1 病例资料

患者男性，38岁，因“全身多处化学物烧伤5.5 h”入院。患者于5.5 h前在工厂工作时发生爆炸，致患者头面颈、躯干及四肢被化学物质（丙烯腈、三氯乙酰氯）烧伤，后出现意识不清，呼之无应答，急诊行“左颈内静脉穿刺置管术，快速补液，亚硝酸异戊酯解毒，留置导尿，气管切开”等治疗后，考虑“全身多处88% Ⅱ~Ⅲ度化学烧伤、吸入性损伤”，病情危重，收入本科。入院查体：体温36.8℃，脉搏96次/min，呼吸频率18次/min，血压108/59 mmHg，意识不清，双眼睑烧伤，球结膜缺血坏死，角膜基质深层水肿，混浊明显，瞳孔无法观察，气管切开，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心律尚齐，肢端冷，创面位于头面颈、胸腹背臀及四肢，大部分成片状，部分散在，创面皮肤大部分呈灰色或棕黑色，部分苍白，肿胀明显，总面积约88%。进行辅助检查，血气分析：葡萄糖14.40 mmol/L，钾离子3.10 mmol/L，氯离子165 mmol/L，血浆乳酸2.9 mmol/L，高铁血红蛋白分数：2.1%，氧合血红蛋白分数：83.7%，酸碱度：7.28，二氧化碳分压：41 mmHg，氧分压60 mmHg，碱剩余-7.2 mmol/L，氧饱和度：86%，标准碳酸氢根浓度18.1 mmol/L。血常规：白细胞计数17.1×10⁹/L，中性粒细胞比率77.1%。生化全套：丙氨酸氨基转移酶21U/L，天门冬氨酸氨基转移酶43 U/L，肌酐73 μmol/L，总胆红素15.2 μmol/L，乳酸脱氢酶287 U/L，肌酸激酶180 U/L，肌钙蛋白T 0.02ng/mL。头颅、胸部、全腹部CT：未见明显异常。入院诊断：(1)化学烧伤全身多处88%(Ⅱ~Ⅲ度)；(2)吸入性肺损伤；(3)眼烧伤；(4)气管切开；(5)呼吸衰竭；(6)休克；(7)丙烯腈中毒。入院后给予快速扩容补液，第1个24 h补充晶体8000 mL、胶体4000 mL、水分2000 mL；监测尿色及尿量，目标维持每小时至少0.5 mL/kg以上的清亮尿液；清创包扎，清除皮肤毒物残留。患者烧伤创面大，病情危重，予哌拉西林他唑巴坦针4.5静滴抗感染，每8小时1次，并予创面培养，余护胃、化痰等对症治疗。解毒方面则采用亚甲蓝联合硫代硫酸钠针治疗丙烯腈造成的氰化物中毒的方案。亚甲蓝（D1 400 mg、D2 600mg）、硫代硫酸钠针25.6 g分次静推解毒，患者高铁血红蛋白升高及血乳酸慢慢下降（图 1）。入院第三天患者高铁血红蛋白降至正常，血压平稳，停硫代硫酸钠和亚硝酸异戊酯吸入，并予以甲强龙0.1 g每天1次静滴控制炎症反应。患者神志转清，病情稳定后前后行“四肢深度创面切削痂+自体皮浆、异体皮移植术”、“四肢残余创面扩创MEEK植皮术”，行“颈部疤痕切除松解+脱细胞异体真皮、自体大张刃厚皮移植术及多次双眼羊膜移植、眼睑缝合术及睑外翻畸形矫正术”，经过顺利，病情好转，后康复出院。

2 讨论

丙烯腈是无色有毒的有辛辣气味的液体，主要用来合成腈纶纤维、丁腈橡胶、ABS塑料等。丙烯腈对中枢神经系统损害较为明显，原因可能为中枢神经对机体缺氧、神经递质变化及丙烯腈的抑制作用最为敏感，涉及到钙离子平衡失调及神经递质合成与代谢异常^[1-2]。当患者吸入丙烯腈的时间较长且吸入的量较多时才可能导致丙烯腈参与其在机体内的毒性作用机制，从而进一步的引起中枢神经系统损伤以外的心肌损伤或肝损伤^[3-4]。本患者吸入丙烯腈的时间较短，且脱离现场后冲洗较长时间，但仍出现神志不清，也可见该毒物对神经系统的损害性, 个别案例存在迟发型脑病情况，需警惕并密切关注病情神志变化, 必要时可行高压氧治疗^[2]。本例患者心肌损伤表现不明显，肌钙蛋白水平基本正常，心电图也无异常表现。丙烯腈致毒的主要机制是丙烯腈进入人体后有一部分在肝脏经细胞色素氧化酶P450 2E1作用形成2-氰环氧乙烷，并释放氰根离子，氰基抑制氧化型细胞色素氧化酶，使其丧失传递电子的功能从而抑制了细胞的氧化作用造成机体组织缺氧，线粒体呼吸链受抑制，导致组织细胞中毒性缺氧^[1]。目前临床上丙烯腈中毒治疗方法主要以高铁血红蛋白形成剂联合供硫剂治疗^[1]。无论对于轻度中毒患者还是重度中毒患者均有疗效。但是过高的高铁红蛋白水平，容易造成加重组织缺氧；过低高铁红蛋白水平，解毒作用不够。需要密切检测患者高铁红蛋白及血乳酸水平。秦静等^[6]报道采用硫代硫酸钠首次剂量为5~20 g，以后2~5 g/d，连续使用5~7d。同时使用谷胱甘肽、细胞色素C、ATP、辅酶A等药物对症支持治疗。病情重者可给予脱水剂，防治肺水肿、脑水肿及多脏器损伤等。治疗上需要迅速将患者脱离现场，褪去污染衣着，用流动清水彻底冲洗，并同时送医救治^[7]。对于呼吸吸入者，给其吸入亚硝酸异戊酯，并同时送医救治。对于误食入者，应让其饮足量温盐水洗胃催吐，用1∶5000高锰酸钾或5%硫代硫酸钠溶液洗胃。对于中度重度中毒患者，应立即用硫代硫酸钠、亚硝酸钠进行静脉注射，途径和效果未详细展示。采用亚硝酸异戊酯吸入+静注50%硫代硫酸钠60 mL的方案，对于轻度和重度中毒患者12 h内症状消除率最高，优于其他方案^[1]。本案例利用大剂量亚甲蓝（400 mg及600 mg）分次提高体内高铁红蛋白水平，特效结合氰化物，再利用硫代硫酸钠使氰化高铁血红蛋白转变成无毒的硫氰酸盐排出体外，高铁红蛋白水平降低，还原为二价铁继续携氧（见图 1），患者第3天神志转清，血乳酸持续下降，未见组织缺氧加重，器官功能障碍恢复良好，未见明显血压波动，解毒效果显著。亚甲蓝是一种芳香杂环化合物，具有一定的毒性，价格便宜，使用时严格把握适应证，其高浓度时直接使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。

综上所述，早期大剂量亚甲蓝联合硫代硫酸钠救治丙烯腈中毒效果显著，本案例解毒剂量可供临床医生参考借鉴。同时，大剂量亚甲蓝给药过程需要注意患者血压及高铁红蛋白水平，避免造成二次缺氧打击，如血压下降明显，需暂停亚甲蓝和硫代硫酸钠，待血压维持或上升后继续使用。

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