氟乙酸乙酯常温下为无色液体，主要用作医药中间体，是5-氟胞嘧啶和5-氟嘧啶醇的合成原料，目前口服氟乙酸类衍生物中毒的报道的很多且病死率极高，但吸入氟乙酸乙酯中毒的病例未有报道，为了更好的理解吸入性氟乙酸类衍生物病理生理特点，结合收治的3例吸入氟乙酸乙酯中毒患者诊治情况，总结该物中毒后的特点如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

3例患者均为男性，中毒地点一致，均为废弃工厂及其附近，2020年11月收治于郑州大学第一附属医院，轻症患者A，30岁；重症患者2例：患者B，30岁；患者C，37岁；其中患者A和B是工友，从事处理废弃物相关的工作，中毒原因是无意接触储存氟乙酸乙酯的容器；患者C在废弃工厂打球后中毒；3例患者中毒后均送至当地县人民医院救治，其中患者A和B中毒第2天转入本院治疗，患者C中毒后第4天转入本院。

1.2 辅助检查

3例患者入本院后均完善血常规、肝肾功、心肌酶及尿常规等生化化验，送血尿标本至北京高新博睿质检中心行毒物分析，同时描记心电图，完善心脏肝胆胰脾双肾等超声，行头胸CT及头颅MRI检查。

1.3 治疗方法

3例患者均给予大量补液、利尿、激素等，其中2例重症患者给予血液吸附加血液滤过加快氟乙酸乙酯的清除治疗，同时根据病情给予营养心肌、脱水降颅压及营养神经等治疗。

2 结果 2.1 临床表现

患者A仅出现头晕、恶心及咽部疼痛，无其他不适；患者B出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为血性胃内容物，随之出现室颤、抽搐、昏迷，抢救成功后仍昏迷，气管插管呼吸机辅助通气，双肺听诊可闻及满布湿啰音，去甲肾上腺素维持血压（0.02 μg/kg·min)；患者C出现烦躁、头晕、恶心、呕吐，呕吐物为清水样物质，随之出现思维混乱、认知障碍及定向力障碍，送至当地县人民医院后出现抽搐、昏迷、室颤，抢救成功后昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，双肺听诊可闻及满布湿啰音。

2.2 实验室检查

患者A：毒物监测阴性，行心电图检查、心脏超声及头胸部CT均未见明显异常（见图 1A）。患者B：毒物监测血液氟乙酸乙酯浓度0.1 μg/mL，心肌酶升高（见图 2），尿素、肌酐升高提示急性肾损伤，心电图提示正常范围心电图，心脏超声：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；胸部CT示：双肺炎症、少量胸腔积液（见图 1B）；多次复查头颅CT未见明显异常。患者C：毒物监测阴性，心肌酶升高（见图 2），尿素、肌酐升高提示急性肾损伤，心电图提示正常范围心电图，心脏超声：三尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低，左室室壁搏动节段性异常；冠脉血管造影未见明显异常；胸部CT示：双肺炎症，少量胸腔积液（见图 1C）；多次复查头颅CT未见明显异常，发病第4天查头颅MRI：双侧小脑中脚、双侧基底节区/双侧脑室体旁及胼胝体对称异常新号，不排除中毒性脑病（见图 3），冠脉血管造影未见明显异常。

2.3 治疗经过和预后

结合3例患者病史及发病后病程表现，均明确诊断为氟乙酸乙酯中毒。患者A未给予特殊治疗，仅大量补液、激素治疗即好转。患者B和C均给予乙酰胺、激素、血液吸附加滤过，同时给予营养心肌、营养神经等治疗；患者B于发病后第4天心肌酶正常(见图 3），第6天心脏超声复查正常，第5天胸部CT恢复正常，第7天呼吸机撤机成功；C患者于发病后第3天心肌酶正常(见图 3），第8天心脏超声复查正常，第9天头颅MRI较前明显好转，第6天呼吸机撤机成功，第9天拔除气管插管。3名患者好转出院后1个月随访均未诉不适，反应灵敏。

3 讨论

本文报道的轻症患者临床表现与国家有机氟中毒职业标准符合，但重症患者的临床表现与标准差别较大^[1]，笔者复习文献发现，重症患者中吸入氟乙酸类衍生物和口服氟乙酸钠及氟乙酰胺的临床表现一致^[2-4]，推测它们进入人体后代谢和致病机制可能相同^[5]：氟乙酸类衍生物本身是类乙酸的小分子无毒物质，很容易形成三羧酸循环中乙酰辅酶A的类似物F-乙酰辅酶A，从而替代乙酰辅酶A和草酰乙酸盐合成为氟代柠檬酸，它是顺乌头酸酶竞争性抑制剂，竞争性抑制顺乌头酸酶。研究^[6]发现进入人体的氟乙酸仅有3%转化为F-乙酰辅酶A，但由于氟代柠檬酸与顺乌头酸酶亲和力远远强于柠檬酸等，所以即使少量进入人体就可致三羧酸循环中断，引起糖、脂肪、蛋白质代谢障碍，还会导致柠檬酸堆积和丙酮酸代谢受阻，引起中枢神经系统、消化系统、心、肝、肾等的损害^[7]。其中心脏损伤表现为心悸、窦性心动过速，严重的可发生恶性心律失常致死^[7-10]，心脏超声往往提示瓣膜的关闭不全。神经系统损伤主要表现为头晕、抽搐及意识障碍等，影像学上表现为以胼胝体为中心的广泛、皮质不受损害的中毒性脑病表现^[11-13]。

本文3例患者均为接触氟乙酸乙酯后出现头晕、恶心、呕吐，其中2例重症患者，出现有循环系统和神经系统表现，经紧急抢救及后续ICU治疗恢复正常生活，与文献中氟乙酸类衍生物中毒报道的相一致^{[7, 9, 11, 14-15]}。但本研究总结了3例患者的一些共性规律：（1）吸入性氟乙酸乙酯中毒患者严重程度与吸入剂量相关；本文患者A，发现刺激性气体后就远离污染源，整个病程均未出现室颤及中毒性脑病等表现；而其同伴患者B发现吸入刺激性气体后再次进入污染区工作后出现危及生命的室颤及中毒性脑病；而患者C在污染区打球后发病，吸入时间长，引起严重的循环和神经系统表现；与口服氟乙酸类衍生物报道一致^[14]。（2）氟乙酸乙酯检测浓度与吸入剂量和检测时间相关^[16]，本文只有患者B检测到极高氟乙酸乙酯（接触36 h时抽血送检)，血浆吸附加滤过后复检阴性（发病第5天）；与患者B同时送检的患者A毒物分析阴性，考虑与患者A吸入剂量较少有关；患者C送检毒物分析阴性考虑抽血检测时间离发病时间太久有关（发病第7天）。（3）氟乙酸乙酯中毒患者均出现双侧肺炎及少量胸腔积液，这与常见有机氟气体中毒表现一致^[1]。（4）患者心肌损伤过程与文献报道不一致^[17]，文献报道心肌酶在约3~4 d达最大值，1周开始下降，本研究病例显示发病第2天甚至第1天心肌酶即达到最大值，发病第4天基本恢复正常；同时笔者发现重症患者心脏超声均出现不同程度的二尖瓣/三尖瓣关闭不全，考虑与中毒后心肌缺血及炎症反应有关；3例患者出现症状后均迅速至当地县医院治疗，治疗过程中部分患者出现恶性心律失常，抢救治疗后目前随访均未遗留后遗症；与文献报道的有机氟气体或氟乙酸钠中毒病死率极高不符^{[4-5, 7]}，笔者认为患者致死的主要因素是出现恶性心律失常，发病后尽快到具备抢救条件的医疗机构就诊是抢救成功的关键，提示在类似工作场景下心肺复苏的全员培训可能改变该类患者的预后。（5）中毒性脑病患者预后良好，本文重症患者均出现不同程度的神经系统表现，2例重症患者均存在不同程度的休克，积极纠正休克的同时保证脑灌注压是中毒性脑病预后良好的关键，对比了有限的影像学资料发现氟乙酸乙酯中毒性脑病与文献报道的氟乙酰胺等中毒引起的脑病MRI表现一致：以胼胝体为中心的广泛白质病变，皮质不受损害^[11]。

本研究中的3例患者，患者A症状属轻度，仅给予大量补液、利尿及激素治疗即好转；2例重症患者主要给予激素、乙酰胺结合血液吸附加滤过等，同时根据复查血氟乙酸乙酯为阴性停用乙酰胺。文献报道氟乙酸类衍生物中毒较多是乙酰胺结合血液滤过治疗^{[7, 14-15]}，考虑机制为乙酰胺进人体内水解成乙酸后与氟乙酸产生竞争性作用，使氟柠檬酸的生成受到限制，从而有效减低氟乙酸中毒后对三羧酸循环的不利影响，然而乙酰胺对已损伤脏器无保护作用^[9]；邱颖等^[18]报道乙酰胺联合前列地尔注射液对大鼠氟乙酰胺中毒所致心肌损伤具有保护作用，Arroyave等^[19]认为脂肪乳联合乙酰胺通过能量提供方式改善氟乙酸中毒的预后；DeLey等^[20]报道谷氨酸钠与亚甲蓝联合改善氟乙酸钠中毒后的神经系统症状；还有报道有机氟气体中毒后使用大剂量激素冲击是改善预后的有效策略之一^{[17, 21]}。然而笔者认为影响预后的主要因素是：(1)早期快速诊断及有效的毒素清除；(2)针对恶心心律失常的快速有效处理；（3）有效的生命支持治疗。当然文献报道的诸多治疗策略的疗效如何、怎样确定各种治疗的疗程，需要进一步的动物实验和大量的临床随机对照试验来验证。

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