1 病例资料

患者女性，25岁，已婚未孕。患者入院当天凌晨自行服用杀虫剂“甲维茚虫威”约20 mL，并割伤双腕，约1 h后由患者家属发现并送至金沙洲医院急诊。当时患者意识清楚，自觉头晕、头痛，视物模糊，咽喉疼痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无发热，无明显胸闷气促，体温36.5℃，脉搏98次/min，呼吸25次/min，血压112/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度（SpO₂）正常。予患者洗胃、双腕清创缝合后收入住院。入院后患者出现气促，面唇紫绀，查患者SpO₂下降至80%~86%，转入重症医学科。入科查患者面唇、指端紫绀，体温36.8℃，心率102次/min，呼吸26次/min，血压114/62 mmHg，血氧饱和度82%。咽喉部红肿。心、肺查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。病理征阴性。查动脉血气：pH 7.386，氧分压（pO₂）134.6 mmHg，二氧化碳分压（PCO₂）33.7mmHg，全血乳酸（Lac）3.3 mmol/L，MetHb 54.3%。血白细胞计数(WBC) 15.51×10⁹/L，血红蛋白(HGB) 120 g/L，红细胞压积（HCT) 38.4%，血小板计数（PLT）315×10⁹/L，中性粒细胞百分含量（NEU%）96.7%。葡萄糖6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、肾功能、肝功能、凝血等检验基本正常。绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阴性。

患者有服用毒物史，出现气促，出现面唇和指端紫绀，SpO₂与pO₂明显差异，以及血MetHb明显升高等特征性表现，诊断考虑中毒性高铁血红蛋白血症。予患者吸氧，血液滤过+血液灌流，并予静脉注射亚甲蓝60 mg，静滴维生素C等处理。静脉注射亚甲蓝60 mg约5 h后，患者血MetHb降至27.8%，再次予静脉注射亚甲蓝60 mg。经治疗患者MetHb迅速降低，紫绀消失，气促缓解，血氧饱和度恢复正常，血乳酸正常，至发病48 h复查血MetHb降至正常，转出ICU。随后普通病房观察5 d治愈出院。

2 讨论

高铁血红蛋白血症分为先天性和获得性两类。获得性高铁血红蛋白血症是在某些药物或化学物质影响下，血红蛋白（Hb）上的Fe²⁺被氧化成Fe³⁺，血液循环中MetHb增多，MetHb与Hb比例失衡^[1]。高铁血红蛋白血症具有相对特征性的表现：1）患者血液呈巧克力样棕褐色，在空气中振荡后不能变成鲜红色，加入氰化钾后可变为鲜红色；2）由于MetHb与还原血红蛋白的光吸收特性相似，MetHb升高时，采用光电法测得的SpO₂会进行性降低，而动脉血气氧分压及由此计算出得动脉血氧饱和度(SaO₂)则不会明显降低，导致两者之间出现明显差异^[2]。如患者出现吸氧不能纠正的气促紫绀、巧克力样外周血、脉搏血氧饱和度与动脉血氧饱和度明显差异时，应提高警惕，及时检测患者血液MetHb浓度明确诊断。

甲维盐是通过阿维菌素合成的一种新型高效半合成抗生素杀虫、杀螨剂。对动物的毒性表现为动物体内抑制性神经递质氨基丁酸释放增加，激活突触细胞上的氨基丁酸，导致神经元的兴奋性突触后电位减少，使动物肢体麻痹、呼吸衰竭，动物急性中毒后可见明显的神经系统症状，如乏力、运动失调、肌肉颤抖、后肢强直等^[3]。目前无甲维盐导致高铁血红蛋白血症的报道。

茚虫威是一种富含手性分子的新型钠通道阻断剂，为广谱杀虫剂^[4]。茚虫威的作用机制是阻断害虫神经细胞中的钠通道导致靶标害虫协调麻痹，最终死亡。在动物研究中^[5]，中、高剂量茚虫威可影响大鼠造血功能，引起血红蛋白合成不足，并对脾脏有一定毒性。茚虫威引起的高铁血红蛋白血症报道不多，在知网、万方等数据库暂未检索到，我国台湾地区有一例报道^[6]；国外有多例茚虫威引起高铁血红蛋白血症的报道^[7-13]。本例患者所服用的药物中，茚虫威含量最高，结合既往报道，考虑本例患者高铁血红蛋白血症为茚虫威引起。

中毒性高铁血红蛋白血症治疗首先需洗胃、清洗皮肤等减少毒物继续吸收。如中毒时间久、量大，必要时可行血液滤过、血液灌流等清除毒物。对于重症患者需及时应用亚甲蓝。亚甲蓝为氧化还原剂，高浓度（5~10 mg/kg）时直接氧化血红蛋白为高铁血红蛋白，低浓度（1~2 mg/kg）时将高铁血红蛋白还原为血红蛋白^[14]。所以亚甲蓝治疗剂量应为1~2 mg/kg，推注时间不少于3~5 min。同时可联用维生素C，维生素C可使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，与亚甲蓝有协同作用，但其作用不如亚甲蓝迅速和彻底^[15]。有报道使用菌群移植治疗亚硝酸盐中毒后顽固性高铁血红蛋白血症^[16]，目前研究尚少。本例患者明确诊断高铁血红蛋白血症后即静脉使用亚甲蓝、维生素C等治疗，治疗效果良好。患者服用的为甲维盐、茚虫威的混合制剂，为预防药物中毒可能引起的肝、肾等脏器损害，降低药物的血液浓度，治疗初期进行了1次血液灌流后血液滤过治疗，其作用有待进一步探讨。

综上所述，高铁血红蛋白血症影响机体氧供，应及时诊断并妥善采取静脉使用亚甲蓝等措施治疗。包括茚虫威杀虫剂中毒等多种因素可导致高铁血红蛋白血症，临床医师尤需注意。

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