原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，pHPT）是内分泌系统相关疾病，可表现为高钙血症，但有关pHPT以转移性肺钙化（Metastatic pulmonary Calcification, MPC）为首发症状并伴MPC快速进展的案例较为罕见，易被误诊为原发性肺部疾病而延误诊治，危及患者生命^[1]。本案例探讨1例以MPC伴高钙危象为首发症状的pHPT患者采用了局部枸橼酸抗凝的连续肾脏替代治疗(regionalcitrate anticoagulation continuous renal replacement therapy, RCA-CRRT)，使血钙降低至安全范围。

1 资料与方法 1.1 基本病史

患者，女，32岁，以“重症肺炎”于2021-04-13由外院转入。患者2021-03-20因上腹不适伴胸闷、咳嗽1月余，晕厥2次到当地医院就诊。血常规：血红蛋白95 g/L，血小板620×10⁹/L，白细胞35.8×10⁹/L，中性粒细胞96.2%。降钙素原34.95 ng/mL，C反应蛋白171 mg/L。肺部CT提示：两肺炎性病变，肺部感染。经抗感染治疗，患者病情未见好转，出现氧饱和度及血压下降（具体数值不详），立即采取气管插管、体外膜肺氧合支持技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，之后转入当地市中心医院。血气分析：乳酸16 mmol/L，pH 7.3。生化：白蛋白24.7 g/L，谷丙转氨酶434 U/L，谷草转氨酶2 917 U/L，肌酐272 μmol/L，C反应蛋白100 mg/L，降钙素原≥100 ng/mL（血钙、磷等具体数据不详），肺泡灌洗液未找到确切致病菌。经抗感染、床旁透析、抑酸护胃、护肝等对症支持治疗，各项化验指标均有好转，撤离ECMO后呼吸机脱机困难行气管切开。2021-04-11肺部CT：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，较前加重。为求进一步治疗，2021-04-13转入本院。患者既往身体健康，无家族遗传倾向疾病。

1.2 体格检查

患者入院时神志清，双肺呼吸音偏低，可闻及湿啰音，予以镇痛镇静下呼吸机辅助通气。腹软，压痛、反跳痛不配合，右下肢置入中心静脉透析导管一根，双下肢轻度浮肿，病理体征阴性。

1.3 辅助检查 1.3.1 实验室检查

血红蛋白92 g/L，血小板301×10⁹/L，白细胞17.78×10⁹/L, 中性粒细胞14.08%，降钙素原0.5 ng/mL，C反应蛋白35 mg/L，甲状旁腺激素425.7 pg/L，血气分析：pH 7.27，乳酸1.2 mmol/L，氧分压80.8 mmHg, 二氧化碳分压62.6 mmHg, 碳酸氢根25.1 mmol/L，离子钙1.76 mmol/L, 钠离子141 mmol/L, 阴离子间隙18.9 mmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，肌酐145 umol/L, 肾小球滤过率41.37 mL/min, 谷丙转氨酶13 U/L, 谷草转氨酶28 U/L，血清总钙3.16 mmol/L，血磷1.94 mmol/L。

1.3.2 影像学检查

2021-04-14彩色多普勒超声：右侧甲状腺下极下方低回声，大小2.3 cm×1.5 cm，边界清，甲状旁腺来源首先考虑（图 1A, B）；双肾B超提示：双肾肿大伴肾病表现。2021-04-17颈部CT：右侧甲状腺后方结节（图 1C）。心脏超声：主瓣瓣环及二尖瓣瓣环及二尖瓣腱索上多发钙化，左室壁偏厚，肺动脉压增高。肺部CT：两肺炎症病变，两侧少量胸腔积液（图 2A）。

1.4 诊断依据

患者经抗感染、肠内营养支持、抑酸护胃、护肝、化痰等对症治疗，炎症指标呈下降趋势，但肺部症状未见明显好转。颈部CT及超声检查均提示甲状旁腺腺瘤考虑。2021-04-19请多学科联合会诊（multi-disciplinary treatment，MDT），包括甲状腺外科、内分泌科、呼吸内科、麻醉科、放射科、心血管内科，经讨论并查阅国内外文献，多学科会诊意见为患者检验提示甲状旁腺激素明显升高，结合影像学检查提示右侧甲状旁腺结节及两肺弥漫多发病变，经抗炎未见明显好转及改善，综合考虑为甲状旁腺病变导致的肺部病变，有手术治疗指征，建议加强围手术期病情监测。

1.5 治疗经过

患者入院后即予以连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，血气分析提示离子钙1.76 mmol/L，立即采用4%枸橼酸钠抗凝，设定血流量与枸橼酸钠泵速比为1∶1.5~1.8，置换液含钙1.5 mmol/L，静脉端未常规补充钙离子，鲑降钙素50 IU肌肉注射2次/d，降低血钙治疗。患者24 h尿量300 mL，拟定液体管理水平为保持置换液平衡，每2~4 h监测血气分析Ca²⁺、HCO3^–、Na⁺、pH值等（表 1），每日监测血常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、降钙素原、C反应蛋白、总钙/离子钙比值等变化，完善病原学检查、NGS等。

2021-04-22患者在全麻下行右侧甲状旁腺腺瘤腔镜下切除术，术后病理报告：（右侧）符合甲状旁腺腺瘤。术后血清总钙2.45 mmol/L，甲状旁腺激素27.7 pg/mL, 停鲑降钙素肌肉注射治疗。CRRT设定血流量与枸橼酸钠泵速比为1∶1.3，监测血气分析调整静脉端补钙剂量，维持离子钙1.0~1.2 mmol/L范围，患者术后第2天经呼吸锻炼后脱机成功，气管切开处高流量吸氧。2021-04-25停止CRRT治疗。肺部CT：两肺炎症病变，较前吸收（图 2B, b）。2021-04-28停用抗生素治疗，改为鼻导管吸氧，开始床边坐起进行关节功能锻炼。2021-05-02肺部CT：两肺渗出性病变，较前明显吸收（图 2C, c），2021-05-09患者转康复病房进行肺功能训练、平衡功能训练、关节功能锻炼、中药辅助治疗。2021-05-17复查肺部CT：两肺渗出性病变，较上次明显吸收（图 2D, d）。2021-05-26血气分析：PH 7.37, 乳酸0.60 mmol/L，二氧化碳分压31.70 mmHg, 氧分压117.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 氧饱和度100%（吸入氧流量21%），标准碳酸氢盐19.2 mmol/L。肾功能：肌酐104 μmol/L，肾小球滤过率61 mL/min，血清钙1.93 mmol/L。双上肢肌力5-级，双下肢肌力4+级，坐位平衡3级，立位平衡2级，2021-05-28患者要求出院回当地继续康复治疗。

2 讨论

高钙危象是指血钙总值≥3.75 mmol/L引起的多系统代谢紊乱的一系列临床征象, 病死率极高, 可达60%^[2]。目前已有研究表明，高钙血症是肾功能受损的独立危险因素^[3]文献报道MPC病例多见于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者中，确切的发病机制尚不清楚，多数患者无明显症状^[4]，临床上呼吸困难伴高钙血症的患者应考虑MPC的可能。pHPT伴MPC是一种罕见的异位钙化类型^[5]，胸部CT多提示为双侧肺多发高密度影或肺部双侧磨玻璃影^{[1, 6]}。目前查阅到3例相关报道。有研究发现^[1]，肺钙化沉积的相对稳定性和对抗生素治疗无效可作为区分MPC和感染性肺炎的方法，且高钙血症引起的肺水肿可以通过降低血钙治疗而好转，因此积极采取措施降低血钙是首要任务，出现呼吸衰竭时，ECMO治疗是一个很好的选择^[6]。本案例患者当地医院予以气管插管、ECMO、床旁透析等治疗，为进一步救治争取了宝贵时机。

近年来CRRT是临床急危重症患者救治过程中的重要支持手段之一^[7]。CRRT治疗时使用局部枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)，可螯合患者血液中的钙离子形成枸橼酸钙，并通过透析清除而使血钙降低。本例患者首次血气分析离子钙1.76 mmol/L（总钙≈3.52 mmol/L），甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）425.7 pg/mL，符合pHPT患者血钙≥3.5 mmol/L并出现多系统受累表现时可诊断为pHPT导致的高钙危象的文献报道^[8]，结合患者颈部超声及CT提示：右侧甲状旁腺结节，考虑患者为甲状旁腺腺瘤引起的高钙危象伴转移性肺钙化。患者肾小球滤过率41.37 mL/min, 因此采取RCA-CRRT降低血钙、改善机体内环境，积极手术切除甲状旁腺腺瘤的治疗方案，术后患者各项指标降至正常。切除病灶是治疗pHPT的根本有效方法^[1]，早发现、早治疗是关键。

RCA技术是一种安全有效的抗凝方式，有良好的耐受性及生物相容性^[9]，RCA-CRRT治疗时应兼顾血液中离子钙的浓度, 高钙血症患者通常离子钙偏高，所需要的枸橼酸钠量大^[10]。临床上使用低钙/无钙配方透析治疗可迅速降低血钙，适用于肾功能受损的高钙血症患者^[11]。本案例患者采用了含钙1.50 mmol/L的置换液进行RCA-CRRT后稀释血液滤过治疗, 设定血流量与枸橼酸泵速比为1∶1.5~1.8，静脉回路端未给予补钙，使血液离子钙维持在1.17~1.57 mmol/L。值得注意的是1 mmol的枸橼酸钠可使体内增加3 mmol钠离子、3 mmol钙离子和6 mmol碳酸氢根^[12]，患者机体会出现酸碱平衡、电解质（钙离子和钠离子）的变化，严重者导致枸橼酸蓄积和代谢性碱中毒。Hetzel等^[13]研究结果显示：总钙/离子钙比值与枸橼酸代谢障碍成正相关，并将总钙/离子钙比值> 2.5设为枸橼酸蓄积的阈值。在治疗过程中乳酸持续升高或HCO₃^–持续降低也是判断枸橼酸代谢障碍的指标，因此应持续、动态监测患者各项化验指标，避免相关并发症的发生。

pHPT伴MPC快速进展案例较为罕见，研究^[5]表明原发性HPT伴高钙血症、原发性HPT、高钙血症和继发性HPT伴肾功能衰竭、维生素D缺乏症、骨髓瘤等疾病是MPC的危险因素，能否有效控制高钙血症和高PTH是治疗的关键。本例患者采用含钙1.50 mmol/L的置换液进行RCA-CRRT联合鲑降钙素降钙治疗，为进一步诊断及手术治疗赢得了时间，患者在切除右侧甲状旁腺腺瘤病灶后，肺钙化症状明显改善（图 2D, d），表明pHPT伴MPC手术治疗后有逆转的可能。

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