有显著的临床价值[46]。根据总共纳入了833例AAD患者和1994例非AAD患者组成的12项研究结果综合数据显示，D-二聚体 < 500 ng/mL可辅助排除AAD发生的可能性[47]。临床工作中发现AAD患者D-二聚体升高程度往往还高于APE，这对于诊断AAD有很大帮助。但在评估D-二聚体预测NSTEMI的准确性时发现，以500 ng/mL为临界值，敏感性为58%，特异性为62%，PPV为21.6%，NPV为89.1%，因此D-二聚体不是诊断NSTEMI的主要指标[48]。值得关注的是，在ACS患者中，如果D-二聚体异常升高，提示患者很有可能发生了血栓栓塞事件，而APE和AAD患者D-二聚体水平均高于AMI患者[49]。D-二聚体检测用于排除AAD的临床价值和APE的价值基本一致[46]。
目前D-二聚体检测方法众多，主要有酶联免疫吸附（ELISA）、酶联免疫荧光（ELFA）、非增强胶乳凝集试验、胶乳增强免疫比浊法、化学发光法、全血凝集法（POCT）等。这些方法在检测方便性、检测时长、检测敏感性、结果报告（定性/半定量/定量）等方面各有不同。由于针对D-二聚体D-结构域单克隆抗体的引入，使得检测特异性和敏感性获得了显著的提高，但不同检测方法间结果差异可达几十倍，特别是检测敏感性（阴性排除价值），大多数未获得验证或权威机构认可。
基于ELFA检测方法，以500 ng/mL（fibrinogen equivalent units，FEU）作为APE排除的界值在前瞻性研究中得到临床验证，并得到相关机构认可，是商业定量免疫检测D-二聚体的参考方法，其他检测系统应与已验证的检测方法进行比较后再投入临床应用。中国专家在既往的共识中明确，采用ELISA检测方法的D -二聚体诊断DVT的PPV为31%，但NPV则高达98.6%，能够可靠地排除APE[50]。美国临床实验室标准化协会（CLSI）2011版指南要求用于排除VTE的D-二聚体检测的敏感性要大于97%，NPV也要大于98%, 同时肺栓塞排除临界值的CV要求小于7.5%。
目前临床实验室使用两种D-二聚体测量单位：FEU和DDU（D-dimer units），FEU大约是DDU质量的两倍, 但是由于D-二聚体作为纤维蛋白降解产物具有显著的异质性，美国CLSI指南明确指出不能将两种报告单位进行直接换算[51]。另外，实验室D-二聚体检测报告使用多达7种不同的测量单位(ng/mL、mg/L、lg/L、lg/mL、g/L、g/mL和mg/dL)。因此，至少有14种D-二聚体检测结果单位组合并存，需引起临床医生注意。另外在急诊中，ELISA及ELISA衍生的高敏感的D-二聚体检测结果阴性时，需要结合临床评估才可以排除30%的疑似APE患者[36]。临床医生应关注D-二聚体检测的方法学问题，如果使用的D-二聚体检测敏感性＜97%，并对检测结果存在疑问时，应使用高敏感的D-二聚体进行复测，或直接进行影像学等检查。目前的POCT检测由于受到检测敏感性的限制，对其检测结果的解读需慎重。
推荐意见9：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（< 500 ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。【推荐级别：强推荐】
推荐意见10：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（< 500 ng/mL，FEU）也可用于AAD的排除。【推荐级别：强推荐】
推荐意见11：评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建议采用（年龄×10）ng/mL作为正常参考值。【推荐级别：强推荐】
推荐意见12：基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。【推荐级别：强推荐】
3.4 其他心血管生物标志物 3.4.1CK-MB同工酶CK-MB同工酶在20世纪80年代被发现，并一度成为诊断AMI的金标准。近年来发现CK-MB其特异性不强，尤其是在骨骼肌损伤、运动损伤或伴有肾功能衰竭的非心脏手术中增高很常见。在hs-cTn出现以后，2021年ESC正式发文，提出告别CK-MB作为心肌损伤标志物[36, 52]。
3.4.2肌红蛋白（myoglobin，MYO）MYO存在于心肌和骨骼肌中，它从梗死心肌释放的速度比cTn和CK-MB快，大面积心肌梗死（如STEMI）后2 h即可检测到，但STEMI的早期诊断主要基于ECG ST段抬高，不依赖任何生物标志物进行治疗决策（再灌注治疗）。对于NSTEMI的诊断，相较于cTn尤其是hs-cTn，MYO既不敏感，又无特异性[53-57]，所以目前在临床AMI诊断上，除hs-cTn外不推荐使用其他心肌损伤标志物。
3.4.3心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）H-FABP是一种在细胞质中发现的相对较小（15 000）的蛋白，在心肌缺血或梗死的早期就被释放。多项研究表明，H-FABP在诊断AMI时的综合敏感性和特异性为81%和80%[58]。H-FABP升高的患者更容易发生死亡、复发心肌梗死和充血性心力衰竭[59]。但相较于hs-cTn，无论合用还是单独使用，H-FABP不能增加对ACS诊断、危险分层和预后判断方面的价值。
3.4.4肌球蛋白结合蛋白C（myosin binding protein C, MYBPC）以及和肽素ESC 2021 NSTE-ACS指南中明确指出，在NSTE-ACS诊断评估中使用的众多其他生物标志物中只有MYBPC[60]以及和肽素[61-62]可能在特定的临床环境中与cTn联合使用才具有额外临床价值。MYBPC在血液中含量比cTn高，因此可考虑作为cTn的替代指标或者通过联合cTn来提高其诊断的有效价值[60]。和肽素由于其内源性表达量比较广泛，因此在hs-cTn检测不可能的条件下，可使用和肽素作为早期排除心肌梗死的生物标志物。
hs-cTn以其高度的心肌特异性和检测敏感性，被认为可取代MYO、CK-MB、H-FABP、和肽素[63-66]以及传统cTn检测，作为ACS诊断的首选心肌损伤标志物[21-22]。
3.4.5其他生物标记物可溶性生长激素表达基因2蛋白（growth stimulation expressed gene 2，ST2）是白细胞介素-1受体家族的生物标志物之一，是一个炎性指标，也是心衰标志物。在一项急性失代偿性心力衰竭研究中，ST2明显升高，提示ST2是心衰预后及治疗监测的标志物[67]。心衰相关的其他标志物，如半乳糖凝集素-3（lalectin-3）、生长转化因子-15（GDF-15）、白介素-33（IL-33）等，虽然在心衰评估中具有一定的临床价值，但都不影响BNP/NT-proBNP在心衰诊断、危险分层、治疗管理和风险预后评估中的全面价值，BNP/NT-proBNP依然是诊断心衰最佳的生物标志物。
推荐意见13：急诊诊断急性心肌损伤时，在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn，不建议使用CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项。【推荐级别：强推荐】
4 心血管三项标志物联合检测的意义如上所述，单项的生物标志物只能从一个侧面反映部分疾病信息，并不能全面准确地评估急性胸痛及可能伴有的呼吸困难病因、病理和病理生理变化。cTn是心肌结构毁损的标志物，反映病理定性诊断；BNP/NT-proBNP是心脏功能变化标志物，反映病理生理程度的量化诊断；而D-二聚体是血栓形成的标志物，反映病因学诊断。因此本共识提出心血管三项标志物hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚体联合应用的建议，不但可以用于以急性胸痛或伴呼吸困难为主诉的患者的诊断和鉴别诊断，还可用于对各类重症患者进行风险评估和基于风险评估制定治疗决策。
血流动力学不稳定和急性心肺功能衰竭的患者，应立即接受相关的循环呼吸支持等急救措施，控制病情恶化。此外，以胸痛或伴有呼吸困难为主诉的急诊和重症患者，应尽快抽血检测心血管三项标志物（hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚体）以协助临床对患者进行快速分类、诊断、排除诊断、快速治疗，同时准确快速地识别高危患者，确定严重“致死性”胸痛的病因，包括AMI、AAD和APE，并同时评估是否伴有心力衰竭（图 1）。2017年美国心衰管理指南也肯定了cTn和BNP/NT-proBNP联合应用的价值：推荐失代偿性心衰患者在入院时检测BNP/NT-proBNP基线和/或cTn基线以明确预后[68]。中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）也强调了急性心力衰竭患者检测cTn的意义[69]，推荐cTn作为急性心力衰竭的常规检测项目。但是，任何实验室检测指标的使用都应该基于临床对潜在病因的分析，基于详尽的病史、体格检查和初步血流动力学评估基础上。
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| a根据心血管三项结果进一步评估预后或可能的心血管伴随疾病风险 图 1 急性胸痛或伴呼吸困难患者心血管三项标志物联合应用流程图 |
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心血管三项标志物联合检测能够从多方位、多角度对胸痛或伴呼吸困难患者进行初始评估，协助完成初步诊断与排除诊断，识别高危患者，进行危险分层，制定合理治疗决策，通过系列观察，可以进一步用于治疗效果评估和调整治疗，以及预后的判断。
5 心血管三项标志物联合检测应用流程急性胸痛或伴呼吸困难患者心血管三项标志物联合应用流程图见图 1、图 2、图 3。
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| 图 2 急性胸痛或伴呼吸困难患者hs-cTn检测应用流程图 |
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| a可使用Wells或修正Geneva评估量表 图 3 急性胸痛或伴呼吸困难患者D-二聚体检测应用流程图 |
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在所有急诊接诊的患者中，如果存在急性胸痛的危险因素及发病特征，需迅速进行心血管三项标志物联合检测，并根据不同检测结果，进入相应诊断路径。
5.1 路径一如果hs-cTn迅速显著上升（≥5倍99th URL）；或上升但小于5倍99th URL且变化值超过20%，同时伴心肌缺血表现，应该按照AMI诊断进行积极干预治疗及评估。如果同时伴有BNP/NT-proBNP升高则提示患者高危且预后较差（图 2）。
5.2 路径二如果hs-cTn显著上升但小于5倍99th URL且变化值超过20%，但不伴心肌缺血表现；或hs-cTn上升但小于5倍99th URL且变化值不超过20%，应考虑按照急性和慢性心肌损伤进行对症处理，或者积极评估其他心血管疾病可能。如果同时伴有BNP/NT-proBNP升高，则应考虑心衰可能（图 2）。
5.3 路径三如果D-二聚体显著上升（≥500 ng/mL）；或者D-二聚体阴性（< 500 ng/mL）但结合临床评估为APE/AAD高度风险患者，应进一步结合影像学检查以明确诊断，并予以相应处理。如果同时伴有hs-cTn升高，则可能提示患者高危且预后较差，此外还应考虑冠脉病变可能。如果同时伴有BNP/NT-proBNP升高，同样提示患者高危且预后较差（图 3）。
5.4 路径四如果D-二聚体结果为阴性（< 500 ng/mL），且结合临床评估为中、低风险，基本可排除APE/AAD。在此基础上如果同时伴有hs-cTn升高，应考虑冠脉病变可能，进行对应的治疗和处理。如BNP/NT-proBNP明显升高，则应考虑心衰可能（图 3）。
6 心血管三项标志物联合检测在重症患者中的应用对于重症患者，心血管三项标志物联合检测不但可以评估心脏相关状况，还是判断治疗效果和预后评估的重要指标，例如新冠肺炎重症的评估。
在紧急情况下，急性胸痛或伴呼吸困难的诊断和鉴别常常是临床医生所面临的一个重大挑战。以胸痛为主要表现的疾病有缺血性心脏病、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层破裂和肺栓塞等。以呼吸困难为主要表现的疾病包括心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、哮喘加重和慢性阻塞性肺疾病等。心血管三项标志物联合检测结果在临床治疗决策中起着重要作用。心血管三项标志物联合检测通过hs-cTn诊断AMI，通过高敏感D -二聚体检测排除APE和AAD，通过BNP/NT-proBNP诊断心衰并对AMI、APE和AAD患者进行危险分层和预后评估[70]；与ECG、影像学（如胸片、超声检查和CT）以及其他实验室检测相结合，用于协助快速制定诊疗决策。
2019年末世界范围内出现了一种由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）导致的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）大流行。COVID-19重症患者均可通过定量检测cTn浓度对心肌细胞的损伤程度以及风险级别进行评估，通过定量检测BNP/NT-proBNP浓度评估体内血流动力学的应激程度。在COVID-19住院的患者中，cTn和/或BNP/NT-proBNP浓度轻微升高，通常是患者既往有心脏病或与COVID-19相关的心肌急性损伤/应激的结果。在没有典型的心绞痛胸痛和/或缺血性ECG变化的情况下，患者如出现浓度的轻度升高（2~3倍URL）是不需要按照Ⅰ型心梗处理的。对于COVID-19患者，与其他肺炎患者一样，建议仅在临床考虑患者存在心肌损伤/缺血可能，或心脏功能障碍时，才检测hs-cTn浓度。
存在高凝状态甚至血栓形成时D-二聚体升高，是重症COVID-19的一个突出特征[71]。另外内皮炎和静脉血栓栓塞也是COVID-19患者的主要并发症，所以D-二聚体的连续检测有助于临床医生评估对患者进行静脉血栓栓塞成像和/或使用高于预防剂量的抗凝药物治疗[72]。COVID-19重症住院患者入院第3天hs-cTn水平升高，常发生心肌损伤，预后较差，需要积极的强化治疗[73]。hs-cTn和D-二聚体在患者住院期间的几个时间点一致都呈正相关，说明通过心血管生物标志物的检测，可以有效评估器官损伤以及损害程度[74]。
危重症患者hs-cTn，BNP/NT-proBNP和D-二聚体三个指标都会升高，包括休克、重度感染和脓毒症等，因此在所有危重症患者中，推荐使用心血管三项标志物的联合检测，作为重症监测、评估、预后判断和治疗决策的指标。
推荐意见14：心血管三项标志物联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病，并能对患者进行早期危险分层和预后判断，作为临床诊断的补充，有助于临床决策的制定。【推荐级别：强推荐】
本共识结合国内外当前最新的研究成果，系统性地比较了各类诊断或排除急性胸痛及呼吸困难病因，评估疾病危险程度及预后的标志物，总结了各类标志物在诊断中的优劣势，提出心血管三项标志物（hs-cTn，BNP/NT-proBNP，D-二聚体）的联合检测，为急性胸痛患者在急诊的诊断和分流提供了依据。联合目前的诊疗条件，合理选择和联合使用心血管标志物，剔除不合理标志物及其组合，提供更多和更为精准的诊断价值，显得尤为重要。
执笔：朱继红，Email: zhujihong64@sina.com；许俊堂，Email: topal@163.com
专家组成员(按姓名拼音顺序，排名不分先后)：陈凤英（内蒙古医科大学附属医院），费爱华（上海交通大学附属新华医院)，郭树彬（首都医科大学附属北京朝阳医院），韩小彤（湖南省人民医院)，李春盛（首都医科大学附属北京友谊医院），李文放（上海长征医院），梁岩（中国医学科学院阜外医院），蔺亚晖（中国医学科学院阜外医院），吕菁君（武汉大学人民医院），马岳峰（浙江大学医学院附属第二医院），潘曙明(上海交通大学附属新华医院)，孙朝晖（中国人民解放军南部战区总医院），童朝阳(复旦大学附属中山医院)，谢苗荣（首都医科大学附属北京友谊医院)，邢吉红（吉林大学白求恩第一医院），许俊堂（北京大学人民医院），易斌（中南大学湘雅医院），袁慧（首都医科大学附属北京安贞医院），张国强（中日友好医院)，张新超（北京医院），张真路（武汉亚洲心脏病医院），朱华栋（北京协和医院），朱继红（北京大学人民医院）
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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